СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
РЕБЕНКА
Методическое пособие для студентов 5 курса
педиатрического факультета
ОМСК 2010
УДК
ББК
Авторский коллектив: асс., к.м.н. В.И. Демченко, доц., к.м.н. Н.Ю.Власенко, доц., к.м.н. А.Г.Мингаирова, асс., к.м.н. Т.А.Михайлова, доц., к.м.н. Е.Б.Павлинова, асс. Н.А.Полянская, доцент к.м.н. М.И. Степнов.
Под общей редакцией заведующей кафедрой госпитальной педиатрии, доцент, к.м.н., Н.Ю.Чернозубовой.
В методическом пособии представлена схема учебной истории болезни ребенка, в которой показана правильная последовательность и степень детализации изложения данных анамнеза, методики обследования больного, а также приведены критерии обоснования и дифференциации клинического диагноза. Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического факультета по циклу «факультетская педиатрия».
Рецензент:заведующий кафедрой педиатрии ОмГМА, профессор Н.В.Соботюк
© Омская государственная медицинская академия
Титульный лист
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Омская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной педиатрии
Цикл «Факультетская педиатрия»
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
Ф.И.О. ( им.п., ед.ч)
Куратор:
Ф.И.О. студента, курс, группа
Начало курации: дата
Конец курации: дата
ОМСК (ГОД)
Первая страница
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________
Дата рождения / возраст (лет, месяцев, дней)_______________________________________
Домашний адрес (место жительства) _____________________________________________
Мать (ФИО, возраст, место работы, профессия, группа крови, Rh-фактор,)
____________________________________________________________________________
Отец (ФИО, возраст, место работы, профессия, группа крови, Rh-фактор)
____________________________________________________________________________
Организованность_____________________________________________________________
Дата госпитализации _________________________
Продолжительность курации ____________________________________________________
2. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной (шифр по МКБ10)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Осложнения основного________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сопутствующий.
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Внимание! Формулировку заключительного клинического диагноза следует проводить строго в соответствии с общепринятыми классификациями детских болезней.
Например: 1)Рахит II ст, период разгара, подострое течение;
2)Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.
На второй странице и далее
ЖАЛОБЫ
Основные жалобы
Жалобы больного, связанные с его основным заболеванием.
Детализация основных жалоб
Локализация, частота и интенсивность жалоб, условия их возникновения или исчезновения, связь жалоб с провоцирующими факторами.
Общие жалобы с детализацией
Слабость, утомляемость, беспокойство, изменение сна, аппетита, потливость, повышение температуры.
Жалобы с посистемным уточнением
Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем.
Внимание! Еслина момент первичного осмотра куратором жалобы у ребенка отсутствуют, необходимо отдельно выделить жалобы при поступлении больного в стационар.
4. АНАМНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В хронологическом порядке описываются начало (острое, постепенное) заболевания, жалобы, клинические признаки, связь с причинными и провоцирующими факторами, результаты первичного лабораторно-инструментального обследования. Амбулаторное или стационарное лечение, предшествующее настоящей госпитализации, эффективность проводимой терапии. Дальнейшая динамика состояния ребенка. При хронической патологии необходимо указать частоту обострений, условия их возникновения, реабилитационные мероприятия и их эффективность.
Внимание! Анамнез заболевания излагается в виде лаконичного рассказа (без излишней детализации) со слов родителей и больного, а также по данным амбулаторной карты или стационарной истории болезни ребенка.В конце анамнеза необходимо указать причину поступления больного в стационар (для уточнения диагноза, продолжения лечения, для оказания неотложной помощи и т.д.)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Антенатальный период
Число, течение и исходы предыдущих беременностей. Течение настоящей беременности. Наличие гестозов, угрозы прерывания беременности. Условия жизни и питания беременной. Соматические и гинекологические заболевания матери до и во время беременности, проведенное лечение. Профессиональные вредности, вредные привычки. Регулярность наблюдения в женской консультации. Прием витамина Д и препаратов железа с профилактической целью. Лабораторная и ультразвуковая скрининг-диагностика патологии плода. Отклонения в развитии плода. Продолжительность беременности к моменту родов (роды в срок, недоношенная или переношенная беременность).
Интранатальный период
Длительность родового акта, время отхождения вод, наличие патологии родовой деятельности. Акушерские пособия (оперативные и медикаментозные), осложнения.
Неонатальный период
После рождения закричал ребенок сразу или после оживления. Меры оживления. Оценка по шкале Апгар. Антропометрические показатели при рождении (длина тела, масса, окружность головы и груди). Время первого прикладывания к груди. Характер сосания, убыль массы и время ее восстановления. Время появления и исчезновения желтухи, ее интенсивность. На какой день отпал пуповинный остаток, динамика заживления пупочной ранки. Течение пограничных состояний. Патологические состояния и заболевания в неонатальном периоде, лечебные мероприятия. На какой день выписан домой из родильного дома, масса тела при выписке. Состояние ребенка после выписки из роддома.
Внимание! Достоверная информация о перинатальном периоде содержится в выписной справке из родильного дома.
Вскармливание ребенка
Продолжительность естественного вскармливания. Возраст и причины перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Коррекция вскармливания (молочные смеси, их количество и последовательность введения). Сроки и последовательность введения соков, фруктового пюре, прикормов, их переносимость. Состав, объем пищи и режим питания на первом году жизни и последующие периоды детства.
Физическое развитие
Динамика нарастания массы и длины тела, окружности головы и груди на первом году жизни. Масса и длина тела в 1 год. Время и порядок прорезывания зубов. Темпы физического развития в последующие периоды детства (соответственно возрасту, отставал в физическом развитии).
Нервно-психическое развитие
Становление моторики на первом году жизни (когда начал держать голову, переворачиваться со спины на живот, сидеть, ползать, ходить). Психическое развитие до года (когда ребенок стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слоги, запас слов к году). Психомоторное развитие в последующие периоды детства (развитие речи, движений, игровой деятельности, формирование навыков самообслуживания и гигиены, социальная адаптация, дошкольное воспитание). Учебная успеваемость.
Профилактические прививки
Какие и когда проведены. Соответствие календарю профилактических прививок (соответствует возрасту, по индивидуальному графику). Поствакцинальные осложнения. Результаты пробы Манту в динамике.
Внимание! Достоверная информация по данному разделу содержится в сертификате о профилактических прививках, который имеется у каждого ребенка при поступлении в стационар.
Перенесенные заболевания
Проявления хронических расстройств питания, рахита, железодефицитной анемии и перинатальных поражений ЦНС на первом году жизни. Лечебные мероприятия. Перенесенные острые заболевания, в том числе инфекционные (указать в каком возрасте), особенности их течения, осложнения, лечение. Паразитарные инвазии. Хирургические вмешательства. Переносимость медикаментозных препаратов. Наличие хронических заболеваний и очагов хронической инфекции, частота обострений, эффективность реабилитации.
Внимание! В данном разделе отражаются возможные анамнестические сведения о сопутствующем заболевании, которое было выявлено до госпитализации ребенка.
Аллергологический анамнез
Наличие аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, цветение растений, медикаменты и другие причиннозначимые аллергены. Триггеры. Эффективность гипосенсибилизирующей терапии (если проводилась).
Эпидемиологический анамнез
Наличие в окружении ребенка (дом, дошкольное учреждение, школа, район проживания) больных с инфекционными заболеваниями, в том числе детскими инфекциями, туберкулезом и венерическими болезнями. Отсутствие контакта с ними.
Внимание! Объективные сведения о контакте с инфекционным больным в течение последнего месяца перед госпитализацией содержатся в справке из территориальных органов госсанэпиднадзора по месту жительства ребенка.
Социальный анамнез
Состав и материальный доход семьи. Характеристика жилья. Питание в семье. Уход за ребенком. Соблюдение ребенком режима дня. Наркозависимость членов семьи (алкоголь, наркотики, никотин). Психологический климат в семье. Заключение о материально-бытовых условиях (удовлетворительные или неудовлетворительные).
Внимание! Подробное описание антенатального, интранатального и неонатального периодов, вскармливания, физического и нервно-психического развития ребенка до года необходимо только для отражения анамнеза жизни у детей раннего возраста. При недостатке анамнестических данных (отсутствие родителей при осмотре, негативизм или незнание больного по возрасту о состоянии своего здоровья) информация собирается по истории развития или стационарной истории болезни ребенка.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Оценка сознания (ясное, затемненное, ступор, кома). Настроение (спокойное, неустойчивое, подавленное, возбужденное), контакт с окружающими, сон, аппетит. Положение (активное, пассивное, вынужденное). Оценка общего вида ребенка: телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, осанка, походка, деформации скелета, признаки дисплазии соединительной ткани, выражение лица. Состояние питания (удовлетворительное, пониженное, повышенное).
Подкожный жировой слой
Осмотр и пальпация. Степень развития, равномерность распределения, толщина и тургор мягких тканей. Уплотнения и отеки, их локализация, консистенция и распространенность.
Мышечная и костная система
Осмотр и пальпация. Степень развитиямышц(хорошее,удовлетворительное, слабое, одинаковое на симметричных участках). Характер и объем активных движений. Тонус и сила мышц (консистенция, осанка, степень сопротивления при активных движениях). Пороки развития мускулатуры (атрофия, гипертрофия, параличи и парезы). Нарушение роста и пропорций тела. Форма и размеры головы (черепа) и грудной клетки. Позвоночник (форма, физиологические изгибы, подвижность). Осмотр и пальпация верхних и нижних конечностей. Деформации и искривления костного скелета, наличие болезненности. Осмотр и пальпация суставов (конфигурация, величина, подвижность, гиперемия и болезненность).
У детей раннего возраста определяется размеры родничков, наличие остеомаляции, увеличенных лобных, затылочных и теменных бугров, «рахитических четок», «браслеток», «нитей жемчуга», мышечной гипотонии. Форма стопы (нормальная, уплощенная). У детей старшего возраста при общем осмотре определяется положение больного, соответствие роста возрасту ребенка, оценивается осанка и походка, проводятся пробы на координацию движений. Наличие плоскостопия.
Перкуссия. Ребра, грудина, трубчатые кости (болезненность).
Система органов дыхания
Осмотр. Носовое дыхание (свободное, затрудненное, отсутствует). Наличие раздувания крыльев носа, пенистых выделений в углах рта. Состояние миндалин. Голос (афония, осиплый и др.). Кашель при осмотре, наличие мокроты. Одышка (отсутствует, инспираторная, экспираторная или смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной и смешанный). Наличие патологических типов дыхания (хаотическое,Биота, Куссмауля, Чейн-Стокса и Грокко-Фругони). Частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное). Форма грудной клетки (правильная, неправильная). Одинаковость участия в дыхании обоих половин грудной клетки. Участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Сглаженность, западения, выбухания, расширения межреберных промежутков. Западение или увеличение одной половины грудной клетки.
Пальпация. Резистентность грудной клетки (эластичная, ригидная), болезненность при пальпации. Голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково с обеих сторон).
Перкуссия. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука (ясный легочный, притуплен, тупой, тимпанической, коробочный). Одинаковость перкуторного звука в симметричных участках. Локализация изменения перкуторного звука по опознавательным линиям. При топографической перкуссии определение высоты верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижних границ по среднеключичной линии справа, средним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон. Экскурсия легких (по возрасту). Наличие положительных симптомов Кораньи, Аркавина, и чаши Философова.
Аускультация. Характеристика дыхательных шумов (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, амфорическое). Наличие хрипов (сухие, влажные), крепитации, шума трения плевры, их локализация и звучность. Бронхофония.
Система органов пищеварения
Осмотр. Состояние слизистой оболочки ротовой полости (влажная, сухая, чистая, цвет), мягкого и твердого неба, задней стенки глотки из зева. Состояние языка (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков, географический язык) и зубов (молочные, постоянные, формула зубов, кариес). Форма живота, его размеры, симметричность, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка и участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Осмотр ануса (зияние заднего прохода, выпадение прямой кишки, трещины, расчесы, гиперемия, отек).
Пальпация. Поверхностная пальпация живота (напряжение, болезненность, гиперестезия, уплотнения, их наличие и локализация). Наличие симптомов Щеткина-Блюмберга, Менделя. Глубокая скользящая пальпация толстого кишечника по Образцову-Стражеско в следующей последовательности: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная (величина, болезненность, подвижность, урчание). Пальпация печени (нижний край острый, закругленный, мягкий, плотный, болезненный, поверхность гладкая, бугристая, шероховатая), Наличие симптомов Лепинэ, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Кера. Пальпация желудка (болезненность, «шум плеска»), селезенки и мезентериальных лимфатических узлов. Пальпация поджелудочной железы (метод Гротта). Болезненность в области зоны Шаффара, точек Дежардена, Мейо-Робсона, наличие симптома поворота.
Перкуссия. Перкуссия живота (характер перкуторного звука, наличие метеоризма и свободной жидкости). Определение размеров печени (по Курлову) и селезенки.
Аускультация. Размеры желудка методом аускульто-аффрикции, выраженность перистальтики.
Осмотр испражнений. Частота, цвет, запах, консистенция и патологические примеси.
У новорожденных оценивается активность сосания, наличие срыгиваний, рвоты (частота, характер, связь с кормлением, наличие патологических примесей).
Система мочеобразования и мочеотделения
Осмотр. Наличие отеков и выраженность их на лице, нижней части живота, поясничной области, конечностях и наружных половых органов.
Пальпация. Глубокая пальпация почек по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка. Наличие болезненности при пальпации по ходу мочеточников, верхних и нижних мочеточниковых точек.
Перкуссия. Определение верхней границы мочевого пузыря. Наличие положительного симптома поколачивания. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
Мочеиспускание. Частота, ритм и характеристика микций (редкие, частые, болезненность, недержание).
Моча. Внешние признаки (цвет, прозрачность, слизь, осадок и гной).
Нервная система
Наличие менингиальных симптомов (ригидности затылочных мышц, положительных симптомов Кернига, Брудзинского). Наличие глазных симптомов, парезов, параличей, тремора, судорог. Состояние черепно-мозговых нервов.
Внимание! Подробный неврологический статус описывает врач-специалист.
Эндокринная система
Наличие нарушения роста (гигантизм, нанизм, гипостатура) и массы тела (гипотрофия, дистрофия, паратрофия, ожирение). Щитовидная железа (величина, консистенция, наличие узлов). Состояние наружных половых органов (сформированы правильно по мужскому или женском типу, неправильно). Нарушения половой дифференцировки. Наличие признаков преждевременного полового созревания.
Внимание! При описании состояния органов и систем нет необходимости подробно перечислять патологические симптомы, которые отсутствуют у ребенка (при условии, что они не относятся к клиническим проявлениям основного заболевания).
Например: при заболевании пищеварительной системы описываются подробно все гастроэнтерологические симптомы независимо от их наличия или отсутствия.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
У детейфизическое развитие оценивается непараметрическим методом путем сравнения основных антропометрических данных ребенка (рост, масса, окружность головы и грудной клетки) с нормативными показателями по стандартным центильным таблицам. Отклонения в показателях физического развития (низкая или повышенная масса тела, низкий или высокий рост и др.). Определение соматотипа (мезосоматический, микросоматический, макросоматический) и гармоничности развития (гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное). Комплексное заключение по физическому развитию на момент осмотра (нормальное физическое развитие или отклонение в физическом развитии).
Внимание! При оценке физического развития необходимо указать, к какому центилю (коридору) относится каждый антропометрический показатель.
ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Половое развитие оценивается по внешним признакам полового созревания в бальном выражении. У девочек развитие молочных желез (Ма), оволосение лобка (Р) и подмышечных впадин (Ах), становление менструальной функции (Ме). У мальчиков оволосение подмышечных впадин (Ах), лобка (Р) и лица (F), рост щитовидного хряща (L), изменение тембра голоса (V). Отклонения в половом развитии (преждевременное половое развитие, поздний пубертат), Заключение по половому развитию (соответствует или не соответствует возрасту).
Внимание! Бальная оценка признаков полового созревания проводится у девочек с 10 лет, у мальчиков с 12 лет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагнозили диагностическая сводка представляет собой первоначальное заключение о возможной патологии ребенка, вероятность которой обусловлена характерными жалобами, особенностями анамнеза и данными первичного осмотра больного. Это заключение должно включать предположительно ведущее заболевание, а также другие болезни (не менее трех), схожие с ним по патологическим симптомам или синдромам. Необходимо четко обосновать выбор потенциальных заболеваний по конкретным анамнестическим и клиническим признакам.
Образец предварительного диагноза
На основании жалоб (каких), анамнеза (какого) и объективного осмотра (каких клинических признаков) предполагаются следующие заболевания: 1,2,3,4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительное обследование ребенка (см. ниже).
ПЛАН ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
Перечень лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций узких специалистов,необходимых для уточнения предварительного диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится путем сопоставления основного заболевания с другими болезнями, которые сходны с ним по анамнезу, клинической симптоматике и результатам лабораторно-инструментального исследования больного. Дифференциацию нужно провестине менее чем с 3 болезнями, которые предположительно были представлены в разделе «Предварительный диагноз», но были отвергнуты после лабораторно-инструментального обследования. Дифференциальный диагноз необходимо изложить таким образом, чтобы в представленном материалебыли доказательства отсутствия у данного пациента этих болезней.
Внимание! Дифференциация с каждым заболеванием проводится раздельно. Сначала группируются общие признаки, а затем указываются различия.
В дневнике ведется краткая запись о ежедневном состояниибольного, динамики течения болезни, проводится клиническая оценка результатов текущих лабораторно- инструментальных исследований и консультаций специалистов, а также указываются лечебно-профилактические мероприятия и их коррекция. Дневник ведется все дни курации, исключая день первичного осмотра больного.
Схема дневника
| Дата | Данные осмотра больного | Лечение |
| 01.09.06 t° ЧД ЧСС (пульс) АД Масса тела (у новорожденных). | Жалобы. Динамика общего состояния. Аппетит. Сон. Состояние кожи и слизистых оболочек. Краткие данные пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта (подробно описывается состояние пораженного органа или системы). Стул. Мочеиспускание. | Лечение назначается однократно на момент поступления ребенка в стационар в следующей последовательности: 1. Режим 2 .Диета (стол №) 3.Медикаментозная терапия (препараты с указанием разовой дозы в таблетках или в другой форме, частота приемов в день, курс лечения) 4. Физиолечение 5.Массаж, ЛФК 6.Другие методы терапии в виде перечня медикаментозных препаратов с указанием разовой дозы числа приема в день и |
После дневника составляется лечебное меню на один день, детям грудного возраста проводится расчет питания, а также отдельно выписываются рецепты, назначенных медикаментозных препаратов в соответствии с возрастом, массой или площадью тела больного ребенка.
ПРОГНОЗ
В данном разделе излагается возможные перспективы течения болезни у курируемого ребенка в последующие периоды жизни (исходы, вероятность выздоровления, степень утраты трудоспособности, профессиональная ориентация).
ЭПИКРИЗ
Эпикриз представляет собой краткое заключение по истории болезни курируемого ребенка при выписке его из стационара. В нем последовательно указываются:
· Ф.И.О., возраст больного;
· дата госпитализации и выписки (последнего дня курации);
· полный клинический диагноз;
· основные результаты обследования, явившиеся основанием для установления диагноза
· проведенное лечение и его эффективность
· динамика состояния больного к моменту написания эпикриза
· динамика лабораторно-инстументального обследования (результаты)
· особенности течения болезни
· лечебно-профилактические рекомендации после выписки из стационара
Образец выписного эпикриза
| Иванов Антон Сергеевич, 10 лет, находился на обследовании и лечении в нефрологическом отделении областной детской клинической больницы города Омска с 10.09.05 по 12.10.05. Клинический диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период обратного развития, с нарушением функций почек. Почечная недостаточность острого периода. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Обследование:Развернутый анализ крови от 11.09.05: время свертывания – 2 мин, время кровотечения – 30 сек., тромбоциты - 310×109/л, гемоглобин – 121 г/л, СОЭ – 38 мм/ч, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, Э – 2%, П – 2%, С – 60%, Л – 36%. Общий анализ мочи от 11.09.05: мутная, бурая, белок – 0,132 г/л, эритроциты – сплошь в поле зрения, лейкоциты – 7-8 в поле зрения, цилиндры единичные эритроцитарные и гиалиновые. Суточный белок мочи от 12.09.05: 0,66 г/сутки. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты и лейкоциты не поддаются счету. Бакпосев мочи от 12.09.05: отрицательный. Проба Зимницкого от 13.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 400 мл, ДД – 150 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга от 11.09.05: клиренс по эндогенному креатинину – 42 мл/мин. Биохимия крови от 11.09.05: креатинин – 136 мкмоль/литр, мочевина – 9,2 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л. Протеинограмма: общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины – 40%, α1-глобулины – 4% , α2-глобулины – 9%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины – 21% . Иммунобиохимические тесты: АСЛО -750 ед. Гемостаз: АЧТВ - 40 с, ПВ - 21 с, ТВ - 26 с. ЭКГ: электрическая ось сердца расположена вертикально, ритм синусовый, ЧСС – 68-72 в 1 мин, метаболические изменения в миокарде. УЗИ абдоминальное и почек: почки расположены в обычном месте, размеры увеличены, диффузные изменения в паренхиме почек. Допплерография почек: обеднение кровотока в корковом веществе, снижение индекса резистентности. Осмотр окулиста сужение артерий на глазном дне, отек диска зрительного нерва. Осмотр оториноларинголога: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Лечение: постельный режим, диета №7, бензилпенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в день в/м 10 дней, цефазолин по 1 г 4 раза в день в/м 10 дней, кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 дней, бициллин-5 1,5 млн. ЕД 1 раз в/м, гепарин 150 ЕД/кг в сутки с постепенной отменой (30 дней), курантил 50 мг 3 раза в день, эналаприл 5 мг 2 раза в день 14 дней, 2,5 мг 2 раза в день 16 дней, аевит 100 мг 1 раз в сутки 21 день, глюкоза 10% р-р 200 мл + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в капельно, с последующим введением фуросемида 40 мг струйно №5. В результате лечения у больного отмечалась положительная динамика: исчезли отеки и артериальная гипертензия, нормализовались измененные лабораторные показатели, восстановились нарушенные функции почек. Обследование при выписке. Развернутый анализ крови от 11.10.05: время свертывания – 3 мин, время кровотечения – 40 сек., тромбоциты - 270×109/л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 18 мм/ч, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 6,1×109/л, Э – 3%, П – 3%, С – 63%, Л – 31%. Общий анализ мочи от 11.10.05: прозрачная, светло-желтая, белок – отрицательный, эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения. Суточный белок мочи от 8.10.05: отрицательный. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты – 2,2×106/сутки и лейкоциты – 0,4×106/сутки. Проба Зимницкого от 9.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 800 мл, ДД – 550 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга: клиренс по эндогенному креатинину – 82 мл/мин. Мальчик выписан домой в удовлетворительном состоянии с лечебно-профилактическими рекомендациями: 1. Д-III. Диспансерное наблюдение нефролога в течение 5 лет 2. Контроль нефролога через 1 месяц с дальнейшими рекомендациями. 3. Диета №7 + 100 г. мяса + 1 г. соли. 4. Курантил 50 мг 3 раза в день (1 месяц). 5. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день под контролем АД (1 месяц). 6. Бициллин-5 1,5 млн. ЕД в/м через 3 недели. 7. Контроль общего анализа крови через 10 дней. 8. Общий анализ мочи 1 раз в 10 дней. |
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Перечень литературных источников, которыми пользовался куратор в период написания учебной истории болезни. В алфавитном порядке последовательно указывается ФИО автора или авторов, название работы, место и год издания, количество страниц.
Внимание! При написании учебной истории болезни обязательно используется монографическая литература по основному заболеванию.
Подпись студента
ПРИЛОЖЕНИЕ
Перкуторные границы лёгких
| Линия тела | Справа | Слева |
| Среднеключичная | VI ребро | Не определяется |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII-IX ребро | VII-IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | На уровне остистого отростка ХI грудного позвонка |
Шумы сердца
Интенсивность шумов:
1 степень – слабый шум, выслушиваемый при сосредоточенной аускультации;
2 степень – слабые шумы;
3 степень – шум средней силы;
4 степень – громкий шум;
5 степень – весьма громкий шум;
6 степень – шум, выслушивающийся на расстоянии (дистанционный шум)
Мезосистолический шум.
Шум имеющий восходяще (крещендо) – нисходящую (декрещендо) ромбовидную форму. Основные причины:
· Стеноз устья аорты.
· Стеноз легочной артерии.
Ранний систолический шум.
Шум, выслушиваемый только в начале систолы. Основные причины:
· Небольшой дефект межжелудочковой перегородки.
· Большой дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией.
Поздний систолический шум.
Шум выслушиваемый после изгнания крови и не сливающиеся с тонами сердца. Основные причины:
· Пролапс митрального клапана.
· Подклапанный стеноз аорты.
· Вибраторный шум Стилла - наиболее характерный, не связанный с
· заболеванием сердца систолический шум, обусловлен вибрацией створок легочной артерии во время систолического изгнания, физиологической узостью выходного отдела правого желудочка, реже аномальными хордами правого желудочка. Выслушивается обычно в возрасте 2-6 лет.
Ранний диастолический шум.
Возникает сразу после II тона, когда давление в желудочке становится ниже, чем в магистральных сосудах. Основные причины:
· Недостаточность аортального клапана.
· Недостаточность клапана легочной артерии.
Средний диастолический шум.
Возникает в период раннего наполнения желудочков из-за несоответствия просвета клапана и кровотока. Основные причины:
· Относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при дефекте межжелудочковой перегородки.
· Относительный стеноз правого атриовентрикулярного клапана при дефекте межпредсердной перегородки.
Шум Карей-Кумбса.
Разновидность среднедиастолического шума при острой ревматической лихорадке. Возникает из-за воспаления краев створок митрального клапана или избыточного накопления крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.
Шум Флинта.
Разновидность среднедиастолического шума при недостаточности аортального клапана. Шум возникает при попадании струи крови с аорты на переднюю створку митрального клапана.
В зависимости от возраста
| Диаметр кольца клапанного отверстия (мм ) | ||||
| Возраст (годы) | Митральный клапан | Трикуспидальный клапан | аорта | легочная артерия |
| 11-13 14-15 | 17,5 19,5 22,5 | 19,5 24,2 25,5 27,5 | 12,2 12,5 13,5 14,5 16,3 | 12,2 13,5 15,4 16,3 16,5 |
Первый год жизни
| Воз-раст | Зритель-ные ориентиро-вочные реакции | Слуховые ориентиро-вочные реакции | Эмоции | Движения рук и действия с предметами | Движения общие | Понимание речи | Активная речь | Навыки и умения в процессах |
| Аз | Ас | Э | Др | До | Рп | Ра | Н | |
| 10 дней | Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенча-тое слежение) | Вздрагивает и мигает при резком звуке | ||||||
| 18-20 дней | Удерживает в поле зрения неподвиж-ный предмет (лицо взрослого) | Успокаивает-ся при сильном звуке | ||||||
| 1-й мес. | Появляется плавное прослежи-вание движущего-ся предмета. | Прислуши-вается к звуку и голосу взрослого | Первая улыбка в ответ на разговор взрослого | Лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову | ||||
| 2-й мес. | Длительное зрительное сосредото-чение на лице взрослого или неподвиж-ном предмете. Длительно следит за движущейся игрушкой или взрослым (до 1 м) | Ищущие повороты головы при длительном звуке | Быстро отвечает улыбкой на разговор | Лежа на животе, поднимает и непродол-жительно удерживает голову (1-2 мин) | ||||
| 3-й мес. | Фиксирует взгляд на неподвиж-ных предметах | Отчетливое слуховое со-средоточение | Комплекс оживления: в ответ на общение с ним проявляет радость улыбкой, оживлен-ными движениям рук и ног, звуками. | Случайно налкивается руками на игрушки, висящие над грудью | Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья, высоко подняв голову. При поддержке под мышки крепко упирается ногами, согнутыми в тазобедренном суставе. Удерживает голову в вертикальном положении. | |||
| 4-й мес. | Узнает мать (радуется) | Находит глазами источник звука. | Громко смеется. | Рассматривает и захватывает висящую над ним игрушку | То же, что и в 3 месяца, но более ярко выражено | Гулит | Придержи-вает руками грудь матери или бутылочку во время кормления | |
| 5-й мес. | Отличает близких от чужих | Узнает голос матери или близкого человека. Различает строгую и ласковую интонацию речи | Четко берет игрушку из рук взрослого. Удерживает в руке игрушку | Долго лежит на животе, опираясь на ладони выпрямленныхрук. Переворачива-ется со спины на живот, устойчиво стоит при поддержке под мышки | Подолгу < Дата: 2016-10-02, просмотров: 191. 
Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
|