По локализации процесса периодонтит подразделяют:на верхушечный (апикальный); маргинальный (краевой).

По клиническому течению выделяют периодонтит:острый; хронический фиброзный; гранулирующий; гранулематозный; хронический в стадии обострения.

Причины развития периодонтитаИнфекционные — распространение микробной флоры в периапикальные ткани чаще возникает гематогенным, лимфогенным путями (при наличии очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях): воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие; пародонтального кармана; верхнечелюстной пазухи; очага инфекции от соседнего зуба; через линию перелома.

Токсические:в результате воздействия на ткани периодонта биогенных аминов, микробных токсинов из инфицированной пульпы; вследствие попадания в периапикальные ткани сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств при эндодонтическом лечении.

Травматические:в результате острой травмы зуба, когда повреждается связочный аппарат (при вывихе, ушибе или в результате выхода продуктов распада пульпы, некротизировавшейся после разрыва или длительной ишемии сосудисто-нервного пучка); вследствие хронической травмы зуба, что происходит при избыточной нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии.

Ятрогенные — возникают в результате:нарушений в механической и медикаментозной обработке корневых каналов, выведения избыточного количества пломбировочного материала за апекс; нарушения окклюзионных контактов при протезировании и восстановлении коронковой части зуба; осложнений при удалении соседних зубов; погрешности эндодонтического лечения.

Острые формы периодонтита: Острый серозный периодонтит. Симптомы: поначалу боль может носить самопроизвольный характер, что связано с тем, что накапливающийся в периодонте воспалительный экссудат локализован в замкнутом пространстве, и поэтому он сдавливает нервные окончания. Боль резко усиливается при накусывании на зуб. Именно отек периодонта связан с жалобами пациентов на чувство удлинения причинного зуба, и его преждевременное смыкание с зубами антагонистами другой челюсти. Отек действительно приводит к тому, что причинный зуб немного вертикально выдвигается.

Может быть незначительный отек мягких тканей лица в проекции причинного зуба, но при его пальпации (прощупывании) он как правило безболезненен. Так как пульпа при развитии периодонтита, как правило, уже мертва, то зондирование кариозной полости обычно безболезненно. На ренгенограмме на этой стадии развития воспаления еще нет каких-либо изменений. Острый гнойный периодонтит: Симптомы: примерно через два дня серозная стадия воспаления переходит в гнойную. С этим связано значительное усиление симптоматики. Болевые ощущения принимают характер пульсирующих болей с редкими безболевыми промежутками. В результате того, что гной расплавляет периодонт (связочный аппарат зуба) – зуб становится подвижным. Может возникнуть значительный отек мягких тканей лица. Десна в области причинного зуба, как правило, резко болезненна при надавливании. На рентгенограмме по прежнему каких-либо значимых изменений не наблюдается. Стадии развития острого гнойного периодонтита:Периодонтальная стадия – гнойный процесс ограничивается областью периодонтальной щели, т.е. возникает микроабсцесс. Клинически это может соответствовать появлению чувство выросшего зуба. Эндооссальная стадия – гной проникает в костную ткань и инфильтрирует ее. Субпериостальная стадия – гной накапливается под надкостницей. Клинически проявляется выраженным отеком десны, мягких тканей лица, выраженными болями. Пациенты называют это флюсом десны. Субмукозная стадия – происходит разрушение надкостницы и гной выходит в мягкие ткани. После прорыва надкостницы боли сразу стихают, т.к. напряжение в очаге гнойного воспаления уменьшается. Но при этом увеличивается отек мягких тканей лица. Хронические формы периодонтита.Хронические периодонтиты часто являются исходом острого процесса, а также могут развиваться самостоятельно, особенно при слабом иммунитете. Протекают хронические периодонтиты практически, как правило, бессимптомно. Выраженная симптоматика появляется только при обострении хронического процесса, что может быть спровоцировано переохлаждением организма, снижением иммунитета после перенесенного ОРВИ. Различают три формы хронического периодонтита:

1. Хронический фиброзный периодонтит –Характеризуется тем, что волокна периодонта (связочного аппарата зуба, который связывает зуб с костью) постепенно замещаются соединительной фиброзной тканью. Периодонтит хронический фиброзный крайне скуден на симптоматику, и болевые ощущения могут отсутствовать полностью. Поставить диагноз порой можно только на основе рентгеновского снимка. Если на ренгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски между корнем зуба с одной стороны, и альвеолой кости с другой, то при фиброзном периодонтите наблюдается порой значительное расширение периодонтальной щели.

2. Хронический гранулирующий периодонтит –Это самая активная из форм хронических периодонтитов. Она характеризуется появлением в области верхушек корней – грануляционной ткани, которая визуально выглядит как рыхлая зернистая ткань красного цвета. Грануляционная ткань обладает способностью к быстрому росту, что приводит к активному разрушению кости и замещению ее грануляционной тканью. Симптоматика:пациенты жалуются на боли ноющего характера, которые периодически обостряются. Накусывание на зуб и постукивание по нему вызывают умеренную болевую реакцию. На десне в проекции причинного зуба может существовать свищ, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое. На рентгеновском снимке:имеются значимые изменения. В проекции верхушек корней зубов определяются затемнения неправильной формы, с пламяобразными очертаниями. Такие затемнения говорят о том, что в данных участках костная ткань резорбировалась (рассосалась) и заместилась грануляционной тканью.

3. Хронический гранулематозный периодонтит –Периодонтальный абсцесс при хроническом гранулематозном периодонтите напоминает мешочек из плотной слизистой оболочки, заполненный гноем.
В зависимости от размера такого гнойного мешочка – принято различать следующие 3 разновидности данной формы периодонтита:

Гранулема – имеет размеры до 0,5 см в диаметре.

Кистогранулема – имеет размеры от 0,5 до 1-го см в диаметре.

Киста –диаметр образование на верхушке корня превышает 1 см.

По мере роста гранулема превращается сначала в кистогранулему. Рост происходит за счет постоянного увеличения количества гноя в внутри оболочки, что приводит к увеличению давления гранулемы/кистогранулемы на окружающую костную ткань, которая под воздействием давления рассасывается. В результате кистогранулема занимает новое пространство. И далее все по новой.

По мере увеличения кистогранулема превращается в прикорневую кисту. Последние иногда достигают значительных размеров вплоть до 4-5 и иногда даже более сантиметров в диаметре, что может привести даже, например, к перелому нижней челюсти. Полость такой кисты также заполнена гноем. Симптоматика:эта форма периодонтита по характеру течения занимает промежуточное место между вялотекущей фиброзной формой периодонтита и агрессивным течением гранулирующего периодонтита. В начале своего развития гранулематозный периодонтит имеет очень бедную симптоматику, и не всегда накусывание на зуб или постукивание по нему вызывает боль. В более поздние сроки симптоматика усиливается. На рентгеновском снимке:в области верхушки корня зуба определяется затемнение с четкими ровными контурами округлой формы. Это затемнение говорит о том, что в этом участке рассосалась костная ткань. Ровные четкие контуры такого затемнения говорят о том, что образование (кистогранулема или киста) имеет плотную капсулу, не связанную с окружающей костной тканью. Хронический фиброзный, гранулирующий, гранулематозный периодонтит: рентген (схематично показаны изменения, которые мы видим на рентгенограмме)

Обострение хронического периодонтита.Длительно существующие хронические очаги воспаления в периодонте склонны к периодическим обострениям. Симптоматически это будет проявляться появлением острых болей, припухлостью десны, отеком мягких тканей лица. К обострению хронического процесса могут привести: Повреждение оболочки периодонтального абсцесса–при гранулематозном периодонтите очаг гнойного воспаления ограничен плотной фиброзной тканью, что напоминает мешочек, заполненный гноем. Чрезмерная нагрузка на зуб передается в свою очередь на затихший инфекционный очаг. Так как внутри кистогранулемы или кисты содержится гной, то накусывание на зуб приводит к повышению давления гноя внутри образования. Чрезмерное давление может вызвать разрыв оболочки (капсулы) и выходу инфекции за ее пределы, что приведет к обострению воспалительного процесса. Нарушение оттока гноя из очага воспаления – В очаге воспаление при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите происходит практически постоянное образование гноя. Пока у гноя есть возможность выхода из очага воспаления через свищ, или через корневые каналы и далее в кариозную полость – процесс развивается незаметно и почти бессимптомно. Но как только свищ закрывается или корневые каналы забиваются (например, остатками пищи) происходит накапливание гноя в очаге воспаления, распирание, появляются острые боли, отек и т.д.