Фамилия, имя, отчество – Пашукова Татьяна Петровна

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пашукова Татьяна Петровна

Клинический диагноз: закрытый диафизарный оскольчатый перелом в

в нижней трети правой бедренной кости со

смещением отломков.

Куратор:

студентка IV курса

26 группы

I мед.фак-та

Рябец М.А.

Время курации

с 8.04.00

по 10.04.00

АНАМНЕЗ (Interrogatio)

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество – Пашукова Татьяна Петровна

Возраст- 58 лет. Пол – жен. Семейное положение-замужем

Национальность- украинка. Образование среднее.

Место работы- пенсионер

Место жительства – г.Киев, ул.Ватутина 42 кв.15

Дата поступления в клинику –8.04.00 в 5³⁰

Диагноз при поступлении:

закрытый перелом в нижней трети правой

бедренной кости со смещением отломков.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

В связи с глухонемотой больной опрос проводился при посредстве родственников, с их слов- больная предъявляет жалобы на резкую боль в области правого бедра, невозможность активных движений в коленном и ограничение подвижности в правом голеностопном суставах, на общую слабость, чувство холода.

3.История настоящего заболевания

Со слов родственников: травма была получена 8.04.00 в результате падения на правую ногу. Больная доставлена КСП в клинику спустя пол-часа после травмы.

4.История жизни

Со слов родственников:

Родилась в 1942 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально(за исключением врожденной глухонемоты), от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в спецшколу. Училась хорошо. По окончании 10-ти классов до пенсии работала заведующей складом. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. Инвалид ІІІ группы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета(над областью перелома покраснение, припухлость),обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры субиктеричны. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены.

Имеются кариозные зубы.

Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка не определяется из-за невозможности ходьбы. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные

(в правом коленном суставе движения невозможны,ограничение подвижности в правом голеностопном суставе).

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 170 см, вес 62 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 110 ударов в минуту, ритмичный, сниженного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной и левой подколенной артерий; стенка их эластичная. Пульсация правой подколенной артерии и артерии тыла стопы не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные.

Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.ЧСС-110

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Имеются кариозные зубы.

к - кариес +/- - есть/нет

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Чувствительность не нарушена. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Телосложение правильное. Осанка правильная.Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз, расположены на одном уровне.Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.Подвижность в суставах в полном обьеме(кроме правых:коленного и голеностопного). Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних конечностей одинаковая.

Плечевые суставы-

Сгибание вперед 100⁰

Отведение 110⁰

Разгибание 15⁰

Вращение 90⁰

Локтевые суставы-

В полном разгибании 180⁰

Сгибание 40⁰

Лучезапястные-

Разгибание 70⁰

Сгибание 80⁰

Лучевое отведение 20⁰

Локтевое отведение 30⁰

Левый тазобедренный сустав-

Сгибание 40⁰

Отведение 50⁰

Ротация прямой ноги 13⁰

Ротация согнутой ноги 90⁰

Левый коленный сустав-

Разгибание 180⁰

Сгибание 50⁰

Левый голеностопный сустав-

Подошвенное сгибание 90⁰

Разгибание 40⁰

Супинация 30⁰

Пронация 20⁰

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании собраного анамнеза(о наличии действия травмирующего агента, появлении резкой боли в месте травмы, невозможности выполнения активных движений в поврежденной конечности) и характерных физикальных данных(наличие патологической подвижности в области нижней трети бедра при транспортировке КСП, наличие деформации конечности-ее утолщение в месте травмы, нарушение нормальной оси конечности; похолодание конечности, снижение поверхностной чувствительности ниже места травмы,отсутствие пульса на подколенной артерии и артерии тыла стопы, на остальных крупных артериях пульс учащен,ослаблен, слабого наполнения,АД- снижено 90/60 мм Hg., дыхание учащенное) представляется возможным установить наличие закрытого диафизарного перелома правой бедренной кости в нижней трети, а также повреждение сосудисто-нервного пучка с повреждением arteria poplitea dextra и образованием значительной гематомы в мягких тканях.

Таким образом предварительный диагноз:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови.

2.Биохимический анализ крови /общ.белок,А,Г,фибриноген,АЛТ,АСТ,группа,Rh/.

3.RW

4.Анализ мочи.

5.Коагулограмма(протромбиновые индекс и время)

6.Инструментальные исследования:

А)рентгенограмма правого бедра/две проэкции/

Б)ЭКГ

В)флюорография