I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушек 15-16 лет и старше, менструации при этом никогда не было).

1.При органических поражениях ЦНС: опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;

2. Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;

3. Патология гипоталамо-гипофизарной области:

- Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;

- Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;

- Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;

- Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.

II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):

1. Психогенная аменорея – возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм. Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

При психогенной аменорее наряду со вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко приводящие к развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома.

При гормональных исследованиях выявляют монотонный характер содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30% и также имеет монотонный характер. При длительной психогенной аменорее могут несколько уменьшаться размеры матки.

Диагноз психогенной аменореи устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином. Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

2. Гипоталамическая форма вторичной аменореи (аменорея на фоне потери массы тела) – развивается у девушек и молодых женщин, применяющих бедную белками диету с косметической целью.

Причиной аменореи в данном случае является недостаточность гипофизарной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воздействий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором может явиться психо-эмоциональный стресс. Определённую роль играет объём жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.

Клиническая картина этой формы аменореи характеризуется прежде всего снижением массы тела на 15-25% от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желёз, наружных и внутренних половых органов. Резким снижением, а иногда отсутствием аппетита, работоспособность и социальная активность высокие.

Диагноз несложен благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях выявляют снижение уровня гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня, кариопикнотический индекс снижен до 20-25%. при ультразвуковом исследовании отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников. Лечение включает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов, витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия. Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам, однако менструальный цикл может носить неустойчивый характер.

3. Гипоталамо-гипофизарная форма вторичной аменореи:

►Гиперпролактинемия – увеличение образования пролактина в передней доли гипофиза и повышение его уровня в крови. Различают следующие виды гиперпролактинемии:

а. Физиологическая гиперпролактинемия – наблюдается при беременности и в период лактации;

б. Патологическая гиперпролактинемия – развивается в результате анатомических и функциональных нарушений в системе «гипоталамус-гипофиз» и клинически может проявляться различными нарушениями гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла.

Повышение уровня пролактина любого генеза обуславливает понижение образования и выделения гонадотропинов, прежде всего лютеинизирующего, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки, ановуляции и уменьшению образования гормонов в яичниках.

Основные причины функциональной гиперпролактинемии:

- дисфункция дофаминергических структур гипоталамуса и уменьшение образования дофамина, основного ингибитора синтеза пролактина;

- гипотиреоз, вследствие которого усиливается образование и выделение тиреотропного гормона – стимулятора синтеза пролактина;

- длительное применение лекарственных препаратов (психотропных, нейролептиков, гормонов), эстроген- и гестагенсодержащих контрацептивов;

- хронические и острые стрессы;

- некоторые формы гиперандрогении;

- травмы и операции грудной клетки;

- длительная лактация;

- аборты.

Клиническая картина функциональной гиперпролактинемии часто сопровождается вторичной аменореей и галактореей (чаще выявляется только при сдавливании сосков).

Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается изменениями функции яичников той или иной степени. Эти нарушения могут проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярного менструального цикла или аменореи. Часто отмечаются бесплодие и снижение либидо.

При функциональной гиперпролактинемии, обусловленной гипотиреозом, отмечаются слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость, запор, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей, иногда первым признаком скрытого гипотиреоза может быть спонтанная галакторея.

Для функциональной гиперпролактинемии, обусловленной приёмом психотропных препаратов и нейролептиков, характерно универсальное ожирение.

При гинекологическом осмотре женщин с аменореей–галактореей или с гиперпролактинемией без галактореи отмечается гипоплазия матки, снижение кариопикнотического индекса до 20-30%. Молочные железы на фоне указанных симптомов гипоэстрогении не имеют признаков гипотрофии, при осмотре отмечается даже их гиперплазия, а в некоторых случаях нерезко выраженное нагрубание.

Гиперпролактинемия органического характера обусловлена пролактинсекретирующей опухолью гипофиза – пролактиномой. Выделяют:

- микропролактиномы – диаметром до 10мм;

- макропролактиномы – диаметром более 10мм.

Для вторичной аменореи, обусловленной пролактиномой, характерны бесплодие (у всех женщин) и аменорея-лакторея. Помимо симптомов гипоэстрогении характерны нарушение зрения вследствие сдавления перекрёста зрительных нервов, а также изменения в глазном дне и цветовых полях зрения.

В клинической практике выделяют следующие виды гиперпролактинемии:

- синдром Киари-Фроммеля – аменорея-лакторея, связанная с беременностью и родами;

- Синдром Аргонса-дель Кастильо – идиопатическая аменорея-лакторея, не связанная с беременностью, родами и опухолью гипофиза;

- синдром Форбса-Олбрайта – аменорея-лакторея опухолевого генеза.

Диагностика гиперпролактинемий:

а. Рентгенография черепа – при пролактиноме отмечаются локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла при неизменённой структуре костей свода черепа, неровность участка внутреннего контура его костной стенки, увеличение размеров турецкого седла;

б. Компьютерная томография области гипофиза;

в. Уровень пролактина в крови – у подавляющего большинства больных с неопухолевым генезом заболевания уровень пролактина не превышает 3000мЕД/л, у подавляющего большинства больных с опухолевым генезом заболевания уровень пролактина превышает 4000мЕД/л;

г. Проба с тиролиберином (способен стимулировать секрецию пролактина) – при нормальной реакции после введения в/в тиролиберина в дозе 200-500 мкг через 15 минут отмечается удвоение уровня пролактина по сравнению с исходным, при неопухолевом генезе заболевания – незначительное повышение пролактина в крови, при опухолевом генезе – уровень не меняется;

д. Тест с церукалом (антагонистом дофамина) – через 1-2 часа после в/в введения 10мг препаратов у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови, при пролактиноме – уровень его практически не меняется, при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2 раза;

е. Тест с парлоделом (агонистом дофамина) – после однократного приёма внутрь препарата в дозе 2,5-5мг в течение 2-4 часов в норме содержание пролактина резко уменьшается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

Лечение:

А) при пролактиноме – удаление опухоли или лучевые методы воздействия (имплантация радиоактивного индия-90, дистанционное облучение рентгеновскими лучами, телегаммотерапия);

Б) Парлодел – стимулирует рецепторы дофамина и повышает его уровень, восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Лечение парлоделом малоэффективно при длительной аменореи более 10 лет. Парлодел применяют при функциональной и органической гиперпролактинемии;

В) В тех случаях, когда парлодел недостаточно эффективен и овуляции не происходит или развивается недостаточность жёлтого тела яичника при лечении в течение 3-4 мес. на фоне приёма используюткломифен. В случае отсутствия эффекта, препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином.

Г) При гипотиреозе – тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб), которые блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, вызывают уменьшение выделения пролактина;

►Гипогонадотропная аменорея – характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций и бесплодием, диспропорциональностью телосложения, гипоплазией внутренних и наружных половых органов, низкими уровнями гонадотропинов и эстрадиола в крови, соответствующих нижней границе значений ранней фолликулярной фазы, нормальными концентрациями пролактина, тестостерона и кортизола.

При гипогонадотропной аменореи у части больных отмечается патологическая наследственность: бесплодный брак у родственников 2-3-й степени родства, позднее менархе у матери, возраст родителей старше 30 лет, осложнённое течение беременности и родов у матери. В анамнезе частые ангины, тонзилэктомия, стрессовые ситуации. Полагают, что в основе патогенеза лежит врождённая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы.

Степени недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы:

а) Лёгкая степень:

- уровень лютеинизирующего гонадотропина в крови – 3,6-9,3 МЕ/л;

- фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,3-3,8 МЕ/л;

- эстрадиол – 25,7-75,3 нмоль/л;

- проба с прогестероном и люлиберином положительная;

- клинически больные характеризуются достаточно пропорциональным телосложением, развитыми молочными железами с жировым замещением железистой ткани, рентгенологическими изменениями в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, турецкое седло имеет нормальные размеры. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 12-13 лет. Менархе позднее, после периода олигоопсоменореи развивается стойкая вторичная аменорея;

б) Умеренная степень:

- лютеинизирующий гонадотропин – 1,7-2,5 МЕ/л;

- фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,1-1,6 МЕ/л;

- эстрадиол – 22,8-37,2 нмоль/л;

- проба с люлиберином – положительная;

- проба с прогестероном – отрицательная;

- клинически больные характеризуются диспропорциональным телосложением, молочные железы гипопластичны с жировым замещением железистой ткани, имеются рентгенологические изменения в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, уменьшение размеров турецкого седла. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 10-11 лет. У женщин позднее менархе и после 2-4 редких менструаций развивается стойкая вторичная аменорея.

Лечение:

- Восстановление менструальной функции с этой формой вторичной аменореи бесперспективно;

- Менструалоподобную реакцию вызывают циклической гормонотерапией;

- Применение менопаузальных гонадотропинов (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином иногда позволяет стимулировать овуляцию и беременность;

- Возможна стимуляция овуляции и наступление беременности при применении препаратов синтетических аналогов гонадолиберинов, вводимых в/в, в так называемом пульсирующем ритме с интервалом 60 минут при помощи специального прибора в течение 2-3 недель (препарат эффективен только при потенциально активном гипофизе);

30. Современные медикаментозные методы лечения миомы матки.

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и со­единительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше).

Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лече­нию подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального пе­риода, достигает 30—35%.