Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Философия и медицина
1.Философия медицины.
2.Смысл медико - философских проблем
3. Проблема нормы, здоровья и болезни. Сущность психосоматической проблемы.
4.Сущность биоэтики.
5.Проблема справедливости и несправедливости в медицине.
Ни одна наука не обходится без мировоззренческих установок, в том числе и медицина. История взаимоотношений медицины и философии на протяжении веков менялась: от полного поглощения медицины натурфилософией до нигилизма по отношению философии современных естественно испытателей и врачей.
Однако развитие науки постоянно доказывает, что избежать философского влияния невозможно, т.к. невозможно обойтись без абстрактно-логического мышления, без использования общих гносеологических категорий и положений. Одной из важных закономерностей развития современной медицины является возрастание роли методологии в изучении закономерностей развития живого организма в нормальном и патологическом состоянии.
В XIX в. начинает развиваться философия сестринского дела, в центре которой – человек, больной, здоровый или умирающий. Человек имеет право на активную, гармоничную жизнь и развитие.
Союз философии и медицинских наук – одна из важнейших методических форм интеграции научных знаний во всей системе медицинской деятельности.
Научная картина мира – результат взаимодействия философии и частных наук. Первой исторически сложившейся формой воздействия философии на медицину была медицинская натурфилософия (Гиппократ, Платон, Аристотель). Гиппократу принадлежат слова «Природа – целительница болезней, врач – слуга природы».
Деятельность – это способ существования человека. Человеческая деятельность отличается целенаправленным характером. Деятельность человека с одной стороны подчиняется естественным законам, а с другой – определенным целям, которые человек сам для себя устанавливает. В основе целенаправленной деятельности лежит отражение действительности и ее законов. Знание этих законов дает возможность достигнуть цели.
Специфика медицинской деятельности заключается в том, что ее объектом и субъектом является человек. Цель – облегчение страданий пациента, причиненных болезнью. Способы достижения целей различны. Человек как объект деятельности очень многообразен, каждая наука выделяет в нем свой аспект изучения. Человек – это единство биологического, психологического и социального.
Человек в качестве объекта медицины может быть рассмотрен как диалектическое единство двух подструктур – биологической и социальной. Организм как биологическая структура может находиться в двух состояниях – норма и патология. Личность как социальная структура тоже может находиться в двух состояниях (здоровье и болезнь). Норму и патологию можно определить на уровне биологических связей. При характеристике здоровья и болезни необходимо учитывать социальные факторы.
Понятие «здоровье» и «болезнь» шире, чем «норма» и «патология». Клиницист изучает уже особое психосоматическое единство – конкретного индивидуума.
Психосоматика (soma - тело) – в широком смысле слова объяснение соматических заболеваний, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов.
Каждая наука имеет свои особенности познания. Медицина опирается на биологию, химию, физику, математику, кибернетику, психологию, социологию. Отражение действительности в сознании переходит в деятельность.
Профилактическая медицина включает в себя теорию гигиены, профилактики, теорию охраны здоровья. Этот вид деятельности направлен на предупреждение болезни.
Экспериментальная медицина объединяет теорию эксперимента, моделирования, прогностики. Вид деятельности по созданию новых лекарств, методов консервативного и оперативного лечения.
Клиническая медицина – это теория человеческой индивидуальности, теория диагностики, теория лечения, реабилитации, теория ценностей. Классический вид медицинской деятельности.
Теория адаптивного реагирования лежит в основе современной патологии. Деятельность, изучающая адаптацию организма в различных условиях на различные воздействия окружающей среды.
Если говорить о сестринских моделях (их насчитывается более 30), то наибольшее распространение получили пять:
1.Эволюционно-адаптационная (канадская ассоциация сестер) рассматривает пациента как личность. Приоритетная задача – оказание помощи пациенту в достижении и поддержании оптимального уровня здоровья в критические периоды жизни.
2.Поведенческая система (Джонсон). Задача медсестры – обеспечение равновесия поведенческой системы и функциональной стабильности пациента.
3.Адаптационная модель – задача медсестры – обучить пациента адаптироваться к окружающей обстановке в период болезни.
4.Модель дефицита самоухода (ОРЭМ) – задача медсестры – создание условий для поддержания оптимального уровня здоровья.
5.Добавочно-дополняющая (Хендерсон) - медицинское знание предполагает знание состояний «норма» и «патология», «патология» и «болезнь», «психосоматические факторы».
Медицинская деятельность в своей основе имеет принцип «Не навреди». Зная естественные законы, не нарушая их, человек всегда ставит перед собой определенную цель. У медработников эта цель – облегчить страдания пациента.
Ю.П. Лисицин предлагает все современные теории медицины разделить по шести направлениям.
1. Теория болезней цивилизации.
Современная цивилизация, основанная на разделении труда и использовании науки и техники, принесла много плодов. Однако происходят процессы урбанизации, химизации, информатизации, индустриализации, в результате которых окружающая среда изменяется не в лучшую сторону. Появляются болезни столетия, которые являются итогом закономерности влияния цивилизации на здоровье людей. Ряд ученных считают, что физическое и психическое недомогание является обременением физическим и психических сил человеческого организма. Проще говоря – это реакция человека на сверхмерное перенапряжение. Нарушается адаптация, возникают социальная неуверенность, конфликты, изоляция, утрата традиций, что вызывает чувство тревоги, агрессивность и соматические заболевания. Ряд авторов выражают парадоксальную мысль: человек нервозный, неуравновешенный будет меньше чувствовать дискомфорт в измененном окружении, т.к. сам пребывает в нестабильном состоянии, а человек здоровый будет страдать от дискомфорта намного больше.
2. Экологические концепции (от гр. «ойкос» - дом, «логос» - мысль)
Ч. Дарвин считал, что борьба за существование включает в себя не только борьбу за природные ресурсы, но и реакцию организма на влияние среды. Сейчас понятие экологии стало шире: выделяют экология человека, экологию животных, растений, популяций, биоценозов. Происходит становление медицинской экологии, которая ассимилирует вопросы медицинской статистики, демографии, медобслуживания, которая рассматривает в тесной взаимосвязи. Е.Роджерс, опираясь на определение здоровья ВОЗ, понимает алкоголизм и безработицу, лень как результат отсутствия приспособления к среде. Задача медицинской экологии помочь человеку найти условия для оптимальной жизнедеятельности.
3. Этологический подход (от гр. «этос» - характер, обычай; «логос» - мысль)
К.Лоренц еще в 30-е годы выдвинул мысль о существовании у животных, а затем и у людей комплексов инстинктивных фиксированных движений, которые генетически даны и запускаются под действием окружающей среды.
Особое значение имеют факторы:
- импринтинг – фиксация окружения (особенно родителей) сразу после рождения;
- ритуализация – процесс превращения комплексов поведения для выполнения связи (например, танцы птиц);
- смещенная активность – действия, которые не отвечают ситуации, но позволяют разредить энергию и найти выход из положения.
На этой основе возникает социальная биология (этология человека), которая не ограничивается биологическими факторами, а придает большое значение социальным аспектам поведения человека.
Этологи считают, что возрастает несоответствие эмоционально-инстинктивных форм поведения человека и требований её социального окружения, что является основной болезнью столетия. Причины этого:
- скученность населения в больших городах (изоляция, потерянность);
- превышение допустимой плотности населения (нарушение психологической дистанции, неврозы);
- специализация в профессии (монотонность, переутомление, вегетативные нарушения);
- деромантизация любви (любовь превращается в секс).
Неогиппократизм
Гиппократ впервые создал целостное учение о диагностике, симптоматике, прогнозе и в основном учение о здоровье и болезни. Представители неогиппократизму считают, что необходимо вернуть ведущую роль в медицине врачу общей практики – домашнему семейному доктору. Они утверждают, что именно домашний доктор сможет ответить на насущные социальные требования современности. Значительное внимание неогиппократики уделяют типологии, предлагая четырехгранную пирамиду: четыре грани отвечают четырем аспектам биотипа – морфологическому, функциональному, инстинктивно- чувственному и интеллектуальному.
5. Психосоматика имеет два основных значения. В широком смысле – это существование и взаимосвязь в человеке двух подсистем: соматической и психологической. В узком смысле – психосоматикой называют направление в теории медицины (30-е годы XX ст.).
Современная психосоматика опирается на постулаты фрейдизма о определяющей роли бессознательного и возникновения внутриличностных конфликтов при вытеснении желаний, которые угнетаются. Происходит социальная дезадаптация человека, которая определяется кординальными изменениями социальной среды. В результате этого организм вырабатывает больше компенсаторных механизмов.
Психосоматики видят в болезнях форму защиты от социальных конфликтов. Негативные эмоции они трактуют как своеобразную речь органов, поэтому требуют необходимость глубокого изучения личности пациента и постановки диагноза с учетом индивидуального подхода, анализируя наследственность и социальное окружение.
6. Учение о стрессе и адаптационном синдроме разработал канадский врач Ганс Селье (1907-1982). Под стрессом понимают неспецифический ответ организма на предъявляемые ему внешние или внутренние требования. Стадии стресса характерны для любого процесса адаптации.
В первой фазе – фазе тревоге – осуществляется мобилизация защитных сил организма, повышающая его устойчивость. Организм работает с большим напряжением, но справляется с нагрузкой без глубинных структурных перестроек. К концу этой фазы отмечается некоторое повышение работоспособности.
Во второй фазе – фазе резистенции (стабилизации) – отмечается эффективная адаптация и сбалансированность расходования резервов организма. Отмечается мало отличающиеся от нормы реагирования организма на воздействующие факторы среды. Но если стресс продолжается долго и интенсивно, то наступает третья фаза – фаза истощения. В третьей фазе в организме происходят структурные перестройки, но когда их не хватает для нормального функционирования, дальнейшее приспособление к изменившимся условиям среды и деятельности осуществляется за счет невосполнимых энергетических ресурсов организма, что рано или поздно заканчивается истощением.
Не всякое воздействие вызывает стресс. Он возникает тогда, когда влияние непривычных факторов превосходит приспособительные возможности человека. В кровь начинают выделятся определенные гормоны, под влиянием которых учащается ритм сердца, повышается свертываемость крови, изменяются защитные свойства организма.
Таким образом, стресс возникает тогда, когда организм вынужден адаптироваться к новым условиям, т.е. стресс неотделим от процесса адаптации. Тем не менее, существуют стрессовые реакции, которые приводят к демобилизации систем организма. Это крайне отрицательное проявление стресса в научной литературе получило название дистресса.
Стресс условно делят на информационный и эмоциональный (значительные информационные перегрузки, когда человек не успевает принимать правильные решения в требуемом темпе, особенно при высокой ответственности за последствия принятых решений). При эмоциональном стрессе отмечаются определенные изменения в психической сфере, эмоциональные сдвиги, нарушения двигательного и речевого поведения.
Чаще всего в стрессовой ситуации эмоциональные и информационные стрессы не разделимы, поскольку формирование чувств всегда связаны с переработкой информации.
В современной медицине область этических вопросов обозначается различными терминами «врачебная этика», «биоэтика», «биомедицинская этика».
Ещё 1500 лет до н.э. врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Европейцы дают «Клятву Гиппократа».
Этические нормы медицины звучат в наставлениях М.Я. Мудрова (1776-1831), Ф.И. Гааза (1780-1853), известного своим девизом «Спешите делать добро».
Особую роль в этике медсестринства сыграл Н.И.Пирогов (1810-1881). Им создан Устав сестер Крестовоздвиженской общины.
В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики».
Начало современного этапа медицинской этики связано со II мировой войной. После войны мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины – недобровольных экспериментах на военнопленных и т.п. В 1947 г. был сформулирован «Нюрнбергский кодекс» (после трибунала нациским врачам) – своего рода этическая азбука проведения медицинских экспериментов на людях. В этом же 1947 г. появилась Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – международная правительственная организация врачей, которая приняла в 1948 г. «Женевскую декларацию», которая является современным аналогом «Клятвы Гиппократа», а в 1949 г. – «Международный кодекс медицинской этики». Новая этика в своей основе имеет категорию «права пациента».
Основные принципы биоэтики:
- принцип гуманности, уважения человеческого достоинства личности;
- принцип уважения моральной автономии личности;
- принцип благодеяния;
- принцип справедливости.
О моделях взаимоотношений медработников и пациентов, правах пациентов, врачебной тайне и врачебных ошибках вам расскажут на занятиях по медсестринскому процессу и клинических дисциплин.
Мы с вами разберем те проблемы, которые связаны с религиозными, философскими, морально-этическими проблемами.
Новые репродуктивные технологии.
Методы искусственного оплодотворения – искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р.Эдварсон и акушером-гинекологом П.Стептоу в Англии, где в 1978 г. родился первый «ребенок из пробирки». Искусственная инсеминация применяется в случаях мужского бесплодия.
Этические проблемы связаны прежде всего с практикой применения донорской спермы. Христианские священники так же, как и священники других религий видят в этом аналог прелюбодеяния. Светские критики обвиняют доноров спермы в моральной распущенности. ВМА в «Заявлении об искусственном оплодотворении» (Мадрид, 1987) считают такую медицинскую помощь оправданной. Возникает этическая проблема: непричинение вреда здоровью будущего ребенка, благополучию семьи, требование особой строгости при обследовании здоровья доноров.
Во всех странах производственная тайна донорства вступает в противоречие с правом родившихся детей по достижении совершеннолетия знать правду о своих биологических родителях. Тайна донорства может скрывать опасность инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Этический аспект есть и у оплаты за донорский материал, т.е. купля-продажа, что само по себе неэтично.
Особую проблему вызывает применение метода ЭКО и ПЭ. Религиозные деятели считают этот метод «опасным шагом к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков». ВМА считает этот метод как единственную оставшуюся при лечении некоторых форм бесплодия и способ профилактики генетических аномалий.
Проблема состоит в следующем. Начало применения метода – гиперстимуляция яичников сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.п.), т.к. в одном цикле надо получить до 20 зрелых яйцеклеток.
Процедуре оплодотворения (в чашке, а не в пробирке) подвергаются все зрелые яйцеклетки. Спустя трое суток в матку переносят не более, чем 3- 4 эмбриона. Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше. Если наступает беременность, то что делать с оставшимися эмбрионами (они живые и сохраняются при t0минус 190С). Противники абортов заявляют, если их просто разморозить – значит «сделать аборт». Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ еще недостаточно научно исследовано.
Суррогатное материнство вызывает много споров. Если такая практика допустима, то при каких условиях. ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки.
Искусственный аборт.
Каждая женщина имеет право на ответственное решение относительно количества своих детей и времени их рождения. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. В современном обществе количество абортов, к сожалению возрастает
Религиозные деятели однозначно утверждают, что аборт – это убийство. Научные аргументы противников аборта обладают большой силой. Сердцебиение у плода появляется на 18 день после зачатия, на 21 день – у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й можно обнаружить электрические импульсы мозга, на 6-7 неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель – сосать палец, в 11–12 недель – активно дышит в околоплодных водах. Медицинские факты: человек умирает с утратой функций сердцебиения, самостоятельного дыхания, со смертью мозга – наступает смерть человека. Поэтому аргументы противников аборта имеют научную основу.
Контрацепция – профилактика нежелательной беременности. Существуют традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы, внутриматочные средства и др.). Мировоззренческие споры вокруг контрацепции менее напряженные, чем вокруг абортов, но здесь сталкиваются религиозный и светский подходы.
Энциклика Павла VI 1968 г. запрещает использование всех видов контрацепции, кроме традиционных. Аналогичная позиция и у православия, ислама.
Медицина считает, что право женщины на контрацепцию – это составляющая ее право на охрану здоровья.
Стерилизация занимает особое место среди методов контрацепции. В Германии в 1933 г. был принят «Закон о наследственности и здоровье». Около ¼ млн. человек страдающих шизофренией, слабоумием, слепотой, глухотой были подвергнуты насильственной стерилизации. В бывшем СССР в к.1989 г. Приказом Минздрава № 484 было допущено это вмешательство. 30% американских семей в детородном возрасте выбирают добровольную стерилизацию.
Встает вопрос о принудительной стерилизации преступника, совершившего половые преступления. Но есть случаи, когда после добровольной стерилизации человек прибегает к методам искусственного оплодотворения. Этически более приемлемы методики стерилизации, делающей её обратимой (зажимы Фильше).
Аутопсия – (греч. autos – сам, opsis - видение) вскрытие трупа для установления причин смерти. В этом случае необходимо учитывать религиозные и культурные традиции. Медработники должны знать основы законодательства, в каких случаях они не имеют права на патологоанатомическое вскрытие, а в каких случаях оно обязательно.
Смерть мозга человека. Это состояние было впервые описано во Франции в 1959 г., где получило название запредельная кома. В последствии в мировой литературе закрепилось понятие «смерть мозга». Медико-клинические критерии смерти мозга были изучены и сформулированы в к. 60 г. ХХ ст.: атония всех мышц, исчезновение реакций на внешние раздражители и любых рефлексов, прямая линия на электроэнцефалограмме и т.п. Все признаки должны сохранятся в течение 12 часов.
В течение многих столетий смерть констатировали после остановки сердца и прекращении дыхания. В 60-70 гг. во многих странах стали признавать, что смерть человека – это смерть мозга.
Философский вопрос здесь аналогичен проблеме аборта – насколько и утрата каких функций означает, что человек уже умер. ВМА признала еще в 1968 г., что «необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозговой ствол», есть смерть человека.
Эвтаназия (греч. en – хорошо, thanatos - смерть) – легкая хорошая смерть. В современной медицине под эвтаназией понимается преднамеренное прерывание жизни больного пациента с целью прекращения его страданий. Различают «активную эвтаназию» (смертельная инъекция), «пассивную эвтаназию» (отключение искусственного питания или искусственного дыхания), «принудительная эвтаназия» (нацистская Германия).
Главный вопрос: можно ли досрочно прервать жизнь человека? Много сторонников эвтаназии в США. В Голландии с 1984 г. врачи, осуществляющие эвтаназию, не преследуются законом. При этом они не должны нарушить ни одно из 5 условий: психические и физические страдания больного невозможно устранить; больной хочет умереть и сам просил об эвтаназии; решение больного независимое, он хорошо информирован об эвтаназии; все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой. В современном мире противников эвтаназии больше, чем сторонников.
В 1987 г. ВМА приняла «Декларацию об эвтаназии». «… Эвтаназия, то есть акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной».
Рядом с эвтаназией стоит поддерживаемое самоубийство безнадежно больного. Джек Кеворкян, прозванный «доктор-смерть» создал «Отель Танатос» - микроавтобус, внутри которого находится 2 капельницы (одна с лекарством, другая – со смертельным средством). Больной сам, оставаясь один на один с аппаратом, может произвести себе смертельную инъекцию. С 1990 г. Дж.Кеворкян содействовал смерти нескольких неизлечимых больных.
Здесь есть другой аспект. Самоубийству обычно предшествует депрессия. Поэтому добровольность решения ставится под вопрос.
Любая мировая религия отвергает эвтаназию. Человек не знает, когда придет в этот мир, и не знает час, когда покинет его. У православных святых есть замечательная молитва» «Господи! Пошли мне болезнь тяжелую для меня и не долгую для моих близких».
О важности этических вопросов в трансплантологии свидетельствует факт. В 1930 г. знаменитый российский хирург С.С.Юдин в Московском институте скорой помощи им. Н.Н.Склифосовского осуществил первое переливание крови (эксперимент). От реципиента и от персонала (как врачебную тайну скрыли, кто был донором).
Донорство – добровольный акт, оно может быть платным и безвозмездным. Закон предусматривает различные льготы донором.
Трансплантация органов регулируется законом. Различается пересадка тканей от живого организма и от трупа. Живой донор должен состоять в генетическом родстве с реципиентом. В настоящее время чаще всего пересаживается почка, что является отступлением от принципа «Не навреди».
Вопрос о согласии на изъятии органов у трупа с последующей трансплантацией органов у доноров, находящихся в состоянии смерти мозга решается также как в случаях аутопсии («презумпция согласия»).
В связи с дефицитом донорских органов существует болезненная этическая проблема критериев отбора реципиентов, которую можно назвать проблемой «права на орган».
Существуют и другие этические проблемы:
- недопустимость купли-продажи донорских органов;
- этические и социальные аспекты компенсации живому донору;
- высокая стоимость операций по трансплантации органов.
Основные этические проблемы медицины отражают отношения «медработник - пациент». Эти отношения во многом зависят от системы здравоохранения. В нашей стране эта проблема обсуждалась в основном в связи с «двойным стандартом» при оказании медицинской помощи правящей элите и остальной части населения.
В богатых странах (таких как США) возникают проблемы размеров медпомощи, оказываемой престарелым ( в 1978 г. были опубликованы данные, согласно которым 30% всех средств государственной медицинской программы были потрачены на пациентов, чью жизнь продлили на 30 дней). Биоэтики США утверждают, что это несправедливо, т.к. у общества не хватает средств на лечение рака, диабета, СПИДа, иммунизации низко обеспеченных слоев населения, обеспечение беременных качественным питанием и т.п.
В нашей стране остро стоит вопрос о предоставлении платных услуг. Это не одна ли из самых острых социально-этических проблем.
Квалифицированное обсуждение и решение этого вопроса должно зависеть от философов – моральной и социальной философии, политической философии, медиков, юристов, экономистов.
Резюме
Современная цивилизация, основанная на разделении труда и использовании науки и техники, принесла много плодов. Однако происходят процессы урбанизации, химизации, индустриализации, в результате которых окружающая среда и здоровье человека изменяются не в лучшую сторону. Диагноз болезней человека ХХІ – переутомление, в результате которого нарушается адаптация, появляется чувство тревоги агрессивность и соматические заболевания. Возникает область этических вопросов медицины, которая называется «Биоэтика». Основными принципами биоэтики являются гуманность, благодеяния, справедливость и уважение автономии личности.
Ключевые моменты лекции
Экологические концепции – теории, помогающие человеку найти условия для оптимальной жизнедеятельности.
Этологический подход к болезням - признание существования у людей комплексов инстинктивных фиксированных движений.
Неогиппократизм – современные сторонники Гиппократа, считающие что ведущую роль в медицине должен играть семейный доктор.
Психосоматика – взаимосвязь в человеке двух подсистем: соматической и психологической.
Стресс и адаптационный синдром – неспецифический ответ организма на требования окружающей среды.
Суррогатное материнство – новая репродуктивная технология, при которой ребенка вынашивает не мать, а специально определенная для этого женщина.
Эко – метод искусственного оплодотворения
Искусственный аборт – прерывание беременности в связи с нежеланием иметь ребенка.
Контрацепция – профилактика нежелательной беременности.
Аутопсия – вскрытие трупа для установления причин смерти.
Запредельная кома – смерть мозга человека.
Эвтаназия – преднамеренное прерывание жизни больного с целью прекращения его страданий.
Трансплантология – пересадка органов.
После изучения темы студент должен
знать :
- теория болезней цивилизации;
- экологические концепции. Этологический подход к болезням;
- учение о стрессе и адаптационном синдроме;
- психосоматическая медицина. Неогиппократизм;
- проблемы биоэтики.
понимать:
- свою ответственность за профессиональные действия;
- значение охраны здоровья в жизни современного человека;
- увеличение внимания к теоретическим аспектам медицины.
уметь:
- анализировать современные требования людей, предъявляемые к качеству своего здоровья;
- соблюдать принцип «не навреди»;
- разбираться в различиях основных стадий адаптационного синдрома.
Вопросы для подготовки к семинарскому занятию:
Проблемы биоэтики.
Философия и медицина
1.Философия медицины.
2.Смысл медико - философских проблем
3. Проблема нормы, здоровья и болезни. Сущность психосоматической проблемы.
4.Сущность биоэтики.
5.Проблема справедливости и несправедливости в медицине.
Ни одна наука не обходится без мировоззренческих установок, в том числе и медицина. История взаимоотношений медицины и философии на протяжении веков менялась: от полного поглощения медицины натурфилософией до нигилизма по отношению философии современных естественно испытателей и врачей.
Однако развитие науки постоянно доказывает, что избежать философского влияния невозможно, т.к. невозможно обойтись без абстрактно-логического мышления, без использования общих гносеологических категорий и положений. Одной из важных закономерностей развития современной медицины является возрастание роли методологии в изучении закономерностей развития живого организма в нормальном и патологическом состоянии.
В XIX в. начинает развиваться философия сестринского дела, в центре которой – человек, больной, здоровый или умирающий. Человек имеет право на активную, гармоничную жизнь и развитие.
Союз философии и медицинских наук – одна из важнейших методических форм интеграции научных знаний во всей системе медицинской деятельности.
Научная картина мира – результат взаимодействия философии и частных наук. Первой исторически сложившейся формой воздействия философии на медицину была медицинская натурфилософия (Гиппократ, Платон, Аристотель). Гиппократу принадлежат слова «Природа – целительница болезней, врач – слуга природы».
Деятельность – это способ существования человека. Человеческая деятельность отличается целенаправленным характером. Деятельность человека с одной стороны подчиняется естественным законам, а с другой – определенным целям, которые человек сам для себя устанавливает. В основе целенаправленной деятельности лежит отражение действительности и ее законов. Знание этих законов дает возможность достигнуть цели.
Специфика медицинской деятельности заключается в том, что ее объектом и субъектом является человек. Цель – облегчение страданий пациента, причиненных болезнью. Способы достижения целей различны. Человек как объект деятельности очень многообразен, каждая наука выделяет в нем свой аспект изучения. Человек – это единство биологического, психологического и социального.
Человек в качестве объекта медицины может быть рассмотрен как диалектическое единство двух подструктур – биологической и социальной. Организм как биологическая структура может находиться в двух состояниях – норма и патология. Личность как социальная структура тоже может находиться в двух состояниях (здоровье и болезнь). Норму и патологию можно определить на уровне биологических связей. При характеристике здоровья и болезни необходимо учитывать социальные факторы.
Понятие «здоровье» и «болезнь» шире, чем «норма» и «патология». Клиницист изучает уже особое психосоматическое единство – конкретного индивидуума.
Психосоматика (soma - тело) – в широком смысле слова объяснение соматических заболеваний, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов.
Каждая наука имеет свои особенности познания. Медицина опирается на биологию, химию, физику, математику, кибернетику, психологию, социологию. Отражение действительности в сознании переходит в деятельность.
Профилактическая медицина включает в себя теорию гигиены, профилактики, теорию охраны здоровья. Этот вид деятельности направлен на предупреждение болезни.
Экспериментальная медицина объединяет теорию эксперимента, моделирования, прогностики. Вид деятельности по созданию новых лекарств, методов консервативного и оперативного лечения.
Клиническая медицина – это теория человеческой индивидуальности, теория диагностики, теория лечения, реабилитации, теория ценностей. Классический вид медицинской деятельности.
Теория адаптивного реагирования лежит в основе современной патологии. Деятельность, изучающая адаптацию организма в различных условиях на различные воздействия окружающей среды.
Если говорить о сестринских моделях (их насчитывается более 30), то наибольшее распространение получили пять:
1.Эволюционно-адаптационная (канадская ассоциация сестер) рассматривает пациента как личность. Приоритетная задача – оказание помощи пациенту в достижении и поддержании оптимального уровня здоровья в критические периоды жизни.
2.Поведенческая система (Джонсон). Задача медсестры – обеспечение равновесия поведенческой системы и функциональной стабильности пациента.
3.Адаптационная модель – задача медсестры – обучить пациента адаптироваться к окружающей обстановке в период болезни.
4.Модель дефицита самоухода (ОРЭМ) – задача медсестры – создание условий для поддержания оптимального уровня здоровья.
5.Добавочно-дополняющая (Хендерсон) - медицинское знание предполагает знание состояний «норма» и «патология», «патология» и «болезнь», «психосоматические факторы».
Медицинская деятельность в своей основе имеет принцип «Не навреди». Зная естественные законы, не нарушая их, человек всегда ставит перед собой определенную цель. У медработников эта цель – облегчить страдания пациента.
Ю.П. Лисицин предлагает все современные теории медицины разделить по шести направлениям.
1. Теория болезней цивилизации.
Современная цивилизация, основанная на разделении труда и использовании науки и техники, принесла много плодов. Однако происходят процессы урбанизации, химизации, информатизации, индустриализации, в результате которых окружающая среда изменяется не в лучшую сторону. Появляются болезни столетия, которые являются итогом закономерности влияния цивилизации на здоровье людей. Ряд ученных считают, что физическое и психическое недомогание является обременением физическим и психических сил человеческого организма. Проще говоря – это реакция человека на сверхмерное перенапряжение. Нарушается адаптация, возникают социальная неуверенность, конфликты, изоляция, утрата традиций, что вызывает чувство тревоги, агрессивность и соматические заболевания. Ряд авторов выражают парадоксальную мысль: человек нервозный, неуравновешенный будет меньше чувствовать дискомфорт в измененном окружении, т.к. сам пребывает в нестабильном состоянии, а человек здоровый будет страдать от дискомфорта намного больше.
2. Экологические концепции (от гр. «ойкос» - дом, «логос» - мысль)
Ч. Дарвин считал, что борьба за существование включает в себя не только борьбу за природные ресурсы, но и реакцию организма на влияние среды. Сейчас понятие экологии стало шире: выделяют экология человека, экологию животных, растений, популяций, биоценозов. Происходит становление медицинской экологии, которая ассимилирует вопросы медицинской статистики, демографии, медобслуживания, которая рассматривает в тесной взаимосвязи. Е.Роджерс, опираясь на определение здоровья ВОЗ, понимает алкоголизм и безработицу, лень как результат отсутствия приспособления к среде. Задача медицинской экологии помочь человеку найти условия для оптимальной жизнедеятельности.
3. Этологический подход (от гр. «этос» - характер, обычай; «логос» - мысль)
К.Лоренц еще в 30-е годы выдвинул мысль о существовании у животных, а затем и у людей комплексов инстинктивных фиксированных движений, которые генетически даны и запускаются под действием окружающей среды.
Особое значение имеют факторы:
- импринтинг – фиксация окружения (особенно родителей) сразу после рождения;
- ритуализация – процесс превращения комплексов поведения для выполнения связи (например, танцы птиц);
- смещенная активность – действия, которые не отвечают ситуации, но позволяют разредить энергию и найти выход из положения.
На этой основе возникает социальная биология (этология человека), которая не ограничивается биологическими факторами, а придает большое значение социальным аспектам поведения человека.
Этологи считают, что возрастает несоответствие эмоционально-инстинктивных форм поведения человека и требований её социального окружения, что является основной болезнью столетия. Причины этого:
- скученность населения в больших городах (изоляция, потерянность);
- превышение допустимой плотности населения (нарушение психологической дистанции, неврозы);
- специализация в профессии (монотонность, переутомление, вегетативные нарушения);
- деромантизация любви (любовь превращается в секс).
Неогиппократизм
Гиппократ впервые создал целостное учение о диагностике, симптоматике, прогнозе и в основном учение о здоровье и болезни. Представители неогиппократизму считают, что необходимо вернуть ведущую роль в медицине врачу общей практики – домашнему семейному доктору. Они утверждают, что именно домашний доктор сможет ответить на насущные социальные требования современности. Значительное внимание неогиппократики уделяют типологии, предлагая четырехгранную пирамиду: четыре грани отвечают четырем аспектам биотипа – морфологическому, функциональному, инстинктивно- чувственному и интеллектуальному.
5. Психосоматика имеет два основных значения. В широком смысле – это существование и взаимосвязь в человеке двух подсистем: соматической и психологической. В узком смысле – психосоматикой называют направление в теории медицины (30-е годы XX ст.).
Современная психосоматика опирается на постулаты фрейдизма о определяющей роли бессознательного и возникновения внутриличностных конфликтов при вытеснении желаний, которые угнетаются. Происходит социальная дезадаптация человека, которая определяется кординальными изменениями социальной среды. В результате этого организм вырабатывает больше компенсаторных механизмов.
Психосоматики видят в болезнях форму защиты от социальных конфликтов. Негативные эмоции они трактуют как своеобразную речь органов, поэтому требуют необходимость глубокого изучения личности пациента и постановки диагноза с учетом индивидуального подхода, анализируя наследственность и социальное окружение.
6. Учение о стрессе и адаптационном синдроме разработал канадский врач Ганс Селье (1907-1982). Под стрессом понимают неспецифический ответ организма на предъявляемые ему внешние или внутренние требования. Стадии стресса характерны для любого процесса адаптации.
В первой фазе – фазе тревоге – осуществляется мобилизация защитных сил организма, повышающая его устойчивость. Организм работает с большим напряжением, но справляется с нагрузкой без глубинных структурных перестроек. К концу этой фазы отмечается некоторое повышение работоспособности.
Во второй фазе – фазе резистенции (стабилизации) – отмечается эффективная адаптация и сбалансированность расходования резервов организма. Отмечается мало отличающиеся от нормы реагирования организма на воздействующие факторы среды. Но если стресс продолжается долго и интенсивно, то наступает третья фаза – фаза истощения. В третьей фазе в организме происходят структурные перестройки, но когда их не хватает для нормального функционирования, дальнейшее приспособление к изменившимся условиям среды и деятельности осуществляется за счет невосполнимых энергетических ресурсов организма, что рано или поздно заканчивается истощением.
Не всякое воздействие вызывает стресс. Он возникает тогда, когда влияние непривычных факторов превосходит приспособительные возможности человека. В кровь начинают выделятся определенные гормоны, под влиянием которых учащается ритм сердца, повышается свертываемость крови, изменяются защитные свойства организма.
Таким образом, стресс возникает тогда, когда организм вынужден адаптироваться к новым условиям, т.е. стресс неотделим от процесса адаптации. Тем не менее, существуют стрессовые реакции, которые приводят к демобилизации систем организма. Это крайне отрицательное проявление стресса в научной литературе получило название дистресса.
Стресс условно делят на информационный и эмоциональный (значительные информационные перегрузки, когда человек не успевает принимать правильные решения в требуемом темпе, особенно при высокой ответственности за последствия принятых решений). При эмоциональном стрессе отмечаются определенные изменения в психической сфере, эмоциональные сдвиги, нарушения двигательного и речевого поведения.
Чаще всего в стрессовой ситуации эмоциональные и информационные стрессы не разделимы, поскольку формирование чувств всегда связаны с переработкой информации.
В современной медицине область этических вопросов обозначается различными терминами «врачебная этика», «биоэтика», «биомедицинская этика».
Ещё 1500 лет до н.э. врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Европейцы дают «Клятву Гиппократа».
Этические нормы медицины звучат в наставлениях М.Я. Мудрова (1776-1831), Ф.И. Гааза (1780-1853), известного своим девизом «Спешите делать добро».
Особую роль в этике медсестринства сыграл Н.И.Пирогов (1810-1881). Им создан Устав сестер Крестовоздвиженской общины.
В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики».
Начало современного этапа медицинской этики связано со II мировой войной. После войны мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины – недобровольных экспериментах на военнопленных и т.п. В 1947 г. был сформулирован «Нюрнбергский кодекс» (после трибунала нациским врачам) – своего рода этическая азбука проведения медицинских экспериментов на людях. В этом же 1947 г. появилась Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – международная правительственная организация врачей, которая приняла в 1948 г. «Женевскую декларацию», которая является современным аналогом «Клятвы Гиппократа», а в 1949 г. – «Международный кодекс медицинской этики». Новая этика в своей основе имеет категорию «права пациента».
Основные принципы биоэтики:
- принцип гуманности, уважения человеческого достоинства личности;
- принцип уважения моральной автономии личности;
- принцип благодеяния;
- принцип справедливости.
О моделях взаимоотношений медработников и пациентов, правах пациентов, врачебной тайне и врачебных ошибках вам расскажут на занятиях по медсестринскому процессу и клинических дисциплин.
Мы с вами разберем те проблемы, которые связаны с религиозными, философскими, морально-этическими проблемами.
Новые репродуктивные технологии.
Методы искусственного оплодотворения – искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р.Эдварсон и акушером-гинекологом П.Стептоу в Англии, где в 1978 г. родился первый «ребенок из пробирки». Искусственная инсеминация применяется в случаях мужского бесплодия.
Этические проблемы связаны прежде всего с практикой применения донорской спермы. Христианские священники так же, как и священники других религий видят в этом аналог прелюбодеяния. Светские критики обвиняют доноров спермы в моральной распущенности. ВМА в «Заявлении об искусственном оплодотворении» (Мадрид, 1987) считают такую медицинскую помощь оправданной. Возникает этическая проблема: непричинение вреда здоровью будущего ребенка, благополучию семьи, требование особой строгости при обследовании здоровья доноров.
Во всех странах производственная тайна донорства вступает в противоречие с правом родившихся детей по достижении совершеннолетия знать правду о своих биологических родителях. Тайна донорства может скрывать опасность инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Этический аспект есть и у оплаты за донорский материал, т.е. купля-продажа, что само по себе неэтично.
Особую проблему вызывает применение метода ЭКО и ПЭ. Религиозные деятели считают этот метод «опасным шагом к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков». ВМА считает этот метод как единственную оставшуюся при лечении некоторых форм бесплодия и способ профилактики генетических аномалий.
Проблема состоит в следующем. Начало применения метода – гиперстимуляция яичников сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.п.), т.к. в одном цикле надо получить до 20 зрелых яйцеклеток.
Процедуре оплодотворения (в чашке, а не в пробирке) подвергаются все зрелые яйцеклетки. Спустя трое суток в матку переносят не более, чем 3- 4 эмбриона. Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше. Если наступает беременность, то что делать с оставшимися эмбрионами (они живые и сохраняются при t0минус 190С). Противники абортов заявляют, если их просто разморозить – значит «сделать аборт». Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ еще недостаточно научно исследовано.
Суррогатное материнство вызывает много споров. Если такая практика допустима, то при каких условиях. ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки.
Искусственный аборт.
Каждая женщина имеет право на ответственное решение относительно количества своих детей и времени их рождения. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. В современном обществе количество абортов, к сожалению возрастает
Религиозные деятели однозначно утверждают, что аборт – это убийство. Научные аргументы противников аборта обладают большой силой. Сердцебиение у плода появляется на 18 день после зачатия, на 21 день – у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й можно обнаружить электрические импульсы мозга, на 6-7 неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель – сосать палец, в 11–12 недель – активно дышит в околоплодных водах. Медицинские факты: человек умирает с утратой функций сердцебиения, самостоятельного дыхания, со смертью мозга – наступает смерть человека. Поэтому аргументы противников аборта имеют научную основу.
Контрацепция – профилактика нежелательной беременности. Существуют традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы, внутриматочные средства и др.). Мировоззренческие споры вокруг контрацепции менее напряженные, чем вокруг абортов, но здесь сталкиваются религиозный и светский подходы.
Энциклика Павла VI 1968 г. запрещает использование всех видов контрацепции, кроме традиционных. Аналогичная позиция и у православия, ислама.
Медицина считает, что право женщины на контрацепцию – это составляющая ее право на охрану здоровья.
Стерилизация занимает особое место среди методов контрацепции. В Германии в 1933 г. был принят «Закон о наследственности и здоровье». Около ¼ млн. человек страдающих шизофренией, слабоумием, слепотой, глухотой были подвергнуты насильственной стерилизации. В бывшем СССР в к.1989 г. Приказом Минздрава № 484 было допущено это вмешательство. 30% американских семей в детородном возрасте выбирают добровольную стерилизацию.
Встает вопрос о принудительной стерилизации преступника, совершившего половые преступления. Но есть случаи, когда после добровольной стерилизации человек прибегает к методам искусственного оплодотворения. Этически более приемлемы методики стерилизации, делающей её обратимой (зажимы Фильше).
Аутопсия – (греч. autos – сам, opsis - видение) вскрытие трупа для установления причин смерти. В этом случае необходимо учитывать религиозные и культурные традиции. Медработники должны знать основы законодательства, в каких случаях они не имеют права на патологоанатомическое вскрытие, а в каких случаях оно обязательно.
Смерть мозга человека. Это состояние было впервые описано во Франции в 1959 г., где получило название запредельная кома. В последствии в мировой литературе закрепилось понятие «смерть мозга». Медико-клинические критерии смерти мозга были изучены и сформулированы в к. 60 г. ХХ ст.: атония всех мышц, исчезновение реакций на внешние раздражители и любых рефлексов, прямая линия на электроэнцефалограмме и т.п. Все признаки должны сохранятся в течение 12 часов.
В течение многих столетий смерть констатировали после остановки сердца и прекращении дыхания. В 60-70 гг. во многих странах стали признавать, что смерть человека – это смерть мозга.
Философский вопрос здесь аналогичен проблеме аборта – насколько и утрата каких функций означает, что человек уже умер. ВМА признала еще в 1968 г., что «необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозговой ствол», есть смерть человека.
Эвтаназия (греч. en – хорошо, thanatos - смерть) – легкая хорошая смерть. В современной медицине под эвтаназией понимается преднамеренное прерывание жизни больного пациента с целью прекращения его страданий. Различают «активную эвтаназию» (смертельная инъекция), «пассивную эвтаназию» (отключение искусственного питания или искусственного дыхания), «принудительная эвтаназия» (нацистская Германия).
Главный вопрос: можно ли досрочно прервать жизнь человека? Много сторонников эвтаназии в США. В Голландии с 1984 г. врачи, осуществляющие эвтаназию, не преследуются законом. При этом они не должны нарушить ни одно из 5 условий: психические и физические страдания больного невозможно устранить; больной хочет умереть и сам просил об эвтаназии; решение больного независимое, он хорошо информирован об эвтаназии; все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой. В современном мире противников эвтаназии больше, чем сторонников.
В 1987 г. ВМА приняла «Декларацию об эвтаназии». «… Эвтаназия, то есть акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной».
Рядом с эвтаназией стоит поддерживаемое самоубийство безнадежно больного. Джек Кеворкян, прозванный «доктор-смерть» создал «Отель Танатос» - микроавтобус, внутри которого находится 2 капельницы (одна с лекарством, другая – со смертельным средством). Больной сам, оставаясь один на один с аппаратом, может произвести себе смертельную инъекцию. С 1990 г. Дж.Кеворкян содействовал смерти нескольких неизлечимых больных.
Здесь есть другой аспект. Самоубийству обычно предшествует депрессия. Поэтому добровольность решения ставится под вопрос.
Любая мировая религия отвергает эвтаназию. Человек не знает, когда придет в этот мир, и не знает час, когда покинет его. У православных святых есть замечательная молитва» «Господи! Пошли мне болезнь тяжелую для меня и не долгую для моих близких».
О важности этических вопросов в трансплантологии свидетельствует факт. В 1930 г. знаменитый российский хирург С.С.Юдин в Московском институте скорой помощи им. Н.Н.Склифосовского осуществил первое переливание крови (эксперимент). От реципиента и от персонала (как врачебную тайну скрыли, кто был донором).
Донорство – добровольный акт, оно может быть платным и безвозмездным. Закон предусматривает различные льготы донором.
Трансплантация органов регулируется законом. Различается пересадка тканей от живого организма и от трупа. Живой донор должен состоять в генетическом родстве с реципиентом. В настоящее время чаще всего пересаживается почка, что является отступлением от принципа «Не навреди».
Вопрос о согласии на изъятии органов у трупа с последующей трансплантацией органов у доноров, находящихся в состоянии смерти мозга решается также как в случаях аутопсии («презумпция согласия»).
В связи с дефицитом донорских органов существует болезненная этическая проблема критериев отбора реципиентов, которую можно назвать проблемой «права на орган».
Существуют и другие этические проблемы:
- недопустимость купли-продажи донорских органов;
- этические и социальные аспекты компенсации живому донору;
- высокая стоимость операций по трансплантации органов.
Основные этические проблемы медицины отражают отношения «медработник - пациент». Эти отношения во многом зависят от системы здравоохранения. В нашей стране эта проблема обсуждалась в основном в связи с «двойным стандартом» при оказании медицинской помощи правящей элите и остальной части населения.
В богатых странах (таких как США) возникают проблемы размеров медпомощи, оказываемой престарелым ( в 1978 г. были опубликованы данные, согласно которым 30% всех средств государственной медицинской программы были потрачены на пациентов, чью жизнь продлили на 30 дней). Биоэтики США утверждают, что это несправедливо, т.к. у общества не хватает средств на лечение рака, диабета, СПИДа, иммунизации низко обеспеченных слоев населения, обеспечение беременных качественным питанием и т.п.
В нашей стране остро стоит вопрос о предоставлении платных услуг. Это не одна ли из самых острых социально-этических проблем.
Квалифицированное обсуждение и решение этого вопроса должно зависеть от философов – моральной и социальной философии, политической философии, медиков, юристов, экономистов.
Резюме
Современная цивилизация, основанная на разделении труда и использовании науки и техники, принесла много плодов. Однако происходят процессы урбанизации, химизации, индустриализации, в результате которых окружающая среда и здоровье человека изменяются не в лучшую сторону. Диагноз болезней человека ХХІ – переутомление, в результате которого нарушается адаптация, появляется чувство тревоги агрессивность и соматические заболевания. Возникает область этических вопросов медицины, которая называется «Биоэтика». Основными принципами биоэтики являются гуманность, благодеяния, справедливость и уважение автономии личности.
Ключевые моменты лекции
Экологические концепции – теории, помогающие человеку найти условия для оптимальной жизнедеятельности.
Этологический подход к болезням - признание существования у людей комплексов инстинктивных фиксированных движений.
Неогиппократизм – современные сторонники Гиппократа, считающие что ведущую роль в медицине должен играть семейный доктор.
Психосоматика – взаимосвязь в человеке двух подсистем: соматической и психологической.
Стресс и адаптационный синдром – неспецифический ответ организма на требования окружающей среды.
Суррогатное материнство – новая репродуктивная технология, при которой ребенка вынашивает не мать, а специально определенная для этого женщина.
Эко – метод искусственного оплодотворения
Искусственный аборт – прерывание беременности в связи с нежеланием иметь ребенка.
Контрацепция – профилактика нежелательной беременности.
Аутопсия – вскрытие трупа для установления причин смерти.
Запредельная кома – смерть мозга человека.
Эвтаназия – преднамеренное прерывание жизни больного с целью прекращения его страданий.
Трансплантология – пересадка органов.
После изучения темы студент должен
знать :
- теория болезней цивилизации;
- экологические концепции. Этологический подход к болезням;
- учение о стрессе и адаптационном синдроме;
- психосоматическая медицина. Неогиппократизм;
- проблемы биоэтики.
понимать:
- свою ответственность за профессиональные действия;
- значение охраны здоровья в жизни современного человека;
- увеличение внимания к теоретическим аспектам медицины.
уметь:
- анализировать современные требования людей, предъявляемые к качеству своего здоровья;
- соблюдать принцип «не навреди»;
- разбираться в различиях основных стадий адаптационного синдрома.
Вопросы для подготовки к семинарскому занятию:
Философия медицины как наука.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 186.