Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Лицо практически симметричное, незначительно увеличены лимфатические узлы подчелюстные слева, безболезненные. Открытие рта в полном физиологическом объёме. В полости рта лунка 26 в стадии эпителизации, гнойного отделяемого нет. Умеренная гиперемия слизистой оболочки в области передней стенки гайморовой пазухи и в области лунки 26. пальпация безболезненна.
На рентгенограмме ППН – затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.
План обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография верхней челюсти.
Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Рентгенография верхней челюсти: На рентгенограмме верхней челюсти слева – затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита.
Общий анализ крови: 22.05.07
| Показатели | Норма | |
| Гемоглобин | 149 | 118-166 г\л |
| Эритроциты | 4,79 | 3,5-5,0 *10 12 л |
| Лейкоциты | 9,9 | 4,0-9,0* 10 9 л |
| Нейтрофилы: палочкоядерные сегментноядерные | 6 53 | 1-6% 45-70% |
| Базофилы | 1 | 0-5% |
| Лимфоциты | 33 | 18-40% |
| Моноциты | 7 | 2-9% |
СОЭ 12 мм/час
Биохимический анализ крови 22.05.07
| Показатели | Норма | |
| Общий белок | 68 | 65-85 ммоль/л |
| ПТИ | 88 | 6,9-10,5% |
| Билирубин | 13,6 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкаоза | 5,2 | 3,5-5,5ммоль/л |
Общий анализ мочи: 23.05.07
| Показатели | |
| Количество | 150 мл |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Цвет | Желтая |
| Плотность | 1021 |
| Белок | нет |
Микроскопический анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
| Эпителий: переходной | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 5-6в поле зрения |
Клинический диагноз
Клинический диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек ; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.
План и методы лечения больного
1. Клинико-лабораторное обследование, консультация лор-врача.
2. Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.
3. Местное лечение:
· Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%
D.t.d. № 2
S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.
· Пункция верхнечелюстной пазухи.
23.05.07.
Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.
Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%
D.t.d. № 5
S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку.
25.05.07
Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.
Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%
D.t.d. № 5
S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. Оперативное вмешательство – гайморотомия.
Дневники наблюдений
21.05.07
Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица. t вечером 36,8,
Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин
АД правая рука 120/80 мм.рт.ст.
левая рука 115/80 мм.рт.ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации.
Назначено:
Режим общий.
Стол №15
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.
Осмотр лор-врача.
23.05.07
Отмечается улучшение общего состояния больного, жалобы на небольшую боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица, гнойный насморк. t вечером 36,6.
Пульс 76/мин, ЧДД 18/мин
АД правая рука 120/70 мм.рт.ст.
левая рука 115/70 мм.рт.ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.
Окружающие ткани гиперемированы.
Назначения:
Режим общий.
Стол №15
Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.
Противовоспалительная терапия:
Rp.: Paracetamoli 0,5
D.t.d. № 20
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%
D.t.d. № 2
S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.
УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.
Осмотр лор - врача.
25.05.07
Больной чувствует себя удовлетворительно,болей нет, незначительное количество отделяемого из левого носового хода. t вечером 36,8,
Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин
АД правая рука 110/70 мм.рт.ст.
левая рука 110/70 мм.рт.ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Окружающие ткани гиперемированы.
Назначения:
Режим общий.
Стол №15
Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона развести 5 мл физиологического раствора.
Противовоспалительная терапия:
Rp.: Paracetamoli 0,5
D.t.d. № 20
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%
D.t.d. № 2
S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день 5 дней
УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.
Осмотр лор - врача. Оперативное вмешательство – гайморотомия.
Рекомендации
1. Рекомендована повторная пункция верхнечелюстной пазухи с промыванием раствором фурацилина.
2. Оперативное вмешательство – гайморотомия.
3. Дальнейшее наблюдение.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 150.