Курсовая работа
на тему:
"Пункция и катетеризация вен"
Москва, 2008
Введение
Пункции и катетеризации периферических и центральных вен относятся к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров.
Они широко используются для внутривенного введения лекарственных веществ, для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и взятия проб крови на анализ.
Катетеризация центральных вен - верхней и нижней полой через их притоки применяется не только для введения лекарственных препаратов и взятия крови, но и для имплантации кардиостимулятора, для зондирования полостей сердца, проведения рентгенконтрастных исследований, для проведения современных методов очистки крови (гемо-сорбция и др.).
Пункция периферических вен является способом взятия крови у доноров. У аутодоноров кровь берется как из периферических, так и из центральных вен.
Катетеризация верхней полой вены через подключичную или яремную вены — основной способ измерения центрального венозного давления.
Венесекция в настоящее время применяется исключительно редко. Она проводится в ситуациях, когда у больного крайне плохо выражены периферические вены и либо катетеризация центральных вен по каким-то причинам невозможна.
При сравнительной оценке использования периферических и центральных вен предпочтение в большинстве случаев должно быть отдано первым.
Разумеется, в некоторых случаях катетеризация центральных вен либо более рациональна, либо вообще не может быть заменена катетеризацией периферических вен (измерение ЦВД, установка кардиостимулятора, проведение гемосорбции и т. п.).
Однако в целом приоритет за использованием периферических вен. Особенно - в ситуациях чрезмерной экстренности, когда необходимо незамедлительно ввести в кровь лекарственные вещества (шок, массивная кровопотеря, реанимация, тяжелая травма на догоспитальном этапе и др.).
В подобных ситуациях не следует терять время на часто бесспорно необходимую катетеризацию центральных вен, которую невозможно осуществить моментально. Центральные вены катетеризируют на фоне уже незамедлительно начатой внутривенно инфузионной и иной терапии.
Иногда использование периферических вен более целесообразно, чем центральных. В частности, для введения в кровь концентрированных растворов калия (после предварительной анестезии интимы введением в вену лидокаина). При переливании, например, 2% раствора калия в периферическую вену на пути к сердцу происходит разведение раствора кровью, что существенно снижает риск возможного неблагоприятного воздействия на сердце раствора калия в высокой концентрации.
Пункция и катетеризация периферических подкожных вен
Наиболее часто пунктируют и катетеризируют периферические подкожные вены верхних конечностей: вены локтевого сгиба (v. mediana cephalica, v. mediana basilica), вены тыла кисти, предплечья и плеча (v. basilica, v. cephalica). Намного реже используются периферические подкожные вены нижних конечностей (вены тыла стопы и области внутренней лодыжки - начальный отдел v. saphena magna).
У маленьких детей для внутривенных введений могут быть использованы подкожные вены головы (v. frontalis) или sinus sagitalis superior.
По специальным показаниям для переливаний катетеризируют или пунктируют артерии (лучевую, бедренную, чревный ствол и др.), переливают в аорту, внутрикостно, внутрипортально в пупочную вену.
Подготовка места постановки канюли
Место пункции следует тщательно очистить от крови, слизи и остатков органических веществ. После этого проводят обычную для пункции обработку.
После проведенных манипуляций следует дать коже высохнуть в течение 2-х минут.
Установка канюли
Захват канюли осуществляется тремя пальцами.
После прокола кожи канюлю вводят в сосуд.
О попадании кончика канюли в вену сигнализирует появление крови в индикаторной камере канюли.
Воздушный фильтр предотвращает активное вытекание крови.
Стилет фиксируется, а пластиковая часть канюли медленно до конца сдвигается в вену.
Стилет удаляется, вена пережимается для снижения кровотечения, подсоединяется инфузионная система.
Если канюля не начинает использоваться для инфузии, то в канюлю следует ввести раствор гепарина и закрыть крышечкой для предупреждения ее тромбирования.
Канюлю следует надежно зафиксировать повязкой для предупреждения развития «механических» флебитов вследствие раздражения сосуда премещающейся канюлей.
Использование канюли
Для проведения болюсных вливаний, гепаринизации канюли следует использовать верхний порт.
Для проведения постоянных инфузии используйте порт с торца канюли.
В случае не использования канюли, ее просвет следует заполнить гепарином, порты закрыть крышечками.
7. Проверка места пункции
Регулярно осматривайте место пункции во избежание возникновения осложнений, которые проявляются в виде эритемы, боли, повышения температуры воспаленного участка, либо эксудата места ввода канюли, (см. вкладку).
Если произошло инфицирование, то канюлю следует как можно быстрее удалить.
У беспокойных пациентов (дети и др.) применяются лонгеты.
Пунктированная или катетеризированная вена требует тщательного соблюдения асептики. На область катетеризированной периферической вены накладывается стерильная повязка, целесообразно периодически применять компрессы с 20—30 градусным спиртом («полуводочные» компрессы). На кожу в области часто пунктируемой или катетеризированной вены следует периодически наносить мази с гепарином или троксевазином. Все это обеспечивает профилактику и лечение воспаления и тромбирования вены.
Катетер
Материал, из которого сделан катетер, имеет существенное значение для успеха внутривенной терапии. В настоящее время за рубежом центральные венозные катетеры из этого материала используют только для экспериментов на животных. Обусловлено это несколькими причинами:
Первая из них — повышенная тромбогенность полиэтилена. Сравнительное исследование тромбогенности ЦВК, сделанных из силикона, полиуретана и полиэтилена (ПЭ), у 52 больных показало частоту тромбозов соответственно 29%, 17%, 70%. Причины тромбозов заключаются в турбулентности потока, создаваемого катетером, и агрегации тромбоцитов, а впоследствии отложении фибрина на поверхности катетера. Снижение частоты тромбозов можно достигнуть, если катетер, даже из ПЭ, имеет силиконовое покрытие. Если катетер минимального диаметра (4—5 French) устанавливается в большой сосуд с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений снижается значительно.
Второй причиной является та, что ПЭ катетеры вызывают наиболее серьезные раздражения интимы сосуда.
Третья причина — жесткость катетера. Отложения фибрина наиболее протяженны на мягких катетерах, но наиболее часто тромбируются жесткие катетеры.
Жесткость имеет определенное значение и при чрезкожном проведении катетера. ПЭ катетеры требуют большего усилия, по сравнению с тефлоновыми.
Четвертой причиной является перфоративная способность катетера. Описаны случаи тампонады сердца после установки ПЭ катетеров для парентерального питания. Частота подобного осложнения безусловна низкая, но смертность чрезвычайно высока (65%). Ситуация усложняется отсутствием рентгеноконтрасности ПЭ катетера. Большая часть центральных венозных катетеров, используемых в Российских клиниках, является полиэтиленовыми. Они дешевле в производстве и просты в обработке, но значительно увеличивают риск возможных осложнений.
Вена
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.
Выбор места пункции.
Необходимо учесть простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Тщательно проверьте сосуд перед тем, как выбрать место постановки катетера. При катетеризации периферической вены найдите еще одно место на сосуде, где можно было поставить катетер. Это может быть полезным при возникновении сложностей с катетеризацией первого сосуда. Этим самым вы избежите в дальнейшем поспешных поисков и решений. Необходимо помнить, что пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Предпочтение отдают дис-тальным сосудам.
Размер катетера
Убедитесь, что размер катетера подходит для вены пациента. Катетер большого диаметра может закупорить вену или повредить внутреннюю стенку сосуда. Поэтому наличие канюль различного диаметра позволит подобрать ее под выбранную вену пациента.
Фиксируюшис повязки
Цель фиксирующих повязок: защитить место пункции, закрепить катетер на месте, исключить движения катетера, которые могут повредить сосуд.
Хорошая фиксирующая повязка обеспечивает длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу. Она должна обеспечивать хорошую фиксацию катетера, чтобы предотвратить возможность его смещения. Существует два основных типа фиксирующих повязок:
— глухая изолирующая (см. Вкладку)
Прозрачная водонепроницаемая повязка оставляет видным место пункции. Водонепроницаемость повязки позволяет больному принимать душ или ванну не боясь, что повязка намокнет.
— негерметичная повязка.
Липкая повязка с влагопоглотителем, а так же с нелипкой подушечкой над местом входа катетера в ранку. Негерметичная повязка сделана из марлевого материала, не позволяющего влаге накапливаться в месте пункции.
Оба типа фиксирующих повязок имеют преимущество перед обычным лейкопластырем.
Инфузионные растворы
При одновременной инфузии нескольких растворов возможна их несовместимость, что может выражаться в образовании осадка. Взаимодействие лекарственных средств — серьезный вопрос и является предметом-отдельного обсуждения. Поэтому, наиболее важно то, что для распознавания опасности можно просто проверить растворы на предмет образования осадка. Если растворы несовместимы, то их следует вводить либо через разные катетеры, либо с временным промежутком.
Большое значение имеет температура инфузионного раствора как фактор вызывающий раздражение интимы сосуда.
Дозировка.
Неправильная дозировка лекарственных препаратов может привести к гибели пациента. Перед установкой катетера убедитесь, что скорость введения и объем раствора, который будет проходить по катетеру, соответствует предписанному.
Стабильность раствора.
Некоторые препараты имеют короткое время эффективности с момента приготовления на их основе раствора. Перед подключением ин-фузионной системы убедитесь, что даты годности раствора, не просрочены.
Парентеральное питание.
При парентеральном питании следует быть очень внимательными, так как эти растворы имеют большую вязкость и могут явиться причиной закупорки катетера маленького диаметра.
Размеры катетера.
Длина и диаметр катетера безусловно влияют на скорость инфузии раствора. Чем меньше диаметр и больше длина, тем медленнее инфузия.
Длительность лечения
Чем дольше проводится внутривенная терапия, тем выше риск возникновения и развития осложнений. Регулярно заменяйте периферический внутривенный катетер в последовательности. При тромбировании катетера его нельзя промывать для того, чтобы удалить тромб. Катетер следует удалить, а новый следует поставить в другое место.
Особенности пациента.
Существуют факторы, связанные с индивидуальными особенностями каждого пациента, которые влияют на ход лечения.
Свертываемость крови. Существуют некоторые препараты, которые влияют на свертываемость крови. Лечении гемофилии может значительно увеличить тром-бообразование, что выразится в тромбозе катетеров.
Подавление имунитета.
У больных при химиотерапии и после трансплантации зачастую подавлен иммунитет, что делает их чувствительными к различного рода инфекциям.
Состояние пациента. Катетеризация периферических вен может быть осложнена, например шоковым состоянием больного вследствии их спаления.
Возраст пациента.
Маленькие дети несознательно могут вытащить катетер. У больных старше 65 лет часты тромбофлебиты.
Характер больного.
Пациенты, находящиеся в возбужденном, либо бессознательном состоянии, так же могут отсоединить, либо вытащить катетер.
Признаки пневмоторакса
1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.
2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмоторакса.
3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.
4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.
5.Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидкостью подтверждает диагноз.
Лечение.
1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.
При использовании первой точки больному следует придать положение Фавлера.
2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G, присоединенной к аспирационной системе с разрежением 15—20 см водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15
Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17.
Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.
3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом контроле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дренирование плевральной полости.
Обязательна активная аспирация с разряжением 15—20 см. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.
Литература
1. Журавлев В.А., Сведеицов E.П., Сухорукое В.П. Трансфузиологические операции. — 2-е изд. — M.: Медицина, 1995. — 160 с., ил.
2. Калашников P.П., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. — Архангельск: Издательство Архангельского гос. мед. ин-тута, 1994. — 220 с., ил. Роузен M., Латто Я.П., У Шэнг H. Чрескожная катетеризация центральных вен (пер. с англ.) — M.: Медицина, 1996. — 158 с., ил.
3. Синельников P.Д. Атлас анатомии человека. Том II. Учение о внутренностях и сосудах. — M.: Госуд. издательство медицинской литературы. — 1963. — 502 с., ил.
4. Сухорукое В.Д., Михеев А.В. Способ определения направления вкола иглы при пункции подключичной вены // Клин. хир. — 1992.— N 1. — С. 64—65.
5. Сухорукое В.Я, Шулепова Т.П. Пункция внутренней яремной вены у больных с выраженным геморрагическим синдромом // Клин. хир. — 1992. — N 3. — С. 45—47.
6. Цыбулъкин Э.А., Горенштейн А.И., Матвеев Ю.В., Неволин-Ло-патин M. И. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей // Педиатрия. — 1976. — N 12. — С. 51— 56.
7. E.И. Шулутко и соавт. Осложнение катетеризации центральных вен; Пути снижения риска // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 2. — С. 38—44.
8. И.А. Козлов, M.Ш. Хубутия, M. Ю. Киров. Фильтры (сообщение 3) // Вестник интенсивной терапии. — 2005. — № 4. — С. 20—27.
9. Бунатян А.А., Шитиков И.И., Поплавский И.Я, Флеров E.В. Катетеризация вен. BOC. Ochmeda. 1994.
10. Рекламные материалы фирмы «ЗМ HealthCare».
Курсовая работа
на тему:
"Пункция и катетеризация вен"
Москва, 2008
Введение
Пункции и катетеризации периферических и центральных вен относятся к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров.
Они широко используются для внутривенного введения лекарственных веществ, для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и взятия проб крови на анализ.
Катетеризация центральных вен - верхней и нижней полой через их притоки применяется не только для введения лекарственных препаратов и взятия крови, но и для имплантации кардиостимулятора, для зондирования полостей сердца, проведения рентгенконтрастных исследований, для проведения современных методов очистки крови (гемо-сорбция и др.).
Пункция периферических вен является способом взятия крови у доноров. У аутодоноров кровь берется как из периферических, так и из центральных вен.
Катетеризация верхней полой вены через подключичную или яремную вены — основной способ измерения центрального венозного давления.
Венесекция в настоящее время применяется исключительно редко. Она проводится в ситуациях, когда у больного крайне плохо выражены периферические вены и либо катетеризация центральных вен по каким-то причинам невозможна.
При сравнительной оценке использования периферических и центральных вен предпочтение в большинстве случаев должно быть отдано первым.
Разумеется, в некоторых случаях катетеризация центральных вен либо более рациональна, либо вообще не может быть заменена катетеризацией периферических вен (измерение ЦВД, установка кардиостимулятора, проведение гемосорбции и т. п.).
Однако в целом приоритет за использованием периферических вен. Особенно - в ситуациях чрезмерной экстренности, когда необходимо незамедлительно ввести в кровь лекарственные вещества (шок, массивная кровопотеря, реанимация, тяжелая травма на догоспитальном этапе и др.).
В подобных ситуациях не следует терять время на часто бесспорно необходимую катетеризацию центральных вен, которую невозможно осуществить моментально. Центральные вены катетеризируют на фоне уже незамедлительно начатой внутривенно инфузионной и иной терапии.
Иногда использование периферических вен более целесообразно, чем центральных. В частности, для введения в кровь концентрированных растворов калия (после предварительной анестезии интимы введением в вену лидокаина). При переливании, например, 2% раствора калия в периферическую вену на пути к сердцу происходит разведение раствора кровью, что существенно снижает риск возможного неблагоприятного воздействия на сердце раствора калия в высокой концентрации.
Пункция и катетеризация периферических подкожных вен
Наиболее часто пунктируют и катетеризируют периферические подкожные вены верхних конечностей: вены локтевого сгиба (v. mediana cephalica, v. mediana basilica), вены тыла кисти, предплечья и плеча (v. basilica, v. cephalica). Намного реже используются периферические подкожные вены нижних конечностей (вены тыла стопы и области внутренней лодыжки - начальный отдел v. saphena magna).
У маленьких детей для внутривенных введений могут быть использованы подкожные вены головы (v. frontalis) или sinus sagitalis superior.
По специальным показаниям для переливаний катетеризируют или пунктируют артерии (лучевую, бедренную, чревный ствол и др.), переливают в аорту, внутрикостно, внутрипортально в пупочную вену.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 225.
