Принципы терапии инфекционных болезней

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Принципы терапии инфекционных болезней

Общими принципами лечения инфекционных больных являются раннее начало лечения, его индивидуальность и комплексность.

Лечение инфекционного заболевания необходимо начать как можно раньше даже при отсутствии точного диагноза, так как это в ряде случаев определяет прогноз жизни или смерти больного, а также вероятность развития затяжных и хронических форм болезни.

Принцип индивидуальности и комплексности лечения инфекционных больных предполагает рациональное лечение и влияние на все составляющие инфекционного процесса, то есть лечение должно быть направлено одновременно на возбудителя и его токсины, на повышение защитных сил организма, а также на отдельные звенья патогенеза.

Комплексность лечения означает, что для каждого конкретного больного выбирают только необходимые средства и лечебные процедуры.

В лечении инфекционных болезней большое значение имеет сестринский уход за пациентом. Качественная работа медицинской сестры положительно сказывается на развитии инфекционного процесса и позволяет пациенту быстрее справиться с болезнью.

Зависимое сестринское вмешательство включает в себя действия медицинской сестры, определяющие правильное выполнение действий врача.

При этом она обязана следить за соответствием назначений, определением оптимальной дозы, сочетанием с другими препаратами, способом их введения.

Большая часть зависимого вмешательства является специфической, то есть направленной на конкретного возбудителя или его токсин. Неспецифическое вмешательство направлено на уменьшение и ликвидацию отрицательных воздействий микроорганизма на организм человека.

Этиотропная терапия

Воздействие на возбудителя осуществляется с помощью антибактериальных средств, которые по своему происхождению делятся на антибиотики, продуцируемые микроорганизмами и химиотерапевтические препараты, полученные методом химического синтеза.

Антибиотики – это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на микроорганизмы. Их производят актиномицеты, плесневые грибы, некоторые бактерии.

В основу главной классификации антибиотиков положено их химическое строение.

- β-лактамные антибиотики: Пенициллины и их производные (полусинтетические и синтетические);

- тетрациклины и их производные;

- аминогликозиды – стрептомицин и его производные;

- макролиды – эритромицин, олеандомицин и их производные;

- левомицитин и его производные;

- рифампицин и его производные;

- полиены – противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотеррицин;

- полипептиды – полимиксин и его производные;

- гликопептиды – ванкомицин и его производные;

- разные антибиотики;

- синтетические противомикробные препараты:

1) сульфаниламиды,

2) хинолоны – налидиксовая кислота, фторхинолоны,

3) нитроимидазолы – трихопол и др.,

4) имидазолы – противогрибковые: клотримазол,

5) нитрофураны – фурациллин, фуразолидол,

6) противовирусные – ремантадин, ацикловир, арбидол.

Механизм действия антибиотиков на микробную клетку:

1. нарушение синтеза клеточной стенки;

2. нарушают функцию цитоплазматической мембраны;

3. антибиотики, нарушающие синтез белка – механизм действия большинства антибиотиков;

4. антибиотики – ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот.

Антибиотики измеряются в единицах действия. 1 ЕД – это минимальное количество вещества, которое задерживает рост стандартного штамма микробов в соответствующих условиях. 1 ЕД – это количественное выражение биологической активности антибиотиков. Для большинства антибиотиков 1 ЕД равна 1 микрограмму (1 мкг).

По типу действия на клетку различают бактерицидные (пенициллины), бактериостатические (тетрациклины) препараты. Лечебный эффект от применения бактерицидных препаратов наступает через 1-2 дня, бактериостатических – через 3-4 дня.

По спектру антимикробного действия выделяют препараты узкого (только грамположительные бактерии – пенициллины) и широкого спектра действия (как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии – аминогликозиды, тетрациклины и другие), а также противогрибковые (нистатин, амфотераицин В, дифлюкан).

Эффективность антибиотикотерапии зависит от точности этиологической диагностики инфекционного заболевания, предварительного выделения возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам. Важен выбор наиболее активного и, в то же время, обладающими наименьшими нежелательными реакциями для конкретного больного препарата.

На эффективность антибиотиков влияет развивающаяся к ним резистентность возбудителей (лекарственная устойчивость). Лекарственная устойчивость бактерий бывает приобретенная и природная.

Развитию лекарственной устойчивости способствуют следующие факторы: широкое и бесконтрольное использование антибиотиков, кратковременность их курсов, применение малых дозировок препарата, самолечение людей благодаря свободной продаже антибиотиков без рецепта.

Пути преодоления лекарственной устойчивости:

- рациональное использование антибиотиков: замена и временное выключение антибиотиков из употребления;

- применение ингибиторов β-лактамазы (фермента, разрушающего антибиотики) – кланулановой кислоты, сульбактама, тазобактама;

- использование комбинации антибиотиков с различным механизмом действия;

- общие мероприятия: 1) смена антибиотиков через определенное время не только в отделении, больнице, но и во всем регионе; 2) ограниченное применение антибиотиков в ветеринарии.

Основным показанием к назначению антибиотиков является присутствие в организме инфекционного больного такого бактериального возбудителя, с которым организм не может сам справиться, или при котором возможны тяжелые осложнения.

Различают несколько групп осложнений антибиотикотерапии.

Токсические реакции

Среди осложнений этой группы на первом месте стоит поражение печени. Подобным действием обладают, например, тетрациклины. Второе место занимают антибиотики с нефротоксическим действием, например, аминогликозиды: повреждение печени и почек связано с их обезвреживающей и выделительной функциями. Аминогликозиды могут также вызвать необратимое поражение слухового нерва. Левомицетин может поражать органы кроветворения, он же обладает эмбриотоксическим действием.

Цефалоспорины III поколения нарушают синтез витамина К, в результате чего возможны кровотечения. Наименее токсичен из применяемых антибиотиков пенициллин, однако при его длительном использовании возможно поражение ЦНС.

Для предупреждения токсического действия антибиотиков необходимо выбирать наиболее безвредные для данного больного препараты (не назначать нефротоксические антибиотики больному с поражением почек и т.п.) и постоянно следить за состоянием органов, для которых антибиотик токсичен.

Дисбиозы

При использовании антибиотиков широкого спектра погибают и некоторые представители нормальной микрофлоры, чувствительные к этим антибиотикам. Создаются благоприятные условия для роста бактерий, которые могут стать причиной вторичных эндогенных инфекций, как бактериальных, так и грибковых. Например, у больного стафилококковой пневмонией в результате антибиотекотерапии может развиться цистит, вызванный E. coli.

Проявлением дисбиоза может стать также кандидамикоз.

Подавление нормальной микрофлоры приводит к нарушению антагонизма с патогенными микробами, что может способствовать развитию различных заболеваний. Например, назначение антибиотиков, подавляющих E. Coli, делает организм более восприимчивым к дизентерии, холере, другим кишечным инфекциям.

Для предупреждения дисбиоза следует использовать антибиотики узкого спектра действия, а также совместно с их приемом назначать противогрибковые препараты. Для восстановления нормальной микрофлоры рекомендуется применять эубиотики.

Действие на иммунитет

Применение антибиотиков может вызвать аллергические реакции, возникновение которых зависит от свойств препарата (наиболее сильными аллергенами являются пенициллин и цефалоспорины), способа введения и индивидуальной чувствительности больного. Аллергические реакции наблюдаются в 10% случаев. Могут появляться сыпь, зуд, крапивница и др. Очень редко возникает анафилактический шок. Для предупреждения этих реакций антибиотики необходимо назначать с учетом индивидуальной чувствительности больного при тщательном наблюдении за больным после введения антибиотиков. При появлении аллергических реакций антибиотик отменяют.

Иммунодепрессивное действие

Многие антибиотики оказывают отрицательное влияние на различные звенья иммунной системы, что вызывает необходимость назначать их очень осторожно. Например, левомицетин подавляет антителообразование, тетрациклин угнетает фагоцитоз, циклоспорин оказывает иммунодепрессивное действие на Т-систему.

Кроме непосредственного действия на иммунную систему, антибиотики при формировании иммунитета могут явиться причиной недостаточного антигенного воздействия микроорганизмов: в результате применения антибиотиков микроорганизмы погибают прежде, чем успевают выполнить свою антигенную функцию. Вследствие этого не вырабатывается полноценный иммунитет, что приводит к переходу заболевания в хроническую форму, возникновению реинфекций и рецидивов. Подобный эффект наблюдается при скарлатине, брюшном тифе и других заболеваниях.

Для профилактики данного осложнения используют сочетанное применение антибиотика и соответствующей вакцины. В результате действия антибиотика погибают возбудители заболевания, а действие вакцины приводит к формированию иммунитета.

Специфическая терапия

Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлено на единственный вид микроорганизма – лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гаммаглобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебные вакцины.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки – противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатываются из крови иммунизированных животных (сыворотка крови иммунизированных животных служит материалом для получения препаратов специфических гаммаглобулинов, содержащих очищенные антитела в высоких титрах (противолептоспирозной, противосибиреязвенной, противостолбнячной, противочумной).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалисцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалический). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1-2 мес.) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалисцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Лечебные сыворотки, гамма- и иммуноглобулины применяют только парентерально-внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Так как сыворотки и гаммаглобулины, полученные из крови животных, содержат гетерологичные (чужеродные) белки, при их введении у пациентов могут развиться аллергические реакции немедленного или замедленного типов - анафилактический шок, аллергический дерматит, отек Квинке, сывороточная болезнь.

Для профилактики этих осложнений проводят предварительную десенсибилизацию организма по Безредко, осуществляемую путем последовательного подкожного введения небольших порций сыворотки; далее внутримышечно вводится вся доза лечебной сыворотки.

Больные, получающие серотерапию, должны находиться под наблюдением врача в течение 1 часа.

В случаях положительной внутрикожной пробы или при развитии реакции на подкожное введение сыворотки препарат может применяться только по жизненным показаниям и с проведением десенсибилизации. Также при положительной пробе сыворотки могут вводиться под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов.

Вскрытие ампул и введение сыворотки проводят в асептических условиях. Вскрытая ампула с цельной сывороткой может храниться под стерильной салфеткой при комнатной температуре не более 1 часа, ампулы с разведенной сывороткой не хранят.

Гаммаглобулины используют по этим же правилам.

Иммуноглобулины вводят внутримышечно в необходимой дозе без предварительной десенсибилизации.

Перед использованием сывороток и иммуноглобулинов необходимо убедиться в их пригодности: ампула должна быть без повреждений, иметь четкую маркировку с соответствующим сроком годности, не содержать хлопьев и посторонних примесей. Хранятся иммунные препараты в холодильнике. Места использования препаратов должны быть оснащены обновляемым набором противошоковых средств.

Сыворотки должны применяться на ранних стадиях заболевания, до возникновения осложнений.

Бактериофаги в настоящее время применяются в основном при кишечных инфекционных заболеваниях в качестве дополнительного средства лечения и ограниченном масштабе. Патогенные бактерии могут принадлежать к различным фаготопим, что затрудняет индивидуальный подбор необходимого бактериофага. В организме в ответ на вводимый бактериофаг вырабатываются антифаговые антитела. Препараты бактериофагов выпускаются в таблетках с кислотоустойчивым покрытием для орального применения (брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный), в виде свечей (дизентерийный), в жидком виде во флаконах (брюшнотифозный), в сухом виде в ампулах для разведения (стафилококковый, стрептококковый, колипротейный и др.). Жидкие формы бактериофагов могут применяться перорально, ректально и местно в очагах воспаления – орошения, тампоны, примочки, подкожные и внутримышечные обкалывания. Препараты применяются в течение 5-7 дней, часто повторными курсами.

Вакцинотерапия как метод специфической терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Вакцинные препараты могут быть изготовлены из музейных микробных штаммов или из выделенной от больного культуры возбудителей (аутовакцина) в виде взвеси убитых, инактивированных микроорганизмов или их токсинов, лишенных патогенных свойств (анатоксины). Вакцины применяют для лечения хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе течения инфекции является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хроническая дизентерия, хронический токсоплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), а иногда и при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе для профилактики бактерионосительства).

Вакцинотерапию следует проводить в стационарных условиях в связи с риском развития серьезных осложнений – выраженное обострение инфекционного заболевания или активизация сопутствующей патологии, анафилактические реакции и др. В настоящее время вакцинотерапия уступает место новым, более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.

Патогенетическая терапия

Принцип комплексного лечения инфекционных больных предполагает сочетание этиотропной и патогенетической терапии, направленную на компенсацию и устранение функциональных и метаболических расстройств, возникающих в ходе инфекционного процесса, на повышение иммунобиологической резистентности организма и эффективности освобождения от возбудителя.

Основным методом патогенетического лечения является дезинтоксикационная терапия, которая в зависимости от степени тяжести интоксикационного синдрома может проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эфферентных методов и их сочетаний.

Инфузионный метод проводится с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных и коллоидных растворов. Наряду с инфузией растворов вводятся диуретические препараты, обеспечивающие усиленное выведение токсинов с мочой.

Энтеральный метод проводится путем перорального (либо через назогастральный зонд) введения кристаллоидных растворов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, энтеродез и др.).

Эфферентные методы детоксикации проводятся при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция и др.).

Параллельно с дезинтоксикацией проводится коррекция нарушений водно-электролитного, газового и кислотно-основного равновесия, углеводного, белкового и жирового обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Повышение иммунобиологической резистентности организма достигается проведением комплекса мероприятий, включающий рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, физические методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).

Широкое применение нашли бактерийные препараты – эубиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).

Наблюдение за пациентом

Интенсивное наблюдение за пациентом в палате реанимации проводится непрерывно, при этом используются наиболее информативные методы.

Медицинская сестра получает сведения на основании оценки жалоб больного, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, контроля за состоянием функций его органов и систем.

Существуют следующее прием и методы интенсивного наблюдения:

- наблюдение за общим состоянием больного (состояние сознания и психики, положение, кожные покровы и т.д.), выявление боли, кровотечения и других нарушений;

- наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;

- инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, неотложная рентгенодиагностика, неотложные эндоскопические и комбинированные исследования, термометрия и др.);

- лабораторные методы (исследование крови, мочи, кала, рвотных масс, кислотно-щелочного равновесия, кислородного баланса, баланса электролитов, ферментов, коагулограммы, прочие биохимические исследования, бактериологические исследования, другие лабораторные анализы).

В процессе наблюдения за больными следят за основной функцией почек – секрецией мочи. Водный баланс организма характеризуется соотношением между количеством воды, поступающей в организм и выделяющиеся из организма.

Суточное количество потребляемой человеком жидкости составляет в среднем 2,0 – 2,5 л. Сестра контролирует общее количество потребляемой и выделяемой больным жидкости в течение суток.

Измеряется вся жидкость, выпиваемая больным. При этом учитывают и пищу, и напитки, и растворы, вводимые парентерально. Выведенную из организма жидкость характеризует суточный диурез. Если суточный диурез меньше 70 % количества введенной за сутки жидкости, можно предположить накопление отеков.

Сестра проводит контроль за состоянием полости рта пациента, фиксирует наличие отрыжки, изжоги, рвоты. Необходим постоянный контроль за функционированием желудочно-кишечного тракта, отхождением газов, наличием болей, характером и частотой стула.

При возникновении рвоты сестра придает больному положение лежа на боку, ко рту подставляет почкообразный лоток. После рвоты больному необходимо дать прополоскать рот, успокоить больного.

При необходимости больному ставится очистительная клизма. Для очистительной клизмы требуется 1-2 литра воды.

Более сложной процедурой является сифонная клизма, в ряде случаев ее результаты определяют тактику дальнейшего лечения пациента. Сифонную клизму сестра должна проводить в присутствии врача.

Важнейшим условием проведения интенсивной терапии в современных условиях является мониторное наблюдение за больными. Мониторы автоматически дают непрерывную информацию о динамике состояния важнейших функций организма у наблюдаемых больных.

Лечение пациентов с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и, прежде всего инфарктом миокарда, осуществляется при непрерывном электрокардиографическом мониторном наблюдении. Электрокардиограмму можно наблюдать на экране электрокардиоскопа.

Многие мониторы имеют сигнал тревоги. В клинике применяются также автоматические анализаторы аритмий, помогающие оценить действие применяющихся антиаритмических препаратов.

Применяются способы мониторного наблюдения за состоянием гемодинамических параметров: артериальное давление, левожелудочковое диастолическое артериальное давление, давление в легочной артерии, ударный объем сердца, центральное венозное давление, оксигенация крови, частота пульса и дыхания и другие параметры.

Медицинская сестра реанимационной палаты обязана овладеть навыками мониторного наблюдения за больными, так как ей принадлежит ведущая роль в этой работе.

Литература

1. Воробьев А.В., Быков А.С., Пвков Е.П., Рыбакова А.М. Микробиология. – М.: Медицина, 1998.

2. Антонова Т.В., Антонов М.М., Барановская Б.В., Мюзнова Д.А. Инфекционные болезни/ Под ред. Т.В. Беляевой. – СПб.: СпецЛит, 2000.

3. Реаниматология/ Б.Н. Жуков, П.Н. Мышенцев, С.А. Быстров. – М.: Издательский центр "Академия", 2006.

4. Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике. – М.: ГЭОТАГ-Медиа, 2008.

5. Сестринское дело. Профессиональные дисциплины/ Под ред. Г.П. Котельникова. Ростов н/ Д: Феникс, 2007.