Состояние важнейших органов и систем
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

КАФЕДРА ИММУНОЛОГИИ

 

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,

Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.

Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________

 

Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит,

средней степени тяжести, обострение

 

Барнаул 2005г.



Общие сведения

(паспортная часть)

 

1. ФИО ___________

2. Возраст - (27 года)

3. Пол - мужской

4. Постоянное место жительства – г. Ново-Алтайск, ул. Анатолия 19-1 ,

5. Профессия, должность: Слесарь

6. Кем направлен – Ново-Алтайской ЦГБ.

7. Дата и время поступления в клинику - 28.02.2005.,

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит

9. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит

10. Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.



Жалобы больного

 

Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.

- Боли в животе, разлитого характера

- Субфебрилитет в течение недели

- Слабость недомогание

- Похудел на 15 кг. за последний месяц

- Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру

- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области

- Плохой сон.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.

Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.

Status praesens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С

 

Состояние важнейших органов и систем

 

Система дыхания

Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:

спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:

линии правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная V межреберье -
среднеключичная VІ ребро -
передняя подмышечная VІІ ребро VІІ ребро
средняя подмышечная VІІІ ребро VІІІ ребро
задняя подмышечная ІX ребро ІX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток ХІ Th остистый отросток ХІ Th

Подвижность нижних краев легких по линиям:

линии правое лёгкое левое лёгкое
среднеключичная  5 см -
средняя подмышечная 7 см 7 см
лопаточная 5 см 5 см

 

В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.

Система кровообращения

Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90

Система пищеварения

Система мочевыделения

Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, неохотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, память сохранена, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме

 

Предварительный диагноз и его обоснование

 

На основании жалоб больного на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели; данных анамнеза заболевания: Больным себя считает с 2003 года, обострение НЯК началось в феврале 2005 года с вышеуказанных жалоб, данных анамнеза жизни: был ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.); данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

 

План обследования

Лабораторные исследования

1. ОАК

2. Анализ крови на содержание глюкозы

3. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

4. ОАМ

5. Мочевина

6. Общий белок + фракции

7. Билирубин

8. Трансаминазы

9. Холестерин

10. Электролиты плазмы

11. Амилаза

12. Анализ мочи по Нечипоренко

Консультации специалистов

1. Невропатолога

2. Окулиста

Январь 2005 г

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

 

Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.

1. Диета: № 4 белки - 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры - только сливочное масло.

2. Ципрофлоссацин 0,25*2раза в день

3. Метронидазол 0,25 * 2 раза в день.

4. Панкреатин 20мг * 2 раза в день

5. Сорбефер-дурулес 1таб. * 2 раза в день

6. Дексометазон 8 мг в 200мл NaCl 0,9 %

7. Воздействие на нервную систему:

Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.

 

Иммунопатогенез

Неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и общих симптомов.

Это достаточно распространенное заболевание на Западе и в США. Частота заболеваемости в России 10 на 100000 населения - острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегодно с хроническим течением.

Причина этой патологии не ясна. Но мнения исследователей все более склоняются к нарушению иммунологического статуса данной группы больных. В пользу этих механизмов указывает частое наличие язвенного колита в комбинации с полиартритом, узелковой эритемой, и наличием у данной группы больных выраженной гипергаммаглобулинемии. Основной патогенетический механизм - изменение иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы (выявляются антигены в системе HLA). У данной группы больных обнаруживаются HLA: B51, B5. Доказано, что при наличии таких антигенов гистосовместимости зависит тяжесть течения заболевания. Также имеют значение нервно-психические нарушения. Выявлены высокие титры аутоантител к антигенам кишечной стенки. Длительное образование иммунных комплексов у этих больных ведет к повреждению сосудистых и тканевых структур кишки. Об участии клеточного звена иммунитета свидетельствует местная реакция слизистой оболочки толстой кишки типа лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарной реакции. При исследовании иммунного зеркала выявляется снижение Т-супрессорной системы, высокая активность Т-киллеров с клетками кишечного эпителия. У этих больных нарушается уровень простогландинов слизистой толстой кишки, находят повышение простогландинов сыворотки крови, в фекалиях. Наблюдается усиленный синтез слизистой оболочкой лейкотриена В4, который является мощным хемотаксическим агентом, вызывает скопление и дегрануляцию нейтрофилов, высвобождает лизосомальные ферменты, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и отеку слизистой. В развитии язвенного колита имеет значение 3 антигена:

1. пищевой (алиментарный)

2. бактериальный (бактерии и вирусы)

3. аутоантиген

Немаловажную роль играет пищевой антиген: больные не переносят цитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко - эти продукты могут вызвать рецидив болезни. У больных найдены антитела к собственной оболочке слизистой толстой кишки. Основополагающая роль этого фактора еще не доказана, однако бактериальный антиген может вызвать аутоаллергическую реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Через слизистую оболочку толстой кишки, поврежденную бактериями в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма. В последние годы усиленной изучается роль Clostridium bifitile. Клостридия особенно мощно начинает развиваться у больных после приема неспецифических протиповоспалительных препаратов, антибиотиков (ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральные контрацептивы. Обострения заболевания приписывают Campilobacter, различным группам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Наибольший интерес приписывается бактероидам и патогенным штаммам E. Coli.

Дифференциальная диагностика:

· микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

· псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков

· болезнь Крона

· ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.

· карцинома толстой кишки

· медикаментозно индуцированный колит


Использованная литература

 

1. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

2. Кукес «Клиническая фармакология».

3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

4. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

5. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.

6. Коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo, http://medinfo.home.ml.org


КАФЕДРА ИММУНОЛОГИИ

 

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,

Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.

Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________

 

Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит,

средней степени тяжести, обострение

 

Барнаул 2005г.



Общие сведения

(паспортная часть)

 

1. ФИО ___________

2. Возраст - (27 года)

3. Пол - мужской

4. Постоянное место жительства – г. Ново-Алтайск, ул. Анатолия 19-1 ,

5. Профессия, должность: Слесарь

6. Кем направлен – Ново-Алтайской ЦГБ.

7. Дата и время поступления в клинику - 28.02.2005.,

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит

9. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит

10. Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.



Жалобы больного

 

Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.

- Боли в животе, разлитого характера

- Субфебрилитет в течение недели

- Слабость недомогание

- Похудел на 15 кг. за последний месяц

- Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру

- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области

- Плохой сон.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.

Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.

Status praesens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С

 

Состояние важнейших органов и систем

 

Система дыхания

Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:

спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:

линии правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная V межреберье -
среднеключичная VІ ребро -
передняя подмышечная VІІ ребро VІІ ребро
средняя подмышечная VІІІ ребро VІІІ ребро
задняя подмышечная ІX ребро ІX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток ХІ Th остистый отросток ХІ Th

Подвижность нижних краев легких по линиям:

линии правое лёгкое левое лёгкое
среднеключичная  5 см -
средняя подмышечная 7 см 7 см
лопаточная 5 см 5 см

 

В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.

Система кровообращения

Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90

Система пищеварения

Дата: 2019-07-24, просмотров: 171.