Общий анализ крови (19.11.2002)
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

История болезни

А-ва Рафаэля (13 лет)

 

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

 

 

ОМСК – 2003



Общие сведения.

1. ФИО:              А-ов Рафаэль

2. Дата поступления в клинику: 08.11.2002

3. Возраст:          13 лет (26.10.89 г)

4. Пол:              мужской

5. Родители

Мать         сведений нет, находится в розыске

Отец            сведений нет

Опекун: родная тетя

6. Место жительства: г.Омск,

7. Диагноз при поступлении в клинику:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.

8. Клинический диагноз:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.

9. Осложнения основного диагноза: отсутствуют

10. Сопутствующие заболевания:



10.01.2003

Жалобы при поступлении

Слабость, утомляемость, недомогание.

 

Жалобы на момент осмотра

Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.

 

Эпидемиологический анамнез

Непосредственный контакт с больным туберкулезом отрицает, однако, возможно, что контакт мог произойти до опекунства, когда ребенок длительное время проживал среди лиц асоциального поведения.

 

Anamnesis morbi

После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике было выявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок был обследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме  и томограмме органов грудной клетки от 01.11.2003 – слева за I ребром обнаружен очаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти данные послужили основанием для госпитализации больного. Сам ребенок вылечиться желает.

 

Anamnesis vitae

Сведений мало, амбулаторная карточка утеряна. Обучается в 6-ом классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в возрасте 7-8 лет, других заболеваний не помнит.

Сейчас проживает с тетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас служит в армии, две дочери – 14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире, материальные условия оставляют желать лучшего, бытовые условия удовлетворительные.

 

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Питания удовлетворительного. Рост – 152 см, масса тела – 44 кг.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.

 Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается некоторое притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участках звук симметричный, легочный.

Нижние границы легких

Слева Справа
Средне-ключичная линия   VI ребро
Средняя подмышечная линия VШ ребро VII ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро

 

Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

 При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

 

Исследование нервной системы.

Больной легко идет на контакт, на вопросы отвечает полно, без задержек. Сон обычный.


 


Лабораторные данные

Лейкоцитарная формула

 

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миело­циты Юные Палочко­ядерные Сегменто­ядерные Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании 4 66 19 11

Общий анализ мочи (19.01.2003)

Цвет –   соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1020

Белок - отрицательно

Сахар -  отрицательно

Билирубин - отрицательно

 

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки единичные в поле зрения

Лейкоциты        1-2-2 в поле зрения

Слизь             ++ в поле зрения

20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002)

22.11.2002 (25.11.2002)

ЭКГ (6.12.2002)

ЭОС не отклонена. Синусовый ритм с частотой 71-79 в минуту. Патологических нагрузок не выявлено.

 

Невропатолог (27.11.2002)

Жалоб нет. Неврологической патологии не выявлено.

 

Стоматолог (13.11.2003)

Зубы санированы.

 

Диагноз : Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации

 

Обоснование диагноза

В пользу диагноза «Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадию инфильтрации» говорят такие данные, как:

· возможность контакта с больным с туберкулезом, так как до опекунства ребенок жил среди лиц с асоциальным поведением;

· жалобы на слабость, утомляемость, недомогание, головную боль, носовые кровотечение;

· данные объективного обследования – укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области;

· положительная реакция Манту (17 мм) в октябре 2002 года;

· данные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки;

 

 

План лечения больного

 

 

Этиотропная терапия.

Изониазид в дозе 10 мг/кг/сут

 

Rp. Isoniazidi 0,2

Dtd № 20 in tab.

S. По 2 таблетки на прием утром за 30 минут до еды 1 раз в день.

 

 

Рифампицин в дозе 10 мг/кг/сут

 

Rp. Rifampicini 0,15

  Dtd №30 in caps.

S. По 3 капсулы за прием утром за 2 часа до еды 1 раз в день.

 

Стрептомицин в дозе 20 мг/кг/сут

 

Rp. Streptomycini sulfatis 1,0

  Dtd № 10

  S. Содержимое флакона развести в 4 мл изотонического раствора, вводить по 3,5 мл 1 раз в день внутримышечно в 11-00.

 

  Продолжительности этиотропной терапии для изониазида 6 месяцев, для рифампицина 2 месяца, для стрептомицина 2 месяца. Через 2 месяца в лечение добавить этамбутол в дозе 20 мг/кг/сут на 4 месяца.

 

   Rp. Ethambutoli 0,4

      Dtd № 100 in tab.

      S. По 2 таблетки на прием после завтрака 1 раз в день.

 

Патогенетическая терапия

   А. Витаминотерапия

      Витамин Е в дозе 50 мг в сутки

 

      Rp. Тосоpheroli асеtatis 0,2

          Dtd № 10 in caps.

          S. По 1 касуле на прием 1 раз в 2 дня.

 

      Витамин В12 в дозе 100 мг в сутки

 

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01 % 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

 

 

Б. Гептопротекторы

Эссенциале

 

Rp. Caps. «Еssentialе» №100

D.S По 2 капсулы на прием 3 раза в день.

 

В. Гипосенсибилизирующая терапия

  Диазолин

 

  Rp. Diazolini 0,05

     Dtd № 20 in tabl.

     S. По 1 таблетке на прием 2 раза в день.

 

Прогноз

Прогноз для жизни и для выздоровления благоприятный.

Группа диспансерного учета I.

Используемая литература.

1. «Туберкулез» Перельман, Корякин, Протопопова. Издательство «Медицина» Москва, 1990 год.

2. http://www.debryansk.ru/~dzint/library/tbc/

3. http://www.udpark.ru/

 

 

История болезни

А-ва Рафаэля (13 лет)

 

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

 

 

ОМСК – 2003



Общие сведения.

1. ФИО:              А-ов Рафаэль

2. Дата поступления в клинику: 08.11.2002

3. Возраст:          13 лет (26.10.89 г)

4. Пол:              мужской

5. Родители

Мать         сведений нет, находится в розыске

Отец            сведений нет

Опекун: родная тетя

6. Место жительства: г.Омск,

7. Диагноз при поступлении в клинику:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.

8. Клинический диагноз:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.

9. Осложнения основного диагноза: отсутствуют

10. Сопутствующие заболевания:



10.01.2003

Жалобы при поступлении

Слабость, утомляемость, недомогание.

 

Жалобы на момент осмотра

Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.

 

Эпидемиологический анамнез

Непосредственный контакт с больным туберкулезом отрицает, однако, возможно, что контакт мог произойти до опекунства, когда ребенок длительное время проживал среди лиц асоциального поведения.

 

Anamnesis morbi

После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике было выявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок был обследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме  и томограмме органов грудной клетки от 01.11.2003 – слева за I ребром обнаружен очаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти данные послужили основанием для госпитализации больного. Сам ребенок вылечиться желает.

 

Anamnesis vitae

Сведений мало, амбулаторная карточка утеряна. Обучается в 6-ом классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в возрасте 7-8 лет, других заболеваний не помнит.

Сейчас проживает с тетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас служит в армии, две дочери – 14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире, материальные условия оставляют желать лучшего, бытовые условия удовлетворительные.

 

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Питания удовлетворительного. Рост – 152 см, масса тела – 44 кг.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.

 Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается некоторое притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участках звук симметричный, легочный.

Нижние границы легких

Слева Справа
Средне-ключичная линия   VI ребро
Средняя подмышечная линия VШ ребро VII ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро

 

Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

 При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

 

Исследование нервной системы.

Больной легко идет на контакт, на вопросы отвечает полно, без задержек. Сон обычный.


 


Лабораторные данные

Общий анализ крови (19.11.2002)

Гемоглобин................         119 г/л

Эритроциты...                     4,0∙1012

Лейкоциты.... ...........         7,2∙109

Абсолютное число лимфоцитов        1368 в 1 мкл

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците – 29 ПГ

СОЭ.......................         9 мм/ч

 

Лейкоцитарная формула

 

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миело­циты Юные Палочко­ядерные Сегменто­ядерные Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании 4 66 19 11

Общий анализ мочи (19.01.2003)

Цвет –   соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1020

Белок - отрицательно

Сахар -  отрицательно

Билирубин - отрицательно

 

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки единичные в поле зрения

Лейкоциты        1-2-2 в поле зрения

Слизь             ++ в поле зрения

Дата: 2019-07-24, просмотров: 136.