История настоящего заболевания
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

(anamnesis morbi)

 

Считает себя больной около 3 недель назад, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине живота и левом подреберье. Больная к врачу не обращалась. 19.09.08 больная отметила усиление болей. Боли носили схваткообразный характер, была однократная рвота. Обследовалась амбулаторно и была направлена в ГКБ № 40 в хирургическое отделение

 

История жизни

(anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные – родилась в 1946 году в Москве

Образование – высшее

Трудовой анамнез – профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1968 году – аппендэктомия, с 1988 года – гипертоническая болезнь, с 1990 года – ИБС, стенокардия, с 1996 года – хронический колит

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

 

Настоящее состояние больного

(status praesens)

 

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С

 

Общий осмотр

 

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

 

Система органов дыхания

 

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки – правильная, симметричная

Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе – 110 см, на выдохе – 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см

Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое



Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

 

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких                            справа               слева

Высота стояния верхушек спереди            4 см                    4 см

Высота стояния верхушек сзади                7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига                              6 см                    6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии                       VI ребро            --------

По срединно-ключичной линии              VI ребро            --------

По передней подмышечной линии             VII ребро         VII ребро

По средней подмышечной линии              VIII ребро       VIII ребро

По задней подмышечной линии                   IX ребро          IX ребро

По лопаточной линии                                   X ребро             X ребро

По околопозвоночной линии                    XI ребро           XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии - вдох          6 см                 6 см

выдох         4 см                 4 см

 

Аускультация

Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон



Дата: 2019-07-24, просмотров: 142.