Цели послеродового наблюдения: · максимально быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания; профилактика послеродовых осложнений; · сохранение здоровья новорождённого и предотвращение его заболеваний. Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка (при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу. Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики — облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери. После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью. Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл. Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг — 300 мл, 80 кг — 400 мл. Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать здоровой. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере. Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врачпедиатр. В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врачакушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации. При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки. При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму. Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия). Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование не препятствует самой ранней выписке. При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять. Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих упражнений — обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом — попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, — промежностные мышцы. Комплекс упражнений состоит из трёх частей: · медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться; · сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; · выталкивания: потужиться, как при дефекации или родах. Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день. В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по тридцать. Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса. После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли. Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус. Категорически запрещен приём алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии. Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены. Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.

48.Физиологическая и патологическая кровопотеря в родах.
Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы при нормальном течении родов; 0,3% при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии .
Пограничная кровопотеря примерно равна 400 мл, при кровопотере 500-1000 мл включаются механизмы компенсации.Кровопотеря более 1000-1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока.
Группа риска по кровотечениям: возрастные (старше 30) или юные(до 18) первородящие; большое количество родов или абортов в анамнезе; наличие рубца на матке;многоплодная беременность; хронические воспалительные процессы в матке
Рассчёт шокового индекса Альговера : ЧСС/Ад.сист. в норме менее 1
Значение индекса                                                  Объём кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее                                                                10% и менее
0,9 – 1,2                                                                        20%
1,3-1,4                                                                           30%
1,5 и более                                                                40%
Индекс Альговера не информативен у больных с гипертонией.

49.Изменения в организме родильницы.
Послеродовый период – период, начинающийся после рождения после и продолжающийся 6-8 нед.(пуэрперий) В это время происходит инволюция всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами (исключение – молочные железы).Темп инволюционных процессов наибольший в первые 8-12 дней.Ближайшие 2 ч после родоразрешения – ранний послеродовый период.
Половые органы: наибольшие изменения. Матка значительно уменьшается из-за резкого сокращения мускулатуры.Тело матки почти шаровидной формы,подвижно.Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями. Шеечный канал свободно пропускает в матку кисть руки.Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности,дно пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка.Через неск часов тонус мышц тазового дна восстанавливается, матка смещается вверх.Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см.Масса матки к 1 неделе – 500г, к концу 2 недели – до 350 г, к концу 3 недели – до 250г.К концу послеродового периода масса матки составляет столько же,сколько и до беременности – 50г.Мышцы матки в послеродовом периоде в состоянии тонического сокращения,сдавливаются сосуды,часть из них облитерируется.Уменьшается гипертрофия мышечных клеток, свойственная беременности.Заживление внутренней поверхности начинается с распада и отторжения обрывков децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов,продуктов распада мышечных клеток,они образуют лохии – послеродовые выделения.В течение 6 нед – около 500-1500 мл лохий.В первые 2-3 дня лохии кровянистые, на 3-4 сут приобретают кровеносно-серозный характер.Спустя неделю – слизь, кл плоского эпителия,децидуальная оболочка – белесоватые лохии.Эпителизация внутренней поверхности заканчивается к 10 дню(кроме плацентарной площадки).Полностью восстанавливается через 6 нед, связочный аппарат матки восстанавливается через 3 нед.
Шейка матки восстанавливается медленнее,вначале сокращается и формируется внутренний зев.Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала к 10 дню.Наружный зев смыкается к концу 3 нед.Эпителизация влагалищной части шейки матки в течение 6 нед после родов.Нередки разрывы на шейке матки, формирование рубцов.
Влагалище : в течение 3 нед после родов стенки отёчны, просвет расширен.Через 3 недели приобретают прежний тонус.У кормящих женщин из-за дефицита эстрогенов СО истончается, снижается секреция желез. К 10-12 дню тонус мышц промежности восстанавливается,но не полностью.Инволюция мышц продолжается 4-6нед.
Яичники:Заканчивается регресс желтого тела ,начинается созревание фолликулов.Из-за выделения пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение неск месяцев или весь период кормления. У некормящих менструация восстанавливается через 6-8 недель.Первая менструация после родов происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растёт,зреет, но овуляция не наступает, жёлтое тело не образуется.В эндометрии идут процессы пролиферации, сроки наступления первой овуляции различны,зависят от количества кормлений в день и введения прикорма.
Молочные железы:за время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки,под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Пролактин усиливает приток крови к железе.Секреция молока происходит под действием сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и пролактином.Стимулирующее действие оказывают гормоны ЩЖ и надпочечников.Мощный рефлекс реализуется при акте сосания,первое прикладывание к груди запускает механизм лактации:секреция молока под влиянием пролактина и опорожнение железы под влиянием окситоцина.Окситоцин помимо этого стимулирует сокращение матки и снижает кровопотерю. В первые сутки молочные железы секретируют молозиво, которое подготавливает ЖКТ ребёнка к усвоению «зрелого »молока. Молозиво – густая желтоватая жидкость, содержит молозивные тельца,лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки.Молозиво богаче молока белками,но беднее углеводами, в нём выше содержание иммуноглобулинов, гормонов, ферментов.Зрелым молоко становится ко 2-3 нед. Женское молоко имеет щелочную реакцию,удельный вес 1026-1036,содержит 88% воды,1,1% белка,7,3% сахара,3,4% жиров.
ССС:Несмотря на кровопотерю,после родов возрастает ударный объём сердца.МОК сразу после родов возрастает на 80%.Это связано с выключением плацентарного кровотока,возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличение венозного возврата. ЧСС снижается,СВ немного повышается,через 2 недели после родов нормализуется. Гемодинамика зависит от возраста родильницы, способа родоразрешения, кровопотери, обезболивания родов. Нормализация ОЦК через 3 нед после родов. Во время родов снижается фибриноген, на 3-5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений,а через 7-10 дней – значений до беременности.Лейкоциты повышаются,железо снижается.
Мочевыделительная система: СО мочевого пузыря отечна,перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря после родов сопровождается снижением тонуса,задержкой мочи в первые сутки.Имеется расширение мочеточников и поч.лоханок, что является фактором риска инфекции.
Пищеварительная система: Восстанавливается сниженная моторика,синтез белков печени и показатели их в крови.
Дыхательная система: Остаточный объем легких увеличивается, а ЖЕЛ и объём вдоха уменьшается. Уменьшается потребление кислорода.
Обмен веществ: Снижается содержание жирных кислот, холестерина и ТАГ, достигает нормы через 6-7 нед. На 2-3 нед концентрация глю снижается,следовательно, снижается потребность в инсулине (учитывать при СД).Снижение массы на 4 кг,и в следующие 6 мес связано с уменьшением жидкости и электролитов.

50. Роль врача в ведении послеродового периода.
 Цели послеродового наблюдения:
- макс. быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания
-профилактика послерод. осложнений
- сохранение здоровья новорожденных и предотвращение его заболеваний
В род.домах с совместным пребыванием матери и новорожденного родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребёнка(при физиологических родах).Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу. Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком.
После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью.
Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию,ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей.Через 2-4 ч родильницу переводят в послеродовое отделение.Т.к. есть раневая поверхность на месте плацентарной площадки, состояние физиологического иммунодефицита - необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики.В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток.Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов.Принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению

кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особо следят:характер пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.
При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют катетеризацию мочевого пузыря.

При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия.При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.
После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания.Для восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов,богатых клетчаткой.Изменения диеты с учётом лактации: Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами. Необходимо ограничить употребление аллергенов: шоколада, кофе, какао,орехов, мёда и т.д., так какони могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также кон-сервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус. Категорически запрещен приём алкоголя и табака.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции.
Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:

• немедленное прикладывание ребёнка после рождения к груди матери;

• совместное пребывание матери и ребёнка в родильном доме;

• исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;

• недопустимость применения сосок и т.д.

• кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;

• максимально ранняя выписка из родильного дома.
• употребление наркотиков и алкоголя;

• Т-клеточная лейкемия;

• рак молочной железы (РМЖ);

• герпетическая сыпь на сосках;

• активная форма туберкулёза лёгких;

• прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях;

• ВИЧ-инфекция;

• галактоземия у ребёнка.

Наличие имплантатов молочных желёз не служит противопоказанием к грудному вскармливанию.
В России выписка обычно возможна на третьи сутки после вакцинации (противотуберкулёзная вакцина).Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи.Врач должен убедиться,что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель.Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях. Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объём обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и обязательные прогулки на свежем воздухе.Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 6нед.
При первом посещении женской консультации в течение 4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела.При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить

дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение.При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести ПАП-тест. При двуручном влагалищном исследовании в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом недержании мочи, цисто- и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.

При посещении врача необходимо также подобрать способ контрацепции, диагностировать такие возможные осложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.