Диагностический алгоритм заболеваний желчевыводящей системы у детей основан на сопоставлении данных клинического, лабораторного и инструменталь-ного методов обследования.

Клинические синдромы: диспепсия, боли в животе, кишечный синдром , интоксикация и желтуха могут быть различной степени вы-раженности и сочетаться в различных комбинациях или отсутствовать.

Диспепсия - включает тошноту, горечь во рту, иногда рвоту.

Тошнота обусловлена дискинезией верхних отделов желудочно-кишечного тракта с повыше-нием давления в 12-перстной кишке вследствие вегетативных нарушений. Раздра-жение и n. Vagus передается по нервным путям в рвотный центр и может вызы-вать рвоту, часто ночью.

Горечь во рту обусловлена забросом желчи из 12-перстной кишки в желудок и выше вследствие дуоденально-гастрального и гаст-роэзофагального рефлюкса.

Боли в животе, чаще в правом подреберье, эпигастральной области или в области пупка, могут быть приступообразного характера или ноющими и дли-тельными. Приступообразный характер болей обусловлен спазмом гладкой мускулатуры, ноющие боли - растяжением желчевыводящих путей в связи с повышением давления в желчевыводящей системе. Провоцирующим фактором является прием жирной, жареной, обильной пищи, физические перегрузки, стрессовые ситуации, инфекции. Кишечный синдром включает чередование запоров и поносов. Запор - отсутствие стула более 48 часов. Запор обусловлен недостаточным выбросом желчи в кишечник и нарушением вегетативной регуляции моторики нижних отделов желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов. При отсутствии желчи стул становится ахоличным. Дефицит желчи (желчных кислот) в кишечнике нарушает всасывание жирорастворительных витаминов (А, Д, Е), что ведет к гиповитаминозу. Дефицит желчных кислот обуславливает дисбактериоз. Это увеличивает антигенную нагрузку на печень и приводит к гепатомегалии, сниже-нию обезвреживающей функции печени. Вследствие дисбактериоза, нарушения вегетативной регуляции, запоры сменяются поносом - синдром раздраженной толстой кишки. Пальпируется спазмированная сигма, выявляется цеко-илеальный рефлюкс с упорным болевым синдромом в правой подвздошной области. Интоксикация обусловлена воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, проявляется слабостью, недомоганием, снижением аппетита, тошнотой, субфебрильной температурой, может быть различной степени выраженности. Желтуха обусловлена холестазом, чаще встречается у маленьких детей. Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Иктеричность кожи и склер может быть заметна клинически при повышении билирубина крови выше 30-50 мкмоль/л. Основными методами исследования в лабораторной диагностике заболеваний желчевыводящих путей является общий анализ крови и биохимические исследования. В общем анализе крови могут быть данные, подтверждающие воспаление - ускоренное СОЭ, лейкоцитоз; бактериальную этиологию подтверждает сдвиг лейкоцитарной формулы влево; иммунодефицитное состояние - лейкопения. Биохимический анализ крови позволяет определить индикаторы поражения эндотелия желчных протоков - щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу, γ-глутаматтранспептидазу, 5-нуклеотидазу. Ранние признаки холестаза выявляют по повышению желчных кислот и билирубина крови. При реактивных изменениях в эндотелии желчевыводящих путей повышается уровень ферментов крови, при ци-толизе - макроформы щелочной фосфатазы (с фрагментами плазматической мембраны клеток, при электрофорезе - низкой подвижности) и γ-глутаматтранспептидазы (5-изоферментов, в норме - 2). Внутрипеченочный холе-стаз дифференцируют с внепеченочным по коэффициенту соотношения глутамат-дегидрогеназы и аланиновой трансаминазы. Для внеклеточного холестаза харак-терно повышение глутаматдегидрогеназы в 8-10 раз. Среди инструментальных методов обследования следует отметить ультра-звуковое исследование, дуоденальное зондирование, холецистохолангиографию, гепатобилисцинтиграфию.

Наибольшую информативность и доступность имеет метод ультразвукового исследования, который позволяет определить положение, величину и форму желчного пузыря, состояние его стенки и содержимого, окружающей паренхимы печени, сократительную способность желчного пузыря и его растяжимость, со-стояние желчевыводящих путей и сфинктеров желчевыводящей системы. Метод позволяет выявлять дискинезии, дисхолии, воспалительные заболевания желчевы-водящих путей, аномалии развития, камни, опухоли, холестероз. Совершенствование аппаратов ультразвукового исследования, использование цветного доплеровского картирования, энергетического доплера, трехмерного изображения увеличи-вают точность и информативность диагностики. Однако правильная интерпрета-ция и видение данных УЗИ возможны лишь при достаточном клиническом опыте врача.

Рентгенологические методы исследования имеют более узкие и специальные показания. Их использование ограничено в педиатрии в связи с облучением. Дуоденальное зондирование не утратило своей информативности. Применение этого метода диагностики проверено временем. Вопрос проведения дуоденального зондирования у каждого ребенка решается индивидуально, с учетом инвазивности метода и возможностей получаемой информации.

Дуоденальное зондирование позволяет определить скорость вытекания желчи из различных отделов желчевыводящей системы, работу сфинктеров, клеточный и биохимический со-став желчи, наличие в ней лямблий и яиц описторхоза. Биохимический анализ желчи позволяет подтвердить воспаление и камнеобразование. Функциональные расстройства. Дискинезия - это расстройство моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом подреберье. Представление о дискинезиях, как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается, так как при этих нарушениях имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является первичным фактором нарушения деятельности внутри и внепеченочных желчных путей. В регуляции моторики желчного пузыря участвуют два механизма - нервный и эндокринный. Нервный механизм представляют парасимпатические (n. Va-gus) и симпатические волокна. Преобладание тонуса симпатического отдела нерв-ной системы обуславливает гипотоническую дискинезию, парасимпатического - гипертоническую. Эндокринный механизм представляет APUD-система - гастро-интестинальные гормоны (холецистокинин, мотиллин др.). Дискинезия всегда вторична. При выявлении дискинезии следует указать ее этиологию (неврозы, хронические очаги инфекции, нейроциркуляторная дисто-ния, пищевая аллергия, последствия острого вирусного гепатита, патология дру-гих отделов желудочно-кишечного тракта). Различают 2 типа дискинезий - гиперкинетически -гипертоническую и гипо-кинетически-гипотоническую. В обоих случаях это холестаз. Гипертонический тип дискинезии дает болевой синдром с клиникой "острого живота". Боли интенсивные, достигают наивысшей степени за несколько минут, приступы могут по-вторяться в течение 1-3 дней. При гипотонической дискинезии боли ноющие, дли-тельные, этот тип дискинезии более неблагоприятен а плане развития холецисто-холангита. Дисхолия - нарушение состава желчи. Чаще обусловлена органическими изменениями в желчевыводящей системе,печени. Однако в ряде случаев устано-вить причину не представляется возможным. Дисхолия может быть обусловлена расстройством секреторной и концентрационной функции стенки желчного пузы-ря, дискинезией желчевыводящих путей, холецистохолангитом, гепатитом или другими нарушениями на уровне гепатоцита. Дисхолия бывает при транзиторной желтухе новорожденных, у голодающих людей. Дисхолию выявляют методом ультразвукового исследования (наличие эхогенного осадка в желчном пузыре), дуоденального зондирования (биохимический анализ желчи).

Дисхолия - более выраженный холестаз, чем дискинезия. В соот-ветствии с концепцией патогенеза холецистита, она является предстадией воспа-лительного процесса в желчном пузыре. Дисхолия чаще сопутствует дискинетическим расстройствам, однако может быть и при нормальной сократительной спо-собности желчного пузыря. Клиническими проявлениями дисхолии могут быть диспепсические рас-стройства. Часто дисхолия протекает латентно и случайно выявляется при ультра-звуковом исследовании. В педиатрии правомочен термин холецистохолангит, так как вследствие незрелости иммунной, нервной и эндокринной систем, процесс не протекает изолированно, хотя может преобладать в области желчного пузыря или желчевыводящих путей. У детей преобладают бескаменные формы холецистохолангита. Этиология бактериальная (кишечная палочка, стрептококки, анаэробная флора, брюшнотифозная палочка). В формировании патологии особую роль име-ют стойкие функциональные расстройства, аномалии, ведущие к холестазу. При нарушении оттока желчи и снижении ее бактерицидности, изменении коллоидного состояния, снижении иммунологической реактивности ребенка, инфицирование желчевыводящей системы осуществляется за счет условно-патогенной флоры пи-щеварительного тракта, хронических очагов инфекции (лор-патология, кариес), в последние годы за счет грибковой флоры. Воспалению в желчевыводящей системе предшествуют кишечные инфекции, вирусный гепатит, врожденные аномалии желчевыводящих путей. Группу высокого риска по холецистохолангиту составляют дети с гипотонической дискинезией, дисбактериозом, запорами, хроническими очагами инфекции. У новорожденных детей имеет значение внутриутробная гипоксия плода, активация окситоцином, врожденные аномалии, наследственность, сепсис. У детей младшего и старшего возраста - бронхиальная астма, атопический дерматит, ин-фекционный мононуклеоз. По характеру морфологических изменений различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. Макроскопически - желчный пузырь растянут желчью, в слизистой оболочке - точечные некротизирован-ные участки. Микроскопитески выявляется инфильтрация слизистой и мышечного слоя желчного пузыря полиморфно ядерными лимфоцитами. Течение холецистохолангита - острое, подострое, непрерывнорецидивирую-щее и хроническое. Острое течение встречается редко, главным образом на фоне грубых аномалий развития желчевыводящих путей. Наиболее часто - непрерывно-рецидивирующее течение. Для хронического процесса характерны склерозирование, спайки, конкременты. Развитие воспаления в желчевыводящих путях обычно начинается в области шейки желчного пузыря. В последующем процесс распространяется на желчные протоки и желчный пузырь. В последнюю очередь поражаются внутрипеченочные желчные ходы. В клинической картине типичен болевой синдром, боли в животе в эпигаст-ральной области, правом подреберье, области пупка, чаще после приема обиль-ной, жирной, жареной пищи. Могут быть ночные боли. Пузырные симптомы по-ложительные.

Диспепсические явления - тошнота, горечь во рту. Вегетативные расстройства - лабильность пульса, снижение артериального давления. Кишечный синдром - запоры и поносы. Температура может быть субфебрильной или в преде-лах нормальных величин. При холангите более выражены гепатомегалия, инток-сикация, вегетативные расстройства, гиперферментемия, интермитирующая жел-туха.

Диагноз холецистохолангита должен быть поставлен в стационаре. Диагно-стически значимые критерии - типичная клиника в сочетании с тремя факторами риска и ультразвуковое исследование. Международными критериями воспаления в желчевыводящей системе по данным УЗИ являются: утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря свыше 2 мм, наличие сонографического синдрома Мер-фи, увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 мм2 от верхней границы нормы для пациентов данного возраста, наличие тени от стенок желчного пузыря, наличие паравезикальной эхонегативности, сладж-синдром. В типичных случаях проведение дуоденального зондирования необязательно. При сомнительных дан-ных проводится дуоденальное зондирование. Для воспаления в желчевыводящей системе характерны: дискинетические и дистонические изменения в желчевыво-дящих путях, при микроскопии - воспалительные изменения желчи и нарушение ее коллоидного состояния: лейкоциты в порциях В и С, цилиндрический эпителий желчных ходов, слизь, снижение рН пузырной желчи в кислую сторону, ниже 6 (в норме рН=7,4), в связи с ацидозом желчи образуются кристаллы холестерина, би-лирубина кальция, желчных кислот; увеличение С-реактивного протеина (у здоро-вых отсутствует). Отсутствие характерных изменений при дуоденальном зондиро-вании не исключает диагноз холецистохолангита, наличие изменений подтвер-ждает диагноз. Лабораторные данные характеризуют тяжесть выявленных изменений и ак-тивность воспалительного процесса. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или лейкопения, ускорен-ное СОЭ. В биохимическом анализе крови может быть увеличение холестерина, β-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы, кратковременная гипертранс-фераземия. Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках. У детей встречается в 1000 раз реже, чем у взрослых, около 50% всех случаев протекает латентно. В патогенезе желчнокаменной болезни имеют значение 3 ведущих фактора - застой желчи, снижение коллоидальности, воспаление желчевыводящих путей. Застой желчи способствует камнеобразованию из-за повышения концентрации холестерина и билирубина в 10-20 раз, повышения концентрации белка, слущиваемости эпителия.

В норме холато-холестериновый коэффициент (отношение желчных кислот к холестерину) составляет 25. При снижении коэффициента менее 13 (за счет снижения концен-трации холестерина), холестерин выпадает в осадок. Снижение коллоидальности желчи обусловлено также ацидозом желчи в результате воспаления желчевыво-дящих путей. При ацидозе желчи обнаруживаются кристаллы билирубината каль-ция. Желчные камни у взрослых чаще смешанные - холестерино-пигментно-известковые, реже - холестериновые или пигментные. У детей чаще холестериновые камни. У детей клиники желчнокаменной болезни может и не быть. Камни представляют собой находки ультразвукового и рентгенологического методов обсле-дования. У других детей могут быть типичные приступы желчной колики - острые боли в животе, правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Боли про-должаются от нескольких минут до 2-3 часов, могут повторять 1-2 раза в месяц или реже - 1-2 раза в год. В период болевого приступа может быть подъем темпе-ратуры, головная боль, брадикардия, брадипноэ, тошнота, рвота, коллапс. Если камень закупоривает общий желчный проток, то нарастает желтуха, кал обесцве-ченный и зловонный, с избытком жира, в моче определяются желчные пигменты. Это осложнение встречается редко. Бывают другие осложнения - водянка, гангрена желчного пузыря, свищи, гнойный холангит. Холестероз желчного пузыря относят к редким и трудно диагностируемым заболеваниям, однако по некоторым данным его частота достигает 46%, а наи-больший процент приходится на молодой возраст - 20-40 лет. В патогенезе забо-левания предполагается накопление липидов в стенке желчного пузыря вследст-вие абсорбции липидов желчи, увеличения поступления холестерина в клетку, в отличие от атеросклероза, когда холестерин поступает из крови. При этом заболе-вании, как и при желчнокаменной болезни отмечается высокое насыщение желчи холестерином. Однако открыт вопрос о том, почему при желчнокаменной болезни происходит кристаллизация холестерина, а при холестерозе - накопление в стенке желчного пузыря. В настоящее время существует мнение, что эти процессы регу-лируют аполипопротеины: АроА предотвращает кристаллизацию, а АроВ транс-портирует холестерин в клетку. При желчнокаменной болезни дефицит АроА в желчи, при холестерозе - дефицит АроВ в крови и увеличение его в желчи. Клиническая картина неспецифична, как и при других заболеваниях желче-выводящих путей. Диагноз основан на проведении ультразвукового исследования в условиях снижения мощности аппарата и биохимического исследования желчи на АроLP. Лечение заболевания консервативное, назначают препараты желчных кислот (хенофальк). Желчные кислоты удерживают холестерин в желчи в составе мицелл и препятствуют его всасыванию. Полипы 0,5 см диаметром исчезают через 2-8 ме-сяцев, 1 см диаметром через 12-13 месяцев. Аномалии желчевыводящих путей – наиболее частый анатомический дефект у человека, часть этих аномалий, вероятно, вариант нормы. Различают ано-малии положения желчного пузыря, его гипоплазию и агенезию, добавочный желчный пузырь, аномалии желчевыводящих протоков (кисты, дивертикулы, сте-нозы, атрезия). Клинически аномалии желчевыводящих путей напоминают холецистохолангит, обычно с более упорным и выраженным течением, так как воспалитель-ный процесс, как правило, вторично присоединяется в условиях нарушения оттока желчи. Более часты осложнения - гнойно-деструктивные изменения, вовлечение в патологический процесс других органов (гепатит, панкреатит), рефлекторные воз-действия по типу висцеро-висцеральных рефлексов (дискинезия толстой кишки), желчнокаменная болезнь. Редко на фоне аномалий развития выявляются опухоли. Прогноз наиболее неблагоприятен при атрезии желчевыводящих путей, дети погибают в первые месяцы жизни. Оперативное лечение часто не бывает успеш-ным. В других случаях прогноз зависит от тяжести воспаления и осложнений. Диагностика основана на применении инструментальных методов обследо-вания - ультразвуковое исследование, холецистография. Терапия направлена на улучшение оттока желчи, борьбу с очагами инфекции, в каждом случае решается вопрос о целесообразности и сроках оперативного лечения. Опухоли желчевыводящих путей в детском возрасте очень редки. Они могут выявляться у детей с аномалиями развития желчевыводящих путей. В клинической картине заболевания преобладают симптомы механической желтухи - ик-теричность кожи, кожный зуд. Такие изменения обусловлены повышением в сы-воротке крови билирубина, главным образом за счет прямой фракции и повышен-ным содержанием желчных кислот. При пальпации живота можно выявить опу-холь в правом подреберье. Диагностика основана на применении метода ультразвукового исследова-ния, холецистографии и компьютерной томографии. Лабораторные показатели выявляют холестаз обструктивной природы. У детей преобладают доброкачественные опухоли, среди которых наиболее часты пиелломы, аденомы, фибромы. Среди злокачественных опухолей встреча-ются ботриосаркома, рабдомиосаркома, холангиокарцинома. Прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный, дети погибают через 6-12 месяцев после операции. Паразитарные заболевания Опистархоз. Возбудитель - описторхис, кошачья двуустка. Паразитирует в желчных путях, поджелудочной железе. Человек заражается при попадании плохо термически обработанной рыбы. Описторхисы повреждают слизистую желчных путей, что ведет к функциональным и воспалительным изменениям в желчевыво-дящей системе, разрастанию соединительной ткани вокруг желчных протоков. В отличие от взрослых, у детей не наблюдается выраженных цирротических изме-нений печени и поджелудочной железы. Клиническая картина в ранних стадиях напоминает аллергоз, характерны токсические явления (похудание, гепатомегалия), поражение нервной системы (головная боль, головокружения, раздражительность, потливость, саливация), диспепсические расстройства, в дальнейшем - холецистохолангит и гастродуоде-нит. Желчный пузырь значительно увеличен. Диагноз ставят на основании данных эпиданамнеза, обнаружения яиц паразита в желчи и фекалиях через 6 недель после заражения. В анализе крови - лейкоцитоз, эозинофилия, анемия.

ДЖВН

По причинам возникновения дискинезия желчевыводящих путей делится на вторичную и первичную. Первичная форма встречается относительно редко. Как правило, она обусловлена каким-то дефектом развития протоков или желчного пузыря:

· наличие перегородки внутри пузыря

· слабость стенки пузыря

· удвоенное количество протоков

· перегиб желчного пузыря

· внутрипеченочный, двойной, аномально расположенный или подвижный пузырь

Вторичное нарушение моторики желчевыводящих путей является следствием других заболеваний. Это могут быть заболевания печени – вирусные гепатиты, нейроциркуляторная дисфункция, заболевания желудочно-кишечного тракта – гастриты, язвы, дуоденит, аппендицит, холецистит, желчнокаменная болезнь, пищевые аллергии, воспалительные процессы брюшной полости, патологии женских половых органов, климакс. Также дискинезии желчевыводящих путей могут наблюдаться при инфекциях и глистных инвазиях, лямблиозах, хронических инфекциях (кариес, тонзиллит и т.д.).

Симптомы нарушения работы желчевыводящих путей несколько отличаются для двух основных форм заболевания. Однако один симптом является общим для них. Это боль. Но характер боли также неодинаков. При гиперкинетической форме боль появляется приступами, обычно после приема пищи или ночью. Она имеет резкий характер и ощущается в области правого подреберья. Иногда боль может отдавать в плечо или лопатку, немного напоминая кардиалгию или боли при остеохондрозе. Болевой приступ обычно непродолжителен и длится около получаса.

Во многих случаях приступ приобретает характер желчной колики. При ней ощущается сильнейшая боль под ребром, а также онемение конечностей, учащенное сердцебиение.
При гипокинетической форме боль обычно тупая, ноющая. Иногда боль может вообще отсутствовать, а ощущаться лишь тяжесть и распирание в области подреберья. Также при этой форме может присутствовать ощущение вздутия живота. Боль при гипокинетическом варианте обычно продолжительнее, чем при гиперкинетическом и может длиться часами. После приема пищи или желчегонных препаратов интенсивность болевых ощущений снижается.

При явлении застоя желчи (холестаза), являющимся возможным развитием гипокинетической формы, характерен сильный зуд по всей коже, изменение цвета мочи и кала (моча становится темной, а кал, наоборот, светлым). Также при этом возможно пожелтение кожи и белков глаз.
В обоих случаях боль обычно бывает спровоцирована неправильным питанием, нервными стрессами. При гиперкинетической форме причиной приступа может быть также физическая нагрузка.

Также для обоих вариантов могут быть характерны такие косвенные признаки, как снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, понос или запор, обильное мочеотделение. Язык обычно имеет белый или желтый налет. Может присутствовать неприятный запах изо рта. Повышения температуры тела при дискинезии не наблюдается.
Во многих случаях дискинезия может сопровождаться вегетативными и нервными симптомами – бессонницей, повышенной утомляемостью, тахикардией, потливостью, головными болями. У женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла, у мужчин – снижение потенции.

Диета и При гиперкинетическом синдроме, особенно при приступе болей, показаны спазмолитики – ношпа, дротаверин, папаверин. К числу препаратов, нормализующих продвижение желчи по протокам при гиперкинетической форме ДЖВП относятся окафенамид, никодин, фламид.

Холестаз

Синдром холестаза в детском возрасте проявляется в двух формах:

• Внутрипечёночный. Причиной данного нарушения служит развитие заболеваний гепатоцеллюлярной системы. В результате этого внутрипечёночные протоки закупориваются или повреждаются, вызывая застой жёлчи.
• Внепечёночный холестаз развивается вследствие механических помех в протоках. Например, чаще всего это может быть образование камней в желчевыводящих путях.
• Врождённые метаболические нарушения: тирозинемия, муковисцидоз, галактоземия и т. д.
• Вирусные заболевания. Нередко бывают случаи, когда перенесённое вирусное заболевание приводит к тяжёлым последствиям, которые влияют на выработку жёлчи. Особенно серьёзные осложнения вызывают разные формы и стадии гепатита. Почти всегда эта болезнь печени провоцирует застой жёлчи. Подобное действие на организм ребёнка оказывает и туберкулёз.
• Сердечная недостаточность. Это частая причина развития холестаза, как в детском возрасте, так и во взрослом.
• Приём лекарственных препаратов. Поражение печени в таком случае происходит не только после передозировки определёнными лекарствами, но и от опасного воздействия гепатотоксичных веществ, содержащихся в некоторых средствах.
• Злокачественные новообразования в поджелудочной железе. Холестаз в такой ситуации является осложнением данной патологии.
• Поражение гельминтами. Часто в детском возрасте в организм попадают паразиты, которые нарушают работу желудочно-кишечного тракта и могут стать причиной холестаза.
• Наследственность. Одним из наследственных заболеваний, которое провоцирует развитие холестаза, является болезнь Кароли. Она редко встречается у детей и характеризируется расширением жёлчных протоков.
• Склерозирующий холангит — это ещё одно из детских заболеваний, провоцирующих холестаз. Оно характеризируется воспалением стенок жёлчных протоков, что приводит к дальнейшему их сужению.
• Сыпь и кожный зуд. Этот симптом чаще наблюдается у пациентов подросткового возраста. Всё начинается с того, что на животе, руках, ногах и ягодицах кожа становится сухой и шелушится. Это провоцирует сильный зуд, а затем — сыпь. Иногда родители не придают особого значения подобным признакам и могут расценивать проблему, как аллергическую реакцию. Особо опасно в такой ситуации заниматься самолечением, ведь без должной врачебной помощи болезнь перетекает в запущенную стадию. Ребёнок становится нервным, раздражительным, периодически страдает от нарушений сна и плохого аппетита. Это связано с тем, что во время застоя жёлчи организм испытывает сильную нехватку витамина А, что вызывает раздражение некоторых участков кожи. Что касается детей до года, то все эти признаки у них отсутствуют.
• У маленьких детей наиболее частый симптом холестаза — желтушка. При нарушениях функционирования печени всегда наблюдается повышение уровня билирубина в крови. Это, в свою очередь, становится причиной того, что кожа приобретает желтоватый оттенок. Такого же цвета могут быть слизистые оболочки. В медицине холестаз, спровоцированный желтухой, называют «желтушным». Лечение в этом случае имеет свои особенности. Обычно, такой вид болезни встречается у новорождённых и у детей до 6 месяцев. Также врачи могут поставить диагноз «безжелтушный холестаз». Это заболевание также отличается определёнными особенностями протекания и лечения.
• Тошнота и рвота. Эти симптомы проявляются и у маленьких детей, и у взрослых. Такие признаки холестаза появляются, когда болезнь начинает перетекать в острую форму и требует немедленного лечения.
• Значительные изменения опорожнений. Чаще всего происходит изменение цвета мочи и кала. Моча приобретает темный цвет, а опорожнения полностью обесцвечиваются. При проведении лабораторного анализа кала, о холестазе может свидетельствовать повышенное содержание в нём жиров. Такое явление называется «стеаторея».
• Повышение температуры тела. Этот признак появляется, когда состояние больного усугубляется и болезнь прогрессирует.
• Тупая боль с правой стороны. Очаг такой боли в эпигастрии, а потому вызывает дискомфорт в правом подреберье.
• Кровоточивость дёсен. Как правило, это связано с плохим всасыванием витамина К, вызванным застоем жёлчи.

Холестаз — серьезное заболевание, которое может привести к тяжёлым последствиям. По этой причине диагностировать его довольно сложно. Пациенту необходимо пройти целый комплекс исследований. Например:

• УЗИ. В первую очередь, ультразвуковое исследование покажет увеличилась ли в размерах печень, поскольку холестаз может вызывать такое осложнение.
• Общий анализ крови. Этот метод диагностики поможет врачу определить вероятность анемии и лейкоцитоза.
• Компьютерная томография органов брюшной полости. На основе результатов этого обследования оценивается состояние всех органов брюшной полости.
• Ретроградная панкреатохолангиография. Этот метод диагностики помогает определить в каком состоянии находятся жёлчные протоки;
• Биопсия печени. Данное исследование имеет много противопоказаний и проводится только в крайних случаях.

Пиелонефрит и цистит

Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани ). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания[1]:

острый;

хронический;

хронический с обострением.

Инфекционное воспаление в почках вызывают микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие или грибы. Основной возбудитель пиелонефрита у детей – кишечная палочка, далее идут протей и золотистый стафилококк, вирусы (аденовирус, вирусы гриппа, Коксаки). При хроническом пиелонефрите нередко обнаруживаются микробные ассоциации (несколько возбудителей одновременно).

В почки микроорганизмы могут попадать несколькими путями:

1. Гематогенный путь: по крови из очагов инфекции в других органах (легких, костях и т.д.). Этот путь распространения возбудителя имеет наибольшее значение у новорожденных и грудничков: у них пиелонефрит может развиваться после перенесенной пневмонии, отита и других инфекций, в том числе в органах, расположенных анатомически далеко от почек. У детей старшего возраста гематогенное распространение возбудителя возможно при тяжелых инфекциях (бактериальный эндокардит, сепсис).
2. Лимфогенный путь связан с попаданием возбудителя в почки через общую систему лимфообращения между органами мочевыделительной системы и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек к кишечнику, и инфицирования не наблюдается. Но при нарушении свойств слизистой кишечника, застое лимфы (например, в случае хронических запоров, при диарее, кишечных инфекциях, дисбактериозе) возможно инфицирование почек кишечной микрофлорой.
3. Восходящий путь – от половых органов, ануса, уретры или мочевого пузыря микроорганизмы «поднимаются» к почкам. Это наиболее распространенный путь инфицирования у детей старше года, особенно у девочек.

Симптомы пиелонефрита достаточно сильно отличаются у разных детей в зависимости от остроты воспаления, тяжести процесса, возраста ребенка, сопутствующей патологии и т.д.

Можно выделить следующие основные симптомы пиелонефрита:

1. Повышение температуры – один из основных признаков, нередко являющийся единственным («беспричинные» подъемы температуры). Лихорадка обычно выраженная, температура повышается до 38°C и выше.
2. Другие симптомы интоксикации: вялость, сонливость, тошнота и рвота, снижение или отсутствие аппетита; бледный или серый оттенок кожи, периорбитальные тени («синева» под глазами). Как правило, чем тяжелее пиелонефрит и чем младше ребенок, тем более выраженными будут признаки интоксикации.
3. Боли в животе или в поясничной области. Дети в возрасте до 3-4 лет плохо локализуют боли в животе и могут жаловаться на разлитые (по всему животу) боли или боль вокруг пупка. Старшие дети чаще жалуются на боли в пояснице (чаще односторонние), в боку, внизу живота. Боли неострые, тянущие, усиливаются при перемене положения тела и стихают при согревании.
4. Нарушения мочеиспускания – необязательный признак. Возможно недержание мочи, учащенное или редкое мочеиспускание, иногда оно бывает болезненным (на фоне предшествующего или сопутствующего цистита).
5. Легкая отечность лица или век по утрам. При пиелонефрите выраженных отеков не бывает.
6. Изменения внешнего вида мочи: она становится мутной, может иметь неприятный запах.