Дифференциальный диагноз патологической и физиологической желтухи.

Оттенок желтухи меняется от шафранного яркого до лимонного и даже зеленоватого оттенка. Соответственно возникает гепатоспленомегалия. Состояние тяжелое. При отсутствии обменного переливания возникает синдром ядерной желтухи, характеризующийся появлением грубой неврологической симптоматики: положительные менингеальные симптомы (выражена ригидность затылочных мышц), парезы и параличы конечностей, резкий мозговой крик, все это связано с фиксацией непрямого билирубина в ядрах головного мозга
Прогностически наиболее неблагоприятным является "скачущий титр" антирезусных антител ( в течение беременности титры резко колеблются). Эти антител никуда не исчезают и нарастают с каждой беременностью абортом и т.д.
Диагностика: анамнез - резус-отрицательная кровь у матери; величина титра антител в грудном молоке женщиы - если этот титр высокий то ребенка не кормят грудью.
Периферическая кровь: картина такая же как и при гемолитической анемии - нарастание анемии, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ (40-60 мм/ч).
Биохимическое исследование крови: общий билирубин нарастает. Ядерная желтуха развивается при 342 мкмоль/л - порог развития ядерной желтухи. Преобладает непрямая фракция. Контроль билирубина следует проводить в течении суток не менее 3 раз.
В диагностике помогает - неврологический статус - обязательна консультация невропатолога.

К надпеченочным желтухам относится физилогическая желтуха новорожденных. В ряде случаев это состояние классифицируется как гепатит. Патогенетические аспекты - повышенный распад эритроцитов , содержащих фетальный гемоглобин. В ряде случаев гемолиз бывает более пролонгированный. Второй аспект - нарушение коньюгации билирубина. Третий аспект - у ослабленных детей, рожденных матерями - наркоманами, алкоголиками - клетки печени не могут экскретировать билирубин. Физиологическая желтуха может быть смешанного генеза (гемолитическая и паренхиматозная).
1. Состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет.
2. Желтуха появляется в 3-5 дню после рождения и купируется в 10 дню
3. Интенсинвность незначительная от легкой субиктеричности до более или менее яркой.
4. Увеличения печени и селезенки нет (у новорожденного они пальпируются).
5. Уровень билирубина не превышает 51 -108 мкмоль/л. При уровне билирубина более 35 мкмоль/л желтуха видна.
6. Анализ периферической крови - нормальный: гемоглобин 180-240 г/л, эритроциты до 6 х 1012.

Коньюгационная желтуха.
Состояние при котором сроки физиологической желтухи удлиняются (до 1 месяца и более), что требует комплексного обследования ребенка:
1. Исключение вирусных гепатитов (врожденных - гепатита В, токсоплазменного, цитомегаловирусного, краснушного, герпетического гепатита и др.). для исключения врожденных (неонатальных) гепатитов (обнаружение в крови у матери или ребенка IgGв к данным возбудителям.

Гемолитическая болезнь новорожденных.

 Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - следствие иммунологического конфликта между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. По данным ВОЗ ГНБ диагностируется у 0,5% всех новорожденных.

Патогенез

При нормальном течении беременности в кровоток матери поступает небольшое количество эритроцитов плода (0,3 мл) с последующим образованием в организме женщины анти­тел. Эти антитела находятся в небольшом количестве в околоп­лодных водах и фиксируются плацентой. У сенсибилизированной женщины (развитие сенсибилизации наступает у 1 из 5 резус-отри­цательных матерей, что связано с генотипической толерантностью Rh-отрицательной матери к Rh-положительному плоду), повторное поступление Rh-антигена вызывает активное образование антире­зус антител в большом количестве, которые не фиксируются пла­центой и поступают к плоду. Наиболее интенсивен этот процесс в родах. Риск развития ГБН у Rh-отрицательных матерей беременных Rh-положительным плодом увеличивается с каждой последующей бе­ременностью, после предшествующих абортов, переливаний несов­местимой крови, токсикозах, а также акушерских вмешательствах во время родов (ручные отделения последа, кесарево сечение и т.д.), соматических и инфекционных заболеваний матери во время беременности.

При ГБ процесс разрушения эритроцитов превалирует над эритропоэзом, развивается анемия. Гипербилирубинемия оказывает токсическое действие на все ткани новорожденного, вызывая на­бухание митохондрий, нарушение процессов окислительного фосфо­рилирования, снижение уровня энергетического фосфата и погло­щения кислорода клетками. Ткани новорожденного с трудом связы­вают билирубин, вследствие чего желтушность кожи и слизистых наступает

Наиболее тяжелым осложнением ГБН является ядерная желту­ха, обусловленная токсическим действием СБ на ядра основания мозга (субталамические, гиппокамп, стриарное тело, мозжечок). Причину избирательного отложения СБ в мозге у новорожденных связывают с незре­лостью и большей проницаемостью гематоэнцефалического барьера, отсутствием в мозге лигандина, большим содержанием ганглиози­дов и сфингомиэлина, к которым СБ имеет большее сродство. При этом решающим фактором в генезе поражения мозга может быть не только гипербилирубинемия (у доношенного свыше 342 мкмоль/л.), но и наличие у ребенка сопутствующих неблагоприятных состояний, так называемых факторов риска возникновения ядерной желтухи: недоношенности, асфиксии, патологического ацидоза, гипогликемии, гипоальбумине­мии, анемии, инфекции. При наличии этих осложнений ядерная желтуха у доношенного может возникнуть даже при концентрации СБ 291-308 мкмоль/л., а у недоношенных - выше 171-256,5 мкмоль/л.

Классификация

Принято выделять три формы ГБ новорожден­ных: анемическую, желтушную и отечную. Изолированно эти формы встречаются довольно редко, чаще имеет место сочетание желтушного и отеч­ного синдромов. В течении ГБ можно выделить 2 периода: острый (неонатальный) и хронический (период последствий болезни). По степени тяжести принято разделять заболевание на легкую, сред­не тяжелую и тяжелую формы.

Критерии тяжести ГБ:

Если три признака относятся к I ст. - легкая;

если один признак относится к II ст. - среднетяжелая;

если один признак относится к III ст. - тяжелая.

Клиника

Если иммунологический конфликт проявляется на ранних стадиях развития плода, то он заканчивается выкидышем, недонашиванием или мертворождением.

Анемическая форма ГБ характеризуется бледностью кожных покровов. Дети вялые, плохо сосут, у них находят увеличение печени и селезенки, а в периферической крови анемию, нормоб­ластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или уме­ренно повышенный. Бледность кожных покровов и слизистых оболо­чек может отчетливо появляться не с первого дня жизни, а позже - в середине или конце первой недели жизни.

Желтушная форма - самая частая клиническая форма ГБ. Пер­вым симптомом заболевания является желтуха, как правило, появ­ляющаяся в первые 24 часа жизни. Интенсивность и оттенок жел­тухи постепенно изменяется (вначале апельсиновый оттенок, по­том бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимо­на). Отмечается также желтушное прокрашивание слизистых оболо­чек, склер, увеличение печени и селезенки, пастозность внизу живота. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижены рефлексы новорожденного. В анализах крови у боль­ных выявляются разной степени выраженности анемия, псевдолей­коцитоз за счет увеличения нормобластов и эритробластов, зна­чительно увеличивается количество ретикулоцитов. Наиболее ха­рактерным является повышение СБ в крови. Уже из пуповинной крови его уровень может быть выше 60 мкмоль/л, а в дальнейшем он достигает 265-342 мкмоль/л и более. Четкой связи между сте­пенью желтухи кожи, тяжестью анемии и выраженностью гипербили­рубинемии обычно нет (особенно у недоношенных). Моча ребенка темная, кал нормальной окраски. Если в первые дни болезни по­вышение уровня билирубина в крови идет почти исключительно за счет СБ, то позже, на 3-5 сутки жизни, в крови может наблю­даться значительный подъем уровня и прямого билирубина. Это в основном связано с синдромом сгущения желчи, хотя имеет значе­ние и нарушение функции печени.

Билирубиновая интоксикация проявляется вялостью, снижени­ем мышечного тонуса и аппетита, отсутствием или быстро угасаю­щим рефлексом Моро, срыгиванием, рвотой, патологическим зева­нием. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи, которая проходит три фазы: 1) начальная - гипотония, летаргия, вялое сосание, рвота, пронзительный крик; 2) фаза проявляется спастикой, опистотонусом, гипертермией, ригидностью и судоро­гами; 3) в заключительной фазе спастика уменьшается и может вообще исчезнуть. Некоторые новорожденные умирают после этой третьей фазы. У тех, кто выжил наступает четвертая фаза оста­точных нарушений, состоящих из атетоидного церебрального пара­лича, высокочастотной нервной глухоты, задержки умственного развития, дисплазии зубной эмали и паралича взгляда вверх.

Отечная форма - наиболее тяжелая форма ГБ, для которой характерны прогрессирующая гипопротеинемия, общий отек и на­копление жидкости в полостях (плевральной, брюшной, сердеч­ной), гепатоспленомегалия, бледность кожных покровов вследс­твие резко выраженной анемии с нормо- и эритробластозом, вто­ричная гипоксемия и сердечная недостаточность, которая, как правило, и является основной причиной смерти ребенка до рожде­ния или вскоре после него.

Течение и прогноз заболевания зависят от его формы, сво­евременности и правильности его лечения.

При отечной форме прогноз почти всегда неблагоприятный. При желтушной форме прогноз в большинстве случаев благоприят­ный, однако при выраженном повышении уровня билирубина (257-342 мкмоль/л и более), даже если не развилась ядерная жел­туха и проведено заменное переливание крови, в дальнейшем не­редко (у 5-30% детей) встречаются отклонения от нормы в нерв­но-психическом статусе. При анемической форме прогноз всегда благоприятный.

Течение ГБН, связанной с несовместимостью по группам кро­ви, чаще более благоприятное, чем резус-конфликт, наиболее часты анемические формы, хотя могут быть тяжелые формы и даже случаи ядерной желтухи.

Диагностика

1) Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2) Клинический анализ крови с подсчетом количества рети­кулоцитов.

3) Определение уровня билирубина в крови.

4) Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямая с сывороткой крови матери.

5) Определение титра резус-антител или a и b-агглютининов в крови и молоке матери. При высокой гипербилирубинемии у ре­бенка исследования билирубина в крови надо делать не реже чем 1 раз в 8 часов.

48. Нарушение конъюгации билирубина у детей.

Наследственные нарушения конъюгации билирубина у детей

o Наиболее распространён синдром Жильбера. Это заболевание развивается вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитами и недостаточной активности глюкуронозилтрансферазы. Концентрация неконъюгированного билирубина в крови увеличивается незначительно, ядерная желтуха не развивается. Чаще диагностируют в школьном возрасте.

o В эту же группу входит синдром Криглера-Найяра I и II типов.

1 тип (р) протекает, как правило, с развитием ядерной желтухи, так как практически полностью отсутствует фермент глюкуронозилтрансфераза. Прогноз неблагоприятный. В настоящее время разрабатывают новые методы лечения этого заболевания: пересадка донорской печени, обычно от матери, введение клеток донорской печени.

II тип (SR) характеризуется доброкачественным течением. При этом типе снижена активность глюкуронозилтрансферазы.

Нарушения конъюгации билирубина при дефиците гормонов. Гипербилирубинемия возникает при гипотиреозе новорождённых, так как гормоны щитовидной железы влияют на созревание глюкуронозилтрансферазы. Созревание этого фермента задерживается и при сахарном диабете матери.

Нарушения конъюгации билирубина при гепатитах новорождённых. Чаще развиваются при таких инфекциях, как гепатит В, С, краснуха, листериоз, токсоплазмоз, а также при цитомегаловируснои, микоплазменнои, энтеровируснои инфекциях. Гипербилирубинемия обычно смешанного происхождения, связана как с поражением гепатоцитов, так и с повышенным гемолизом.

Конъюгированная гипербилирубинемия

Внепечёночная обструкция жёлчных путей обычно связана с их атрезией или гипоплазией в результате перенесённого внутриутробно инфекционного гепатита. Обструкция за счёт сгущения жёлчи может возникать при муковисцидозе, тяжёлых формах ГБН, парентеральном питании, особенно у недоношенных детей.

Внутрипечёночная обструкция жёлчных путей развивается при внутрипечёночных атрезиях жёлчных путей, возникающих также чаще всего после перенесённого внутриутробного гепатита.

Нарушения конъюгации билирубина у детей - признаки

Клиническая картина. При конъюгированной гипербилирубинемии желтуха (с зеленоватым оттенком) появляется или усиливается на 5-7й день жизни. Несколько позже появляются постоянное или периодическое обесцвечивание кала, интенсивное окрашивание мочи. Развивается гепатоспленомегалия, печень становится очень плотной. Расширяются вены передней брюшной стенки, позднее развиваются асцит, геморрагический синдром, панцитопения. Перечисленные признаки появляются раньше и более постоянны при внепечёночном холестазе, чем при внутрипечёночной атрезии.

Нарушения конъюгации билирубина у детей - лечение

Необходимо устранить холестаз. Назначают ферменты поджелудочной железы, улучшающие переваривание жиров, специальные питательные смеси, обогащенные среднецепочными триглицеридами и ненасыщенными жирными кислотами. При некоторых формах внепечёночной атрезии жёлчных путей применяют хирургическое лечение. В последние годы к хирургическому лечению иногда прибегают и при внутрипечёночной атрезии производят трансплантацию печени, как правило, в возрасте старше 36 мес.