Коррекционные мероприятия проводились только с испытуемыми коррекционной группы.

Коррекционная работа включала в себя:

- психотерапию;

- дыхательно-релаксационный тренинг;

- светотерапию;

- депривацию сна.

Психотерапевтическая работа включала в себя как групповые занятия, так и индивидуальные консультации. Психотерапевтическая работа была основана на когнитивной психотерапии А. Бека.

А. Бек видит причины образования нервных расстройств в нарушениях переработки информации. Он выделяет три основных группы механизмов, в которых возможны нарушения: когнитивные элементы, когнитивные процессы и когнитивное содержание.

Когнитивные элементы делятся на базисные посылки (в которых содержатся глубинные представления личности об окружающем мире, других людях и самой себе) и автоматические мысли (которые сопровождают переработку информации в данный момент времени). Примеры базисных посылок: «Доверять людям опасно», «Я никому не нужен и поэтому никто меня не любит». Автоматические мысли получили своё название в силу своей непроизвольности, быстротечности и бессознательности. Человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредотачивается на ней непроизвольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется та или иная степень контроля за предметом, но субъективно они переживаются как правдоподобные. [26, с. 163]

Когнитивные процессы – связующее звено между базисными посылками и автоматическими мыслями, обеспечивающие соответствие вновь поступающей в сознание информации с прежними представлениями. Например: «Меня никто не любит, потому что я толстая. А если кто и полюбит, я не буду иметь с ним дела – у него вкус дурной». Когнитивное содержание объединяет элементы и операции вокруг какой-либо специфической темы («Я сексуально неполноценная», «Никогда не выйду замуж» и тому подобное).

Среди основных логических нарушений, сопровождающих автоматические мысли, можно выделить произвольное умозаключение, избирательность и чрезмерное обобщение, «чёрно-белое» мышление (склонность мыслить в категориях типа «прекрасный – ужасный», персонификацию (стремление относить к себе личностно нейтральные события), преуменьшение или преувеличение важности отдельных событий или поступков.

Когнитивная психотерапия тоже исходит из того, что восприятие опосредовано мышлением, и если это среднее звено осознать, то можно понять эмоциональные и поведенческие аспекты реакции человека. На когнитивной стадии Бек выделил следующие нарушения переработки информации, которые искажают видение объекта или ситуации и являются причиной ложных представлений: обозначение, селекция, интеграция и интерпретация.

Поэтому целью когнитивного консультирования является исправление неадекватных когниций, а вместе с тем осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными. Считается весьма желательным использовать тот опыт в позитивном решении жизненных задач и переноса правил их решения на проблемные сферы, который имеется у клиента. Клиент и консультант должны в самом начале достичь согласия в отношении цели консультирования – центральной проблемы, подлежащей коррекции, средств её достижения, возможной продолжительности консультирования. Установление контакта может начаться с принятия консультантом некоторых представлений клиента о проблеме с постепенным рациональным переводом его на позиции когнитивного консультирования.

На начальном этапе важным является сведение проблем – идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка. Задача следующего этапа – осознание и вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Термин «неадекватная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Консультант может предложить клиенту сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции носят характер «автоматических мыслей», возникающих без предварительного рассуждения и для клиента самого имеющих характер правдоподобных, не подвергаемых сомнению. Они направляют его поступки, хотя являются непроизвольными и не привлекают его внимания. фокусировавшись, клиент может распознать их и зафиксировать. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, собрать их, а впоследствии уже представить в развёрнутом виде.

После этапа обучения клиента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Этот процесс называется в когнитивном консультировании отдалением. Клиент рассматривает свои неадаптивные когниции и автоматические мысли как обособленные от реальности отдельные психологические явления. Отдаление важно, т.к. во-первых, помогает клиенту повысить способность разграничить те мнения, которые надо обосновать и неопровержимые факты, а во-вторых, позволяет осуществить дифференциацию (различение) внешнего мира и своё отношение к нему.

Следующий этап условно получил названия этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, носящие абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации, вызывая проблемы у человека; поэтому клиенту необходимо модифицировать эти правила, сделать их более гибкими, менее генерализованными и больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения вращается вокруг двух осей: опасность – безопасность и боль – удовольствие. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором правил, позволяющим соотносить их с реальностью. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы оценить имеющуюся степень риска затруднительно.

Например, человек, руководствующийся правилом «Если я не окажусь на высоте, будет ужасно», испытывает затруднения в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределённостью связана его оценка эффективности его взаимоотношений с партнёром. Свои предположения о неудаче клиент проецирует на восприятие его другими. Задача консультанта – изменить правила, относящиеся к оси опасности/безопасности, восстановив нарушенный контакт с избегаемой ситуацией.

Пример, относящийся к оси боли/удовольствия: человек, следующий правилу «Мне не стать счастливым, если я не буду знаменит». Здесь гипертрофированное преследование одних целей наносит ущерб другим. Клиент обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду правилу. Выявив такую позицию, консультант поможет ему осознать ущербность такого правила, и объяснит, что клиент был бы куда счастливее, если руководствовался более реалистичными правилами (которые клиент должен найти сам с помощью консультанта).

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение клиента видеть в мыслях гипотезы вместо фактов, проверять их истинность и заменять на более гибкие – это следующая задача консультирования. Консультант использует уже имеющиеся «ресурсы» клиента (то есть навыки продуктивного решения задач в других сферах), а затем уже помогает обобщить и перенести их на проблемную сферу.

В отношении депрессивных расстройств когнитивная психотерапия исходит из предположения, что депрессия или невроз являются следствием иррационального и нереалистичного мышления. Чувства и поведение человека в высокой степени зависят от его мнений, убеждений, мыслей и представлений. А. Эллис и А. Бек называют это когнициями. Мысли и мнения можно разделить на несколько групп: описательные (дескриптивные), оценочные, причинно-следственные (каузативные) и предписывающие (прескриптивные). Всё они жёстко связаны между собой, образуя своего рода систему жизненных правил, жить по которому означает неминуемо быть несчастным. Согласно А. Беку, перечень этих невротических правил (своеобразный «моральный кодекс невротика») может быть следующим:

· Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех своих начинаниях.

· Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны любить (принимать, восхищаться) все и всегда.

· Если я допускаю ошибку, значит, я глупый.

· Если я не достиг вершины, значит, я потерпел поражение.

· Как замечательно это – быть известным, богатым, популярным, и как ужасно быть обычным, посредственным человеком.

· Моя ценность как личности определяется тем, что думают обо мне другие.

· Я не могу жить без любви. Если мой начальник (жена, ребёнок, любовница) меня не любит, то значит, что я ни на что не годен.

· Если кто-то со мной не соглашается, значит, он/она меня не любит.

Отсюда выходит, что события сами по себе мало значат, подлинные чувства вызывают лишь мнения и оценки человека. Он чувствует то, что он думает по поводу воспринятого им. При этом они также могут противоречить друг другу – а человек всё равно чувствует себя несчастным.

Абсолютистское, догматичное мышление лежит в основе депрессивного восприятия мира. Невротик как бы закрывает глаза на позитивные стороны окружающего мира и собственной жизни и видит лишь негативные. Эллис проводит чёткую границу между теми эмоциями, которые он называет «адекватными негативными эмоциями» (грусть, обида, страх, печаль, досада, сожаление и гнев) и невротическими, депрессивными переживаниями. С его точки зрения, люди естественно огорчаются в тех случаях, когда их планы или намерения не сбываются, когда окружающие оценивают их ниже, чем следует, когда они болеют или теряют близких людей. «Однако когда они обращают (сознательно или бессознательно) свои желания или цели в безусловные требования и приказы, начиная убеждать самих себя в том, что они должны, просто обязаны в любых условиях и при любых обстоятельствах добиваться успеха и удовлетворять все свои желания, то именно тогда они погружаются в депрессию» – как пишет сам А. Эллис в одной из статей. [17, с. 73]

Ещё одна причина депрессии – это специфическое самоотношение, при котором человек склонен сильнее наказывать себя за просчёты, чем хвалить за успехи, или когда полученные им похвалы выглядят меньше, чем заслуженные. Само по себе самонаказующее поведение может восприниматься как волевое, мужественное или как воспитывающее характер, но для того, чтобы стремление к самонаказанию стало переходом в невротическую депрессию, необходим бессознательный (и иррациональный) переход от наблюдения, пожелания к предписанию и оценке. Например: «Я вижу, как ужасно быть (низкорослым, толстым, бедняком с высшим образованием, провинциалом)» и т.п.

Также люди впадают в депрессию, гнев или ярость в тех случаях, когда в их жизни мало неожиданных радостей, удач и случайных успехов – и особенно если, с их точки зрения, соседу или сопернику «везёт больше». Дефицит положительного подкрепления, если говорить в терминах бихевиоризма) создаёт то напряжение, которое может разрядиться в любом отрицательном эмоциональном состоянии. С точки зрения М. Селигмана и Л.Абрамсона, в основе невроза может лежать предвидение грядущих неприятностей. [26, с. 197] При этом имеется склонность приписывать негативным внешним событиям внутренние, стабильные и глобальные причины, а всё же если происходит что-то хорошее, то только случайно, и к тому же быстро проходит. Нереалистичные ожидания грядущих катастроф особенно характерны для нашего нестабильного времени.

Подытоживая, можно отметить, что в рационально-эмоциональной терапии депрессия и невроз рассматриваются как продукт следующих жизненных установок:

· У личности сложилась отрицательная самооценка наряду с убеждением, что нельзя иметь серьёзных недостатков, иначе ты будешь ни на что не годным, неуместным и неадекватным;

· Человек пессимистически смотрит на своё окружение. Он абсолютно убеждён в том, что оно должно быть значительно лучшим, а если не выходит – это совершенно ужасно;

· Будущее воспринимается в мрачном свете, неприятности неизбежны, а невозможность стать более счастливым делает жизнь бессмысленной;

· Низкий уровень самоодобрения и высокая склонность к самоосуждению сочетаются с представлением о том, что личность обязана быть совершенной и должна получать одобрение от других, а иначе она не заслуживает хорошего отношения к себе и должна быть наказана;

· Ожидание неприятностей предполагает их неизбежность и то, что человек как-то обязан справляться с ними, а если этого не происходит, значит он хуже всех.

Достижение психотерапевтической цели происходило постепенно, согласно ступенчатой модели терапии. Последовательность постановки лечебной цели при концепции ступенчатой терапии такова:

1. Разгрузка и симптоматические меры с целью уменьшения психической боли (при типичных депрессивных состояниях)

2. Постепенная активизация, упорядочение дневного режима (при наступлении улучшения или при неглубоких депрессивных состояниях)

3. Закрепление недепрессивного поведения (когда депрессия отзвучала)

4. Выработка (с помощью психотерапии) черт в структуре личности, способных противостоять риску депрессии, а также противостоять депрессии в повседневной жизни

5. Изменение по собственной инициативе факторов окружающей среды, способствующих развитию депрессии (при очевидном биологическом риске: медикаментозная профилактика).

Какие бы препятствия ни затрудняли подход к депрессивному клиенту и как бы разнообразны ни были трудности, окрашенные личностными подходами, все же возможно определить некоторые основы психотерапевтического сопровождения депрессивного клиента. Эти возможные правила следующие:

- Контроль за собственными чувствами в отношении пациента (пустота, раздражение, сочувствие)

- Наблюдение с участием (эмпатия и внутренняя дистанция)

- Предоставить клиенту время; не жалеть своего времени

- Поддерживать структурированное поступательное движение ("определить рамки")

- Активно ставить целенаправленные вопросы

- Успокаивающая уверенность (диагностическая ясность)

- Дать реальную надежду.

Следует строго соблюдать основное правило: дать человеку надежду. Подразумевается не фальшивое утешение и не приукрашивание страдания. Напротив, терапевтическое сопровождение требует признать, что отречение и безнадежность являются неотъемлемыми чертами депрессивного клиента, что пессимистическая оценка будущего, вопреки ожиданиям и ожиданиям других , способна защитить его от перегрузок, создаваемых болезнью. Даже мысли о смерти и представления о самоубийстве порой означают облегчение для депрессивного клиента, по крайней мере до тех пор, пока эти мысли не овладевают им и не захватывают его целиком. Что касается депрессивного отчаяния, то поверхностные, почерпнутые из повседневного словаря утешения (как, например, «все будет хорошо») не достигают цели, воспринимаются больным как требование и углубляют пропасть между ним и сопровождающим его терапевтом.

В коррекционной работе использовался такой метод работы как «сократов спор», основанный на когнитивной терапии А. Бека. «Когда при более легких депрессиях и депрессиях средней тяжести течение мыслей больного принимает плавный характер, но они все еще окрашены отрицательно, помощь ему могут оказать обоснованные возражения его депрессивным представлениям. Американский ученый Аарон Бек разработал на основе первоначально психоаналитических, а позднее - поведенческих терапевтических подходов особую форму терапевтической беседы с депрессивным больным, так называемую «когнитивную терапию». Эта терапия особым образом направлена на отрицательное мировоззрение и связанные с ним искажения реальности у депрессивных больных. Эта терапия, примененная в современных исследованиях (имеется в виду изменение самооценки и уменьшение чувства беспомощности), зарекомендовала себя как равная другим методам. Такая форма ведения беседы представляет собой выраженное противостояние депрессивному больному, так как она не предусматривает более глубокой переработки событий биографии и вследствие руководящей роли терапевта в беседе ее окончания, чему депрессивные больные, сомневающиеся и заторможенные, бывают благодарны. Кроме того, этот терапевтический метод оказывает воздействие на тенденцию многих депрессивных больных к самоконтролю. Переспрашивая в сократовской манере отрицательные суждения больного, врач стимулирует больного к размышлению о необходимости самостоятельного принятия решения по жизненно важным для него проблемам, которые врач предлагает в форме домашнего задания». [12, с. 181]

Бережный, щадящий стиль когнитивной беседы не обесценивает суждений пациента, а принимает их за основу эксперимента с целью построения недепрессивного поведения. Укрепление активной позиции важно для человека и потому, что наличие депрессивных симптомов поначалу вызывает у его близких бережное сочувствие, а в дальнейшем может увеличить риск развития затяжной депрессии. Ведь это сочувствие является единственным выигрышем, на который человек, по его мнению, может рассчитывать.

В дальнейшем, после индивидуальных консультаций с клиентами проводилась групповая психотерапевтическая работа, так называемая групповая кризисная терапия. Групповая кризисная терапия с помощью различных средств и методов решает следующие задачи:

- Стабилизация личности. У людей, переживших критические жизненные события, на какое-то время сильно нарушается психическое равновесие. Эмоциональные проблемы не дают ответить на требования жизненной ситуации сообразно реальности. Для того, чтобы создать предпосылки для преодоления дестабилизирующего события и интерпретировать его, может быть, как задачу развития, в распоряжении кризисной интервенции имеются такие элементы, как: выражение эмпатии, вселяющие уверенность мероприятия, а также формирование новых взглядов.

- Содействие развитию компетентности в зависимости от особенностей пациента и типа событий имеет конкретные цели научения. В случае утраты это может быть способность скорбеть. В нашем случае – способность к выражению эмоций и принятию поддержки со стороны других людей, способность формировать новые удовлетворительные социальные отношения. Эти цели ориентированы на индивида и заключаются в поиске внутренних ресурсов.

- Раскрытие социальных ресурсов и социальная интеграция (если необходимо – в новое окружение). При кризисной терапии на помощь пациенту призывается социальное окружение, они вносят свой вклад в оказание помощи пациенту.

Состав группы 10 человек, разнородных по возрасту, на разных этапах течения заболевания, что снимает представление об уникальности собственных проблем, способствует обмену жизненным опытом и различных способов адаптации.

Частота и продолжительность занятий: 2 раза в неделю, по 1,5-2 часа.

Роль групповой сплоченности в такой группе отличается от ее значения в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение ее участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их ситуации. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий.

«Необходимо отметить сложность работы психотерапевта в такой группе. Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же необходимо фиксировать изменение состояний членов группы, предупреждать распространение агрессивных и аутоагрессивных тенденций.

С целью уменьшения перечисленных трудностей желательно совместное ведение кризисной группы с ко-терапевтом, функции которого заключаются в следующем.

На первом этапе совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов.

На втором этапе обеспечивает включение участников группы в дискуссию, контроль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния.

На третьем этапе в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.» [23, с. 145].

Таблица 3. Этапы групповой кризисной терапии

В фазе окончания тренинга на последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы.

Занятия в психотренинговой группе в течение первых трех недель снимает депрессию у 90% слушателей. Многие люди избавляются от мешавших им некоторых форм поведения, недомоганий, приобретают навыки преодоления стрессовых ситуаций и решения жизненных проблем: одни добиваются повышения по службе, другие налаживают отношения в семье, третьи начинают чувствовать себя счастливыми. Во время занятий у людей восстанавливаются потенция, вера в себя, свои способности, силы, возникает желание учиться, заниматься своим интересным делом.

Но самое главное, у тех, кто прошел эти курсы, нарабатываются новые алгоритмы поведения, которые помогают адекватно реагировать на реальную жизнь, снять претензии к другим людям, ощущать радость. И в дальнейшем, занимаясь вновь в психотренинговой группе, они стремятся поддерживать свое оптимальное состояние духа и разума, а это полная победа над депрессией.

Депрессивные пациенты в процессе лечения учатся под руководством терапевта помогать себе и друг другу, конечно же, не только разумом, но и творческим целебным оживлением души, временным (по обстоятельствам) или с постепенным вхождением в целебно-творческий стиль жизни. «Я долго слушаю своего депрессивного товарища, а затем спрашиваю, не может ли он припомнить, что-нибудь светлое. Оказывается, не просто не может, но, по его словам, и вспомнить нечего, поскольку светлого в его жизни просто не было. То же самое я могу сказать и о себе. И если мне напомнить бесспорно светлый эпизод, я отвечу, что это был лишь мираж, а по-настоящему светлого не было». Светлого не было и нет и, тем более, уже не будет – вот характерный, повторяемый на разные лады депрессивный мотив. И дело тут не в более или менее мрачном взгляде на жизнь, а в том, что дискредитируются положительные жизненные идеи, включая идею противодействия болезни, что затрудняет, а то и вовсе останавливает положительное движение». Таковы воспоминания одного из клиентов о своем первом занятии в психотерапевтической группе. К окончанию занятий он же представил вниманию остальных участников группы стихотворение собственного произведения, проникнутое надеждой и верой в будущее.

Как уже упоминалось, помимо психотерапии использовались и другие методы коррекции депрессивного состояния клиентов.

Дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ) сочетает в себе элементы психической и мышечной релаксации с экскурсиями грудной клетки в ритме вдох - выдох. Переход на брюшной тип дыхания вызывает рефлекс Геринга-Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги. Уреженное и углубленное дыхание оптимизирует процессы легочной вентиляции и диффузии, улучшает микроциркуляцию. Частота проведения дыхательно-релаксационного тренинга для данной группы клиентов – 3 раза в неделю.

Также применялось лечение светом - светотерапия (фототерапия). Лечение ярким белым светом основано на воздействии его через сетчатку глаза, гипоталамус, b-адренорецепторы мембраны пинеалоцитов шишковидной железы. Свет способствует снижению мелатонина, увеличению серотонина и дофамина. Ежедневно в утренние часы клиенты принимали сеансы света. Колпак лампы устанавливался под углом 45 градусов по отношению прямой, проведенной мысленно от центра глазного яблока до горизонтальной оси лампы. Пациент находился от лампы на расстоянии 60 см; сеанс длится 60 мин.

Распространенное лечение депрессии посредством депривации сна (лишения сна) также было применено в данном коррекционном курсе. Лечение проводилось тотальной депривацией сна. Клиенты не спали с утра дня, предшествующего бессонной ночи до вечера следующего дня, т.е. лишение сна составило 36 - 38 ч. Затем шли две восстановительные ночи, во время которых клиенты спали естественным сном. Было проведено 2 депривации сном.

Контрольный эксперимент

После проведения коррекционных мероприятий в коррекционной и контрольной группе был проведен контрольный эксперимент – повторное тестирование с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии с целью выявления уровня выраженности депрессивного состояния.

Повторные измерения проводились независимо от измерений констатирующего эксперимента. Во время проведения повторного исследования терапевт не видел результатов предыдущих измерений, заполняя только чистый бланк шкалы. Терапевт всячески избегал вопросов, связанных с изменением состояния клиента со времени последнего измерения.

По результатам контрольного эксперимента были получены данные, представленные в таблице 4.

Таблица 4. Результаты контрольного эксперимента в контрольной и коррекционной группах.

По средним показателям групп мы видим, что уровень депрессии у контрольной группы выше, чем у группы коррекционной. Для того, чтобы доказать достоверность этих различий, мы обработали полученные результаты с помощью U критерия Манна-Уитни. Достоверность различий признана на уровне значимости 0,01.