Дана анкета є засобом наукового дослідження з вивчення проблеми тютюнопаління серед учнів твого віку. Твій клас обраний для участі в дослідженні методом випадкової вибірки. Ти є одним із учасників, що бере участь у дослідженні.

Анкета анонімна, в ній не будуть вказані твоє ім’я або інша ідентифікуюча особисто тебе інформація.

Для того, щоб дослідження було успішним, дуже важливо, щоб ти відповів (ла) на кожне запитання відверто й уважно. Пам’ятай: твої відповіді є конфіденційні.

Участь у дослідженні абсолютно добровільна. Якщо з якихось причин ти вважаєш яке-небудь запитання неприйнятним, пропусти його.

В анкеті немає правильних або неправильних відповідей. Якщо серед запропонованих варіантів ти не знайдеш об’єктивної відповіді, вкажи той, котрий визначає твою думку. Будь-ласка, обраний тобою варіант відповіді на кожне запитання зафіксуй позначкою “+” у відповідному квадратику.

Ми сподіваємося, що анкета зацікавить тебе.

Заздалегідь дякуємо тобі за участь.

1. Твоя стать? а) жіноча; б) чоловіча.

2. Твій вік? а) 11 років; б) 12 років; в) 13 років; г) 14 років.

3. В якому віці (якщо таке траплялося) ти вперше закурив (ла) сигарету?

а) ніколи; б) 11 років або молодше; в) 12 років; г) 13 років; д) 14 років.

4. Як ти одержав (ла) сигарету (коли спробував (ла) курити вперше)?

а) від старшого брата або сестри; б) від друга або подруги, старшої за мене; в) від друга або подруги мого віку; г) від друга або подруги молодших за мене; д) від незнайомої людини; е) від одного з батьків; є) взяв (ла) вдома без дозволу батьків; ж) купив (ла) в магазині; з) іншим способом (будь-ласка, коротко опиши яким саме).

5. З якої причини ти спробував (ла) курити сигарету в перший раз?

а) хотілося зазнати приємні відчуття; б) не хотілося виділятися в компанії друзів; в) від нічого робити; г) з цікавості; д) хотілося забути про свої проблеми; е) інші причини (будь-ласка, вкажи, які саме).

6. Скільки разів у житті (якщо таке було) ти курив (ла) сигарети?

а) ніколи; б) 1-2 рази; в) 3-5 разів; г) 6-9 разів; д) 10-19 разів; е) 20-39 разів; є) 40 або більше.

7. В якому віці (якщо таке траплялося) ти спробував (ла) курити щодня?

а) ніколи; б) 11 років або молодше; в) 12 років; г) 13 років; д) 14 років.

8. Наскільки часто ти курив (ла) сигарети протягом останніх 30 днів;

а) жодної; б) менше однієї сигарети на тиждень; в) менше однієї сигарети на день; г) 1-5 сигарети на день; д) 6-10 сигарет на день; е) 11-20 сигарет на день; є) більше 20 сигарет на день.

9. Як ти думаєш на скільки людина ризикує нашкодити собі (фізично або ще як-небудь), якщо вона іноді курить сигарети?

а) ризику немає; б) слабкий ризик; в) значний ризик; г) великий ризик; д) не знаю.

10. Як ти думаєш на скільки людина ризикує нашкодити собі (фізично або ще як-небудь), якщо вона викурює одну сигарету на день?

а) ризику немає; б) слабкий ризик; в) значний ризик; г) великий ризик; д) не знаю.

11. Як ти думаєш на скільки людина ризикує нашкодити собі (фізично або ще як-небудь), якщо вона викурює одну пачку сигарет на день?

а) ризику немає; б) слабкий ризик; в) значний ризик; г) великий ризик; д) не знаю.

12. Як ти думаєш на скільки людина ризикує нашкодити собі (фізично або ще як-небудь), якщо вона викурює дві та більше пачок сигарет на день?

а) ризику немає; б) слабкий ризик; в) значний ризик; г) великий ризик; д) не знаю.

13. Як ти думаєш, скільки твоїх друзів курять сигарети?

а) ніхто; б) один-два; в) декілька; г) більшість; д) всі.

14. Як ти вважаєш, наскільки складно тобі буде при бажанні дістати сигарети?

а) неможливо; б) дуже складно; в) досить складно; г) досить легко; д) дуже легко; е) не знаю.

15. Чи стикався (лася) ти з будь-якими з перелічених нижче проблем через тютюнопаління?

а) проблеми у взаєминах із друзями; б) проблеми у взаєминах з батьками; в) проблеми у взаєминах з вчителем; г) виклик лікаря або госпіталізація; д) зниження працездатності в процесі навчання; е) зниження працездатності в інших видах діяльності; є) ушкодження предметів, одягу, що знаходяться у твоєму користуванні; ж) втрата грошей та інших коштовних речей.

16. Як ти вважаєш, якби ти захотів (ла) курити (або вже куриш), твій батько дозволив би тобі це зробити?

а) дозволив би (дозволяє) мені курити; б) не дозволив би (не дозволяє) мені курити вдома; в) не дозволив би (не дозволяє) мені курити взагалі; г) не знаю.

17. Як ти вважаєш, якби ти захотів (ла) курити (або вже куриш), твоя мати дозволила б тобі це зробити?

а) дозволила б (дозволяє) мені курити; б) не дозволила б (не дозволяє) мені курити вдома; в) не дозволила б (не дозволяє) мені курити взагалі; г) не знаю.

Дякуємо за твої відповіді!