Терапия критических состояний в психиатрии

В психиатрии угрожающие жизни состояния представлены фебрильной кататонией, злокачественным нейролептическим синдромом, тяжелыми формами алкогольного делирия и др. Они характеризуются сочетанием выраженных психических нарушений с тяжелыми расстройствами соматических функций. Их лечение представляет значительные сложности и требует совместных усилий психиатров, терапевтов, неврологов и реаниматологов. Поскольку при критических состояниях высока вероятность летального исхода, то терапевтические мероприятия целесообразно проводить в реанимационных отделениях, которые в настоящее время имеются в крупных психиатрических больницах.

Основные терапевтические мероприятия при критических состояниях должны быть направлены на купирование острых психических расстройств (кататонического ступора или возбуждения, делириозного, онейроидного или аментивного помрачения сознания), неврологических нарушений (экстрапирамидных, пирамидных симптомов), а также выраженных расстройств вегетативной нервной системы (гипертермия, тахикардия, учащение дыхания, потливость, колебания АД), нарушений водно-солевого баланса (гиповолемия, гипокалиемия), изменений реологических свойств крови, ухудшения микроциркуляции и снижения иммунитета.

В первую очередь должна быть проведена коррекция психофармакотерапии. При злокачественном нейролептическом синдроме необходимо отменить нейролептики и назначить транквилизаторы. Одновременно с этим осуществляется интенсивная инфузионная терапия, направленная на борьбу с нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и на улучшение реологических свойств крови. Для борьбы с интоксикацией используют гемодиализ, экстракорпоральную гемо- и лимфосорбцию, энтеросорбцию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез [Малин Д.И. и др., 1996]. Проводится также терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики, улучшение функции легких, почек, печени и на борьбу с обменными нарушениями.

Вследствие снижения общей реактивности организма при критических состояниях возможно появление склонности к развитию воспалительных процессов с тенденцией к нагноению и генерализации (вплоть до септицемии), в связи с чем необходимо проводить мероприятия по профилактике и раннему выявлению этих осложнений.

При использовании психотропных средств в период критических состояний нужно соблюдать особенную осторожность, учитывая возможность неблагоприятного их действия на организм, в особенности на сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему, а также иметь в виду возможное изменение реагирования на препараты, следствием чего могут быть парадоксальные реакции.

Для лечения некоторых критических состояний (фебрильная кататония, злокачественный нейролептический синдром) применяется также ЭСТ (см.).

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время ЭСТ является практически единственным широко использующимся видом шоковой терапии. Механизм действия ЭСТ до конца не известен. Предполагается, что электрошок вызывает повышение выброса катехоламинов: норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гиппокампе; дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.

Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная депрессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими состояниями составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов, которым назначается этот вид терапии. Положительные результаты были получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами. При шизофрении ЭСТ показана при преобладании позитивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа на ЭСТ при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут служить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранояльности.

ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения фебрильной кататонии, при которой она иногда является единственным методом терапии, способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ применяют для лечения терапевтически резистентных обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств, а также тяжелых делириозных состояний.

Единицей дозирования ЭСТ является минимальная судорожная доза (минимальное напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возможен припадок). Минимальная судорожная доза подбирается индивидуально для каждого больного. Слишком малая судорожная доза вызывает снижение терапевтического эффекта, слишком высокая вызывает побочные эффекты, особенно в когнитивной сфере. До начала ЭСТ рекомендуется выявить порог судорожной готовности больного, позволяющий более точно определить терапевтическую судорожную дозу. У мужчин порог судорожной готовности выше, чем у женщин, поэтому минимальная судорожная доза у них в среднем тоже выше. При стандартной технике ЭСТ используется переменный или постоянный ток (напряжение от 60 до 130 В в течение 0,3—0,9 с). Курс лечения обычно включает от 6 до 15 судорожных припадков.

Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Предполагается, что эффективность обоих методик приблизительно одинакова. Некоторые исследователи считают, что унилатеральная методика несколько более безопасна, однако широкого подтверждения эта точка зрения не получила. В настоящее время ЭСТ проводится на фоне применения миорелаксантов и внутривенной анестезии. Это позволяет избежать таких осложнений, как переломы, вывихи, разрывы связок и мышц, а также болевых ощущений после сеанса.

ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти. В некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов. Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга.

ЭСТ при вышеперечисленных состояниях может относительно быстро привести к ремиссии, но она не всегда бывает стойкой. Поэтому после окончания курса ЭСТ необходимо продолжать поддерживающую терапию психофармакологическими средствами. При неэффективности ЭСТ рекомендуется вновь попытаться продолжить курс психофармакотерапии, так как чувствительность к препаратам, к которым больной ранее был резистентен, после ЭСТ может повыситься.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Инсулинотерапия. Этот вид терапии в настоящее время применяется очень редко. После широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств показания к инсулинотерапии значительно сузились. Это объясняется не только более широким спектром и клинической дифференцированностью действия психофармакологических препаратов, но и тем, что инсулиншоковое лечение по сравнению с психофармакотерапией имеет больше соматических противопоказаний и больший риск развития тяжелых осложнений. Кроме того, оно и технически более сложно.

Хотя инсулиншоковая терапия в современной психиатрии не исключена полностью [Коркина М.В., Лакосина М.Д., Личко А.Е., 1995; Ayd F.J., 1995], она уже не упоминается как актуальный метод лечения в последних руководствах по психиатрии [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1996].

Показания к этому виду терапии ограничиваются в основном случаями резистентности к психофармакологическим средствам для ее преодоления [Lokshin P., 1995]. Иногда гипогликемические дозы инсулина используют в комплексной терапии наряду с психотропными препаратами, психотерапией и другими методами лечения. Основная методика проведения инсулиншоковой терапии со времени ее введения в психиатрическую практику [Sakel M., 1935] не претерпела существенных изменений. Лечение состоит в ежедневном введении постепенно увеличивающихся доз инсулина (начиная с 4 ЕД и увеличивая дозу на 4 ЕД ежедневно) до достижения коматозного состояния. Коматозная доза инсулина сугубо индивидуальна (чаще всего в пределах 60—150 ЕД). Количество коматозных состояний на курс лечения колеблется от 15 до 40.

Фототерапия. Лечение ярким белым светом (англ. "bright light therapy"), или фототерапия, является относительно новым методом в психиатрии, хотя упоминания о нем имеются в трудах Ареатеуса — врача, жившего во II в. до н.э., который связывал пониженное настроение зимой с дефицитом дневного света и прописывал пациентам солнечные ванны [Соловьева А.Д., Фишман Е.Я., 1996; Roffer R., 1991]. История современного применения фототерапии связана с именами американских исследователей N.E.Rosental (1980) и A.Lewi (1983, 1989), которые при изучении феномена сезонных депрессий установили, что яркий свет оказывает благоприятное терапевтическое воздействие. Было выявлено, что воздействие ярким светом оказывает многостороннее влияние на организм человека, изменяя его хронобиологические характеристики, настроение, поведение и др.

В основе действия световой терапии лежат мелатониновая теория сезонных аффективных расстройств и связанная с ней теория сдвига суточных (циркадных) ритмов человека. Свет может не только изменять циркадные ритмы мелатонина (гормон шишковидной железы), но и воздействовать на их фазы и амплитуды. Яркий свет оказывает также влияние на нейротрансмиттерные системы — серотониновую и дофаминовую.

При фототерапии используется интенсивность света от 1500 до 10 000 лк. (обычно 2500 лк.), что почти в 200 раз больше обычного дневного освещения в помещении. Источником света являются специальные лампы, которые дают белый свет (полного спектра) высокой интенсивности до 10 000 лк. с элиминацией ультрафиолетовых лучей. Имеются приборы с использованием ламп накаливания (лампы "Biolamp", Франция) и флуоресцентного типа.

Как правило, применяется ежедневная экспозиция света от 2500 до 4500—5000 лк. от 30 мин до 1 ч в утренние или вечерние часы (иногда утром и вечером). Некоторые авторы считают возможным увеличение сеансов до 2—3 ч [Kaplan P.M., Boggiano W.E., 1989]. Существуют также специальные таблицы, по которым рассчитывается время экспозиции света (сеанс лечения) в зависимости от интенсивности света и расстояния его источника от больного и т.п. Лечение продолжается 10—14 дней.

Улучшение состояния при депрессии может наступать уже на 2—4-й день от начала терапии, но оно не всегда бывает стойким. Прекращение лечения в этот период ведет к обострению симптоматики в эти же сроки. Поэтому необходим полный курс.

В психиатрии фототерапия применяется для лечения сезонных и несезонных депрессий, нарушений сна, при болезни Альцгеймера и мультиинфарктной деменции с выраженными нарушениями цикла сон — бодрствование, при предменструальном синдроме, психовегетативных расстройствах и др. [Левин А.Я., Артеменко А.Р., 1996; Божко Г.Х. и др., 1966; Соловьева А.Д., Фишман Е.Я., 1996].

Терапия лишением сна, так же как и терапия светом, направлена на воздействие на циркадные ритмы, точнее на изменение ритма сон — бодрствование. При этом используется метод лишения сна вообще и метод лишения только REM-фазы сна (фазы быстрых движений глаз). Основным показанием для этой терапии являются депрессии. Иногда метод лишения сна применяется как дополнительный к фармакотерапии.

Лишение сна в течение одной ночи иногда сразу дает положительный эффект, но он обычно нестойкий и сохраняется около 24 ч. Более стойкий эффект дает лечение в течение 1 нед., причем нередко оказывается достаточным укорочение ночного сна до 3—5 ч вместо рекомендуемого лишения сна на протяжении 24—72 ч, т.е. в течение 1—3 сут. [Kaplan P.M., Boggiano W.F., 1989].

Психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ

В отечественной литературе психотерапию принято определять как систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Речь идет о психологических методах воздействия на отдельных пациентов или группы больных.

Выделяют следующие основные модели психотерапии — медицинскую, психологическую, социальную и философскую. Медицинская модель психотерапии — это психотерапия как метод лечения, влияющий на деятельность организма в сфере психических и соматических функций. Психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения, рассматривается в качестве психологической модели. Если имеют в виду психотерапию как метод общественного воздействия, то говорят о социальной модели психотерапии. Философская модель психотерапии — это более широкий комплекс явлений, происходящий в процессе взаимодействия людей.

Несмотря на близость психотерапии к психологии, социологии, педагогике и даже к философии, т.е. на ее интердисциплинарный характер, она прежде всего является лечебной медицинской специальностью, а психотерапевт, как и любой врач, осуществляющий комплекс психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, несет огромную социальную ответственность.