МЕТОДЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ ДИАГНОЗА И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья.

Создатели некоторых наиболее распространенных психиатрических шкал R.L.Spitzer и J.Endicott (1975) полагают, что прообразом их можно считать предпринятые еще в XIX столетии попытки F.Galton оценить реакции человека на свет и звук. В дальнейшем оценочные (рейтинговые) шкалы стали использоваться в области образования и при подборе персонала. По мнению указанных авторов, первичной психиатрической шкалой можно считать формализованную запись дневного поведения больных в палате, которая была принята в госпитале Джона Гопкинса в 20-х годах в форме специальной карты (Phipps psychiatric clinic behavior chart).

После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие "инструменты" для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения).

Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закомерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса.

Математическая обработка, однако, требует создания прежде всего адекватного "инструмента" регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким "инструментом" является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например таких, как максимальная информативность (т.е. признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (т.е. признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (т.е. признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (т.е. каждый признак должен быть квантифицирован).

Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал, или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал: 1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки); 2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями; 3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями; 4) определение прогностически значимых показателей.

К настоящему времени в мире разработано и используется большое число шкал, опросников, карт, перечней признаков, предназначенных для оценки психического состояния больного врачом, средним медицинским персоналом, самим пациентом (анкеты самооценки) или лицами из ближайшего окружения больного. Некоторые из них получили международное признание в результате их проверки на сопоставимость, надежность и воспроизводимость и используются в основном при коллаборативных, мультицентровых исследованиях. Иные имеют сугубо локальное значение и применяются только в тех исследовательских коллективах, в которых они разрабатывались для проведения конкретных научных программ.

В настоящее время условно можно выделить: 1) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; 2) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); 3) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей.

В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой — с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958] и недавно созданной нейропсихологической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим "инструментам" достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.

Трудности группировки использующихся в психиатрии шкал связаны также с различными обозначениями подчас одних и тех же или сходных "инструментов" (диагностические, поведенческие, психометрические, функциональные и т.п.) различными исследователями и, кроме того, их объективным подобием, ибо некоторые шкалы могут иметь различную направленность: например, на оценку выраженности отдельных психопатологических феноменов и диагностику статуса или болезни в целом (это будет видно при описании отдельных шкал и методик).

С учетом вышеизложенного мы приводим деление методов стандартизации и количественных психиатрических "инструментов" на 2 большие группы — диагностические и психометрические (оценочные, или рейтинговые) с дополнительным подразделением последних по их направленности (либо на оценку психического статуса в целом, либо на оценку выраженности — глубины, тяжести отдельных психических расстройств, побочных явлений терапии и др.).

Есть некоторые особенности использования наборов шкал и тестов в детской и гериатрической психиатрии, о которых будет сказано в конце данного раздела. Часть психологических тестов, используемых в психиатрии, приведена в разделе "Психологические исследования".

Диагностические шкалы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

Такие шкалы обычно оперируют стандартными категориями и чаще применяются для формирования гомогенных выборок больных в соответствии с условными критериями отбора клинического материала.

Среди диагностических шкал в психиатрии наиболее распространены RDC для диагностики шизофрении и аффективных психозов, Ньюкастлские шкалы I и II — для разграничения эндогенных и неэндогенных депрессий, шкала Карпентера — для диагностирования шизофрении.

В качестве диагностического "инструмента" функциональных психических расстройств (болезней) группой исследователей Национального института психического здоровья США [Spitzer R, Endicott J., Robins E., 1978] предложены Исследовательские диагностические критерии (Research diagnostic Criteria — RDC). Это постоянный набор критериев, который используется для описания и создания выборки больных с функциональными психическими заболеваниями. С помощью RDC предполагается выделение клинически относительно гомогенных групп больных, состояние которых соответствует специфическим диагностическим критериям, изложенным в американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-III. Соответствующие диагнозы в RDC оцениваются как "нет", "возможно" и "определенно" (1, 2, 3) в соответствии с наличием (или отсутствием) определенных признаков. Специфические критерии в RDC приведены для симптомов, типов течения, длительности болезни. Симптомы также оцениваются по уровню тяжести и имеют диагностическое значение только в пределах определенного промежутка времени — активного эпизода, ремиссии. С помощью критериев RDC можно производить одновременную оценку состояния больных на основе диагноза как одного эпизода заболевания, так и на основе лонгитудинального диагноза без каких-либо ограничений, т.е. использовать комбинированную информацию о симптоматологии и течении болезни. Так, в оценку периода болезни входят психопатологические симптомы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффективных синдромов, подтип течения (острый, хронический) с временными характеристиками и тип течения с феноменологической картиной (синдромальные типы). Следует отметить, что RDC в целом весьма сложна для ее оперативного использования, поэтому применяется со строго научными целями, базируется на методах математико-статистической обработки и корреляционного анализа.

Диагностическая шкала для аффективных расстройств и шизофрении (The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia — SADS) составляет основу RDC. Она имеет два варианта. Один из них предназначен для описания настоящего и предшествующих эпизодов болезни (SADS), другой — для диагностики на основе анамнестических данных (SADS-L). Кроме того, авторы предложили в качестве диагностического "инструмента" измененную версию — SADS-C. Она представляет собой укороченную версию SADS, содержит 45 признаков и включает шкалу оценки депрессий Гамильтона (см. с. 241), а также шкалу GAS для общей оценки тяжести психических расстройств. SADS-C используют при оценке эффективности лечения. Она достаточно проста в работе и включает 7 субшкал (факторов): для депрессии (16 признаков), эндогенных черт (10 признаков), мании (5 признаков), тревоги (3 признака), галлюцинаций и бредовых расстройств (10 признаков), смешанной патологии (8 признаков) и шкалу Гамильтона (17 признаков). Каждый из признаков может использоваться более чем в одном факторе.

Диагностическая Ньюкастлская шкала депрессий (Newcastle diagnostic depression scale) была разработана М. Corney с соавт. для дифференциации эндогенной и неэндогенной (невротической, реактивной) депрессий. Представлена в двух модификациях, N1 (1965) и N11 (1971). Помимо симптомов собственно депрессии (безрадостность, тревога, идеи осуждения, вины, нигилистический бред, психомоторная заторможенность, суточное изменение самочувствия), шкалы из Ньюкастла включают признаки нарушения сна (раннее пробуждение), снижения массы тела, степень адекватности личностного реагирования, механизмы возникновения депрессии (адекватность психогении, "реактивность" депрессии), а также анамнестические данные (длительность и постоянство депрессии, внезапность начала, наличие предшествующих эпизодов депрессии). Из каждых 10 признаков в обоих вариантах шкалы совпадают только 4 — тревога, нигилистический бред, психомоторное торможение и неадекватность психогении. Каждый из признаков ранжирован по степени выраженности в градациях от 0 до 2, а каждой градации соответствуют приведенные тут же (в отдельном столбике) их разные числовые оценки (разный вес), представленные со знаком + или —. Числовые оценки даже для совпадающих признаков в модификациях N1 и N11 различны. По сумме числовых оценок и проводится диагностика депрессии. В результате по N1 диагностический счет для эндогенной депрессии составляет >+6, для диагностически сомнительной депрессии — +5,5, для неэндогенной — <+5. По модификации N11 этот диагностический счет равен соответственно <-20, от -19 до -12, >-11.

Приведенные шкалы используют для выделения гомогенных групп больных согласно диагностическим критериям отбора пациентов для исследования, а также для оценки тяжести состояния при проведении психофармакологических и клинико-биологических исследований депрессий.

На основе признаков шкал N1 и N11 построена шкала депрессий ВОЗ (WHO depression scale), рекомендованная для проведения поисковых исследований и диагностической оценки состояния больных [Sartorius N., 1978]. Она состоит из 17 признаков (в нее введен дополнительный признак "ипохондрический бред и/или бред преследования") и применяется по тому же принципу, что и шкалы из Ньюкастла.

Для описания и оценки депрессивных Состояний ВОЗ была разработана карта стандартизованной оценки пациентов с депрессивными расстройствами (Schedule for a standardized Assessment of Patients with depressive disorders — SADD). Она содержит 4 раздела: общие сведения о больном (идентификация больного) (раздел 1); сведения о лечении предшествующего эпизода болезни (раздел 3); диагноз по МКБ и оценка тяжести состояния больного (раздел 4). Основным в карте является раздел 2, который содержит перечень 40 симптомов депрессии и 17 анамнестических признаков, которые оцениваются по их наличию: "да", "нет", "неизвестно". Карта снабжена вопросником и в большей мере предназначена для регистрации симптомов заболевания (депрессии) и его стандартизованного описания, чем для оценки тяжести входящих в него расстройств. Поэтому она более адекватна для определения соответствия больного критериям включения (или исключения) в исследование и для формирования гомогенных групп больных при анализе результатов клинико-биологических и клинико-психофармакологических исследований депрессий.

К числу диагностических шкал относится также шкала Карпентера для диагностики шизофрении, но поскольку в основе ее лежит шкала оценки психического статуса (Present state examination), то она приводится в разделе оценочных шкал.