Проблема диагностики в аспекте возможностей медицинской психологии различным образом преломляется в клинической реальности в зависимости от конкретных клинических задач. В число таких задач входит дифференциальная диагностика — нозологическая и(или) топическая, диагностика структуры и степени выраженности нарушений высших психических функций и диагностика индивидуально-личностных особенностей.

Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика наиболее актуальна для стертых, с минимальными психопатологическими проявлениями стадий течения и типов психических заболеваний.

Не менее важной на современном этапе развития психиатрии является задача диагностики структуры и степени выраженности нарушений высших психических функций и личностных изменений. Динамика клинико-психологического синдрома, возникающая под влиянием лечебных воздействий, является важной информативной составляющей оценки их эффективности, особенно в случае применения количественных оценок. Нельзя не отметить и то, что эти воздействия могут иметь разнонаправленный эффект и приводить к улучшению одних составляющих когнитивной и личностной сфер с одновременным снижением других. В таком случае клинико-психологическая диагностика становится значимой для выбора сочетания психофармакологических препаратов и тактики их применения.

В компетенции медицинского психолога находится и проблема индивидуально-личностной типологической диагностики. Особенности личностного реагирования психически больного и его ближайшего окружения (прежде всего семьи) на различные связанные с болезнью обстоятельства являются важным моментом в определении прогноза болезни, выявлении факторов риска и профилактике.

Клинико-психологическая диагностика при необходимости включается в решение и других задач медицинской психологии (экспертизы, реабилитации, психологической коррекции и психотерапии).

Применяемые в медицинской психологии диагностические подходы апробировались в процессе специальных исследований, по результатам которых формировались представления о клинико-психологических синдромах, характерных для той или иной формы психического заболевания, типа его течения, степени выраженности соответствующих расстройств. Было установлено, что экспериментально-психологический метод не только позволяет существенно расширить возможности клинического анализа, но и наполнить психологическим содержанием систему теоретических представлений, касающихся общей психопатологии.

Роль психолога в экспертизе, психокоррекции и реабилитации

Среди задач, решаемых медицинской психологией в психиатрии, были обозначены задачи экспертизы, психокоррекции и реабилитации. В решении этих задач (так же, как и диагностических) психолог является одним из субъектов совместной деятельности со специалистами другого профиля. Именно в этом разделе работы медицинского психолога наиболее полно выступают мультидисциплинарность и комплексность в виде взаимодействия и взаимодополняемости клинического, инструментального и лабораторного подходов.

При решении задач экспертизы (трудовой, медико-педагогической, военной) требуется оценка особенностей психики объекта экспертизы как в целом, так и в отношении отдельных психических процессов. При этом важно выявить не только актуальное состояние личности и различных составляющих психической деятельности, но спрогнозировать возможности взрослого, ребенка или юноши на будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих проявлений.

При этом важно соотнесение дефицитарных феноменов психики и сохранных ее составляющих с требованиями профессионально-трудовой, учебной или военной сфер деятельности, а не их констатация. В свою очередь это требует знания психологии труда и психологических основ учебной деятельности на разных этапах онтогенеза в различных социально-закрепленных формах и на различных уровнях образования.

Особое место в психиатрической экспертизе занимает судебная. Подробное изложение и анализ концепции комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы даны в книге И.А.Кудрявцева (1988) (Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза.—М.: Юридическая литература, 1988). Здесь же целесообразно отметить, что соединение психиатрического и психологического подходов является особенно эффективным, поскольку позволяет интегрировать данные о свойствах и функциональных особенностях психической деятельности подэкспертного лица. Участие медицинского психолога открывает возможности дифференцированного анализа особенностей личности (в ее развитии), структурно-динамических и содержательных особенностей психики, в частности эмоциональных реакций. Эти данные дают основания для сочетанного рассмотрения психологических и психопатологических факторов в оценке результатов экспертного процесса.

Задачи медицинской психологии в области психокоррекции и реабилитации можно было бы объединить под рубрикой "психологическая помощь больному". Независимо от конкретного обозначения (реабилитация, психологическая коррекция, психотерапия) можно сказать, что по своим целям эти задачи в значительной мере идентичны. Речь всегда идет о минимизации инвалидизирующих факторов в структуре психики, о предотвращении или уменьшении стойких психических последствий заболевания, о восстановлении прежнего или становлении нового социального, личностного и трудового статуса больного, о "встраивании" в психическую деятельность адекватных конструкции индивидуальности компенсаторных механизмов и стратегий адаптивного поведения, способствующих ауторегуляции больным своих отношений с окружающей средой и с самим собой.

В основе разработки программ психологической помощи больному и их осуществления лежат несколько основных требований. Во-первых, центральным звеном в этом разделе практической деятельности медицинского психолога остается клинико-психологическая диагностика как на констатирующем этапе, предшествующем началу психологической работы с больным, так и в ходе процесса взаимодействия с ним. Во-вторых, для полноценной и позитивно действующей психологической помощи требуется построение клинико-психологического синдрома с анализом дефицитарных и сохранных структур психики и определением ведущего фактора или факторов, формирующих весь комплекс негативных клинико-психологических феноменов. Более того, необходимо всестороннее изучение личности больного, в том числе и на уровне преморбида; системы отношений, мировоззрения, социальных и трудовых установок, ценностных ориентации и ведущих жизненных мотивов. Важным моментом являются такие фоновые характеристики деятельности, как уровень ее энергетического обеспечения, доминирующие формы эмоционального реагирования, возможности самоанализа, конструкция "внутренней картины болезни", представления больного человека о качестве жизни, конвергенция или дивергенция "знаемых" и "реальных" мотивов и целей. В-третьих, выбор "мишени" психологического воздействия не только не исключает, но предполагает "вчувствование" медицинского психолога в тривиальную формулу, декларирующую целостность человека и его психики. Речь идет о том, что психологическое воздействие влечет за собой цепь перестроек и возможных личностных реакций в целостной психической деятельности. Возможно, последствия этих влияний и перестроек требуют прогнозирования результатов в более широком контексте личностных смыслов и переживаний объекта психологической помощи.

Представляется, что важной основой выполнения перечисленных требований является не только осмысленный и личностно-проработанный профессионализм медицинского психолога, но и совместная деятельность специалистов многопрофильной бригады, включающей лечащего врача, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе (См. Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения РФ № 391 от 26.11.96 г. "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь"; приказы Министерства здравоохранения РФ: № 255 от 28.07.97 г. "О мероприятиях по планированию и организации непрерывной подготовки врачей психотерапевтов и медицинских психологов" и № 226 от 28.07.97 г. "О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи").

Анализ отечественного и зарубежного опыта показывает, что эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий существенно выше при наличии организационно-структурированной медико-психологической службы, партнерских взаимодействий между врачом, психологом и другими специалистами. Это позволяет реализовать на деле принцип взаимной дополнительности (комплементарности) в совместном взгляде на "целостность" больного человека при специфическом вкладе каждого из сотрудничающих специалистов в осуществление лечебно-терапевтических программ.