Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
| Справа | Слева | |||||
| Вдох | Выдох | Суммарн | Вдох | Выдох | Суммарн | |
| По лопаточной линии | 3,0 | 2,0 | 5,0 | 3,0 | 2,0 | 5,0 |
| По задней подмышечной линии | 3,0 | 2,5 | 5,5 | 3,0 | 2,5 | 5,5 |
Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный.
Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный.
При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук.
· Аускультация.
Основные дыхательные шумы.
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы.
Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются.
Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен.
Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.
VIII. Сердечно-сосудистая система.
· Анамнез.
Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет.
· Осмотр.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая.
Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет.
Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются.
ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет.
Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.
Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.
· Пальпация.
Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется.
Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.
Исследование периферических артерий
Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный.
Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие.
При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту.
Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин)
Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии;
98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии.
Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст.
Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст.
Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст.
Исследование вен
Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет.
Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет.
· Перкуссия.
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости сердца:
o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии;
o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии;
o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см)
Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме.
Абсолютная тупость сердца
Границы абсолютной тупости сердца:
o правый внутренний край: левый край грудины;
o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;
o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см)
Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья.
Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
· Аускультация.
ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный.
В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет.
Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.
В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет.
В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.
Шума трения перикарда нет.
Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.
IX. Пищеварительная система.
Желудочно-кишечный тракт.
· Анамнез.
Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды.
Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.
· Осмотр.
Осмотр полости рта.
Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.
Осмотр живота.
Кожа чистая, бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют.
Грыжевые образования не наблюдаются.
Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.
· Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено.
Зоны гиперстензии не отмечаются.
Окружность живота в области пупка = 49 см.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.
Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.
Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного.
Привратник не пальпируется.
Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется.
· Перкуссия.
Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Симптом Менделя – отрицательный.
· Аускультация.
Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.
Печень и желчный пузырь
· Анамнез.
После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос.
Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.
Кожный зуд отсутствует.
· Осмотр.
Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.
· Пальпация.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Желчный пузырь.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.
Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.
Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.
Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.
Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.
· Перкуссия.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
· 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.
· 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.
· 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.
Заключение: размеры печени соответствуют норме.
Границы печени по В.П.Образцову:
Верхняя граница.
по правой передней подмышечной линии: VII ребро
по правой среднеключичной линии: VI ребро
Нижняя граница.
по правой передней подмышечной линии: X ребро
по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги
по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края
рёберной дуги
по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече-
чевидного отростка до пупка
Заключение: границы печени соответствуют норме.
· Аускультация.
Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.
Поджелудочная железа.
· Анамнез.
Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
· Пальпация.
Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.
Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.
Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула).
X. Кроветворная система.
· Анамнез.
Жалоб нет.
· Осмотр.
Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.
Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет.
Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.
· Пальпация.
Группы лимфоузлов.
a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.
d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.
Селезенка.
Не пальпируется.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Плоские кости.
При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.
· Перкуссия.
Селезенка.
Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро)
поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.
Нижний полюс - XI ребро
Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.
Печень.
Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).
Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.
XI. Мочеполовая система.
· Анамнез.
Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.
Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).
Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.
Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).
Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.
АД = 100/60 мм рт.ст.
· Осмотр.
При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены.
Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу.
Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
· Пальпация.
Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.
Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.
Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются
· Перкуссия.
Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Симптом поколачивания - отрицательный.
Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту.
XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.
Дата: 2019-05-29, просмотров: 165.