Актуальність теми. Інтрамедулярні пухлини спинного мозку становлять 2-3% усіх пухлин центральної нервової системи. Інтрамедулярні пухлини спинного мозку медулоцервікальної локалізації, за даними різних авторів, складають від 40 до 68% загальної кількості пухлин (Constantini S., Miller D.C., Allen J.C. et al., 2000; Hausmann O.N., Kirsch E.C., Tolnay M. et al., 2001; Hoshimaru M., Koyama T., Hashimoto N., 2000).

Актуальність питання діагностики та лікування інтрамедулярних пухлин спинного мозку пов’язана з тяжкістю захворювання і незадовільними результатами лікування. Досить велику за своєю чисельністю групу складають хворі переважно молодого віку. Впровадження в практику нових методів гістологічної верифікації – імуногістохімії, молекулярно-генетичного аналізу – привело до зміни уяви про гістогенез і ступінь злоякісності ряду пухлин. З огляду на те, що більшість інтрамедулярних пухлин є доброякісними, відносно простим, безпечним та ефективним методом їх лікування стало їх мікрохірургічне видалення. Хоча більшість цих доброякісних пухлин вдається видалити тотально або субтотально, у післяопераційному періоді спостерігається виражений неврологічний дефіцит, який нерідко призводить до інвалідизації пацієнтів. На сьогоднішній день не існує чітких клініко-діагностичних критеріїв для верифікації пухлин різної гістологічної структури. Вибір тактики лікування, визначення обсягу радикальності видалення пухлини, доцільність проведення променевої та хіміотерапії при різних видах інтрамедулярних пухлин – всі ці питання й досі залишаються дискутабельними. Основні суперечні питання: доцільність радикального видалення пухлини при значній поширеності процесу, вибір ламінектомії або ламінопластичного доступу до пухлини, визначення обсягу оперативного втручання та радикальності видалення при несприятливій інтраопераційній біопсії; необхідність застосування стабілізуючих систем після проведення операцій із видаленням інтрамедулярних пухлин.

Останнім часом відмічається істотне вдосконалення діагностичних методів, значно зросла хірургічна активність при інтрамедулярних пухлинах спинного мозку, активно обговорюються питання щодо ранньої клінічної діагностики даної патології. У вітчизняній літературі мало публікацій з даної проблеми, не відпрацьовані покази до хірургічного лікування до моменту розвитку грубої неврологічної симптоматики та інвалідизації пацієнтів. Потребує уточнення аналіз динаміки клінічної картини у хворих з пухлинами різної гістоструктури вказаної локалізації, як до, так і після оперативного втручання. Таким чином, видається перспективною подальша розробка проблеми хірургічного лікування вказаної категорії хворих, спрямована на уточнення мікрохірургічних особливостей пухлин, оптимізацію умов їх видалення та покращення результатів хірургічних втручань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріал дисертації пов’язаний із науковою тематикою ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» («Вивчити особливості росту інтрамедулярних пухлин, взаємовідносини їх зі структурами спинного мозку, механізми інтрамедулярної компресії та розробити на цій основі методи оперативного і комбінованого лікування», 2007-2009 рр., № держреєстрації 0107И001201, «Вивчити особливості топографії та мікрохірургічної анатомії пухлин краніовертебральноого переходу та розробити оптимальні технології їх хірургічного лікування»,
№ держреєстрації 0105И000909, 2005-2007 рр.).

Мета та задачі дослідження.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.

Задачі дослідження:

1. Вивчити морфологічні особливості пухлин даної локалізації та їх перифокальної зони.

2. Уточнити клінічні прояви медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин.

3. Проаналізувати інформативність діагностичних нейровізуалізу­ючих методів – КТ, МРТ та селективної спінальної ангіографії – при даній патології.

4. Вдосконалити хірургічні методи лікування хворих із медуло­цервікальними інтрамедулярними пухлинами.

5. Проаналізувати найближчі та віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із вказаною патологією, враховуючи оцінку якості життя.

6. Розробити оптимальну діагностичну та лікувальну тактику відносно хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.

Об’єкт дослідження – медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини спинного мозку.

Предмет дослідження – особливості мікрохірургічної анатомії та морфології пухлин, методи діагностики та хірургічного лікування хворих із даною патологією.

Методи дослідження – клініко-неврологічний; нейровізуалізуючі: КТ, МРТ, рентгенографія хребта, селективна ангіографія; метод клініко-морфологічних та операційних співставлень; морфологічні методи; фото- та відеореєстрація оперативних втручань; статистична обробка результатів; стандартизовані опитувальні тести.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено і деталізовано особливості мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, їх морфологічні особливості.

Вперше виявлено зміни у перифокальній зоні астроцитом та епендимом спинного мозку, які за своїми структурними ознаками подібні до вторинної аксонотомії, що спостерігається у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, а саме дифузним аксональним ушкодженням.

Уточнено ступінь інформативності сучасних нейровізуалізаційних методів дослідження – комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії у діагностиці інтрамедулярних новоутворень медулоцервікальної локалізації.

Вперше проведено оцінку результатів хірургічного лікування пацієнтів із даною групою пухлин за шкалою оцінки якості життя оперованих спінальних онкологічних хворих RAND 36-Item Health Survey 1.0.

Розроблено диференційований підхід до лікування та обґрунтовано раціональну лікувальну тактику хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.

Виявлено залежність результатів хірургічного лікування від гістологічної природи пухлини, її локалізації та розмірів.

Практичне значення одержаних результатів. Систематизовані клінічні симптомокомплекси залежно від переважного розташування та розповсюдження медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, що допомагає встановленню топічного діагнозу.

На основі мікротопографічних досліджень медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин запропоновано диференційовану хірургічну тактику їх лікування: визначення обсягу оперативного втручання, доцільність проведення ад’ювантних методів терапії в залежності від їх гістоструктури.

На підставі проведеного аналізу результатів оперативного лікування доведено, що для більшості інтрамедулярних пухлин спинного мозку тотальне й субтотальне видалення є методом вибору, а для пухлин з анапластичним ростом доцільним є проведення променевої терапії.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з медуло­цервікальними інтрамедулярними пухлинами, визначення причин ускладнень і летальних результатів у післяопераційному періоді дозволяє розробити заходи попередження й адекватного лікування цих наслідків.

Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність ДУ «Інститут нейрохірургії АМН України» та теоретичний курс лекцій кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власним дослідженням автора. Автор проаналізував наукову літературу з проблеми медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, провів інформаційний пошук. Разом із керівником роботи д.мед.н. Слинько Є.І. сформулював мету та основні завдання дослідження. Автором особисто проведено відбір клінічного матеріалу та первинну обробку результатів клініко-інструментальних досліджень, аналіз результатів лікування, розроблено систему та проведено оцінку якості життя хворих у віддаленому періоді, написані всі розділи дисертації і автореферат, розроблено диференційований підхід до лікування новоутворень даної локалізації, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій і доповідях.

Автор приймав участь у оперативних втручаннях, що виконувалися д.мед.н. Слинько Є.І.

Вивчення макро-мікротопографічної та хірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин виконані автором у відділі нейро­пато­морфології ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» під керівництвом д.мед.н., професора Шамаєва М.І. Гісто­структура пухлин вказаної локалізації вивчена автором під керівництвом к.мед.н., ст.н.с. Малишевої Т.А. Статистична обробка отриманих результатів проведена автором особисто із консультативною допомогою доцента кафедри медичної інформатики НМАПО імені П.Л. Шупика к.пед.н. Краснова В.В. з використанням пакету прикладних програм (системи програмного забезпечення аналізу даних) «STATISTICA» фірми «StatSoft Inc.» (США), версія 6 (2001) та пакету електронних таблиць «Excel 2003».

Дисертант висловлює щиру подяку науковому керівнику, завідувачу відділення патології спинного мозку д.мед.н. Слиньку Є.І.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на: X конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004), VIII-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченому 15-річчю організації (2005), ІV з’їзді нейрохірургів Росії (Росія, м. Москва, 2006), 13-му Європейському конгресі нейрохірургів (Англія, м. Глазго, 2007).

Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л Шупика МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, Української асоціації нейрохірургів 4 січня 2008 р., протокол №1.

Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковано в 10 друкованих наукових працях: 3 статтях у наукових фахових виданнях, рекомендований ВАК України та 7 тезах доповідей на українських та міжнародних з’їздах і конгресах.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, підсумку, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота викладена на 228 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 59 рисунками та 30 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 321 найменування, в тому числі 98 кирилицею та 223 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

В основу даної роботи увійшли дані клініко-інструментального обсте­ження 128 хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами, які знаходились на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» у 1988-2007 роках. Серед них було 77 хворих чоловічої статі (60%) та 51 – жіночої (40%). За місцем вихідного росту пухлини та її розташуванням пухлини були розподілені на медулоцервікальні (19 спостережень) та інтрамедулярні пухлини шийної локалізації (109 спостережень), був проведений аналіз особливостей клінічних проявів в усіх 128 спостереженнях. Спостереження були розподілені на два періоди дослідження: 1988-1997 рр., та 1998-2007 рр. з метою порівняння результатів діагностики та хірургічного лікування хворих у кожному десятиріччі, враховуючи той факт, що у останньому десятиріччі усім хворим, поруч із комп’ютерною томографією, виконувалась магнітно-резонансна томографія та застосовувалась мікрохірургічна техніка під час оперативних втручань.

Давність захворювання у хворих із вказаними пухлинами відома у 94% спостережень (120/128). В середньому давність захворювання на момент встановлення діагнозу складала 2 роки. Це можна пояснити неспецифічністю перших клінічних проявів захворювання і відсутністю типової клінічної картини цієї групи пухлин.

Клініка та діагностика медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин. У двох періодах дослідження для діагностики хворих із вказаною патологією використано комплекс діагностичних методів. Рентгенографія хребта виконана 51 хворому, низхідна та висхідна мієлографія із омніпаком – 23 хворим, мієлосцинтиграфія із Хе¹³³ – 32 хворим, комп’ютерна томогра­фія головного мозку та шийного відділу спинного мозку – 47 хворим (із них у 29 хворих пухлини були гістологічно верифіковані), магнітно-резонансна томографія – 99 хворим (з них у 80 хворих пухлина була гістологічно верифікована); у 37 хворих (з 99-ти) під час дослідження був використаний парамагнетик. Спінальна селективна ангіографія була виконана 7 хворим. Комп’ютерна томографія виконувалась на томографі СРТ-1010 до 1990 р., а починаючи із 1990 р. – на апараті «Somatom-CK» («Siemens», Німеччина). Спіральна комп’ютерна томографія головного мозку та шийного відділу спинного мозку виконана у 47 хворих, з яких у 29 хворих пухлина була верифікована і, відповідно, аналіз КТ-даних був проведений в останній групі пацієнтів (29 спостережень). Можливості комп’ютерної томографії у діагнос­тиці інтрамедулярних пухлин, особливо епендимом, виявилися обмеженими.

Без внутрішньовенного підсилення контрастною речовиною КТ була мало інформативна, тому що ізоденсну тканину пухлини було складно диференціювати від спинного мозку. На КТ-грамах рідко можна визначити кістозний компонент пухлини, що достатньо чітко вдається простежити на МРТ, яка є методом вибору для діагностики медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин.

З 1993 року всім хворим (99 хворих, із яких у 80 хворих – із верифікованою гістоструктурою пухлини, у 37 хворих МРТ була виконана із внутрішньовенним підсиленням парамагнетиком) виконувалась магнітно-резонансна томографія на апаратах «Образ-1» (НПФ «А3», Росія), Philips Gyroscan та Siemens Magnetom.

Аналіз МР-томограм хворих із гістологічно верифікованими медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами показав, що у 53% випадків були ознаки солідних пухлин, а у 47% – ознаки кистозно-солідних новоутворень. У більшості спостережень (70%) в однаковому відсотковому співвідношенні астроцитом до епендимом пухлини уражали від 3-х до 6-ти сегментів спинного мозку. У 15% спостережень новоутворення займали 1-2 сегменти спинного мозку, ще у 15% спостережень – більше 6 сегментів. В більшості спостережень астроцитом (86,4%) контури пухлини були нечіткими. В групі епендимом співвідношення спостережень пухлин із чіткими контурами до спостережень із нечіткими контурами було майже однаковим – 1:1,3, а у порівнянні з астроцитомами чіткі контури втричі частіше були у епендимом, ніж у астроцитом (р=0,16). Гіпоінтенсивний сигнал на Т1-зважених зображеннях частіше зустрічався у випадках астроцитом (73%), ніж епендимом (43%). У 80 випадках гістологічно верифікованих медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин на МР-томограмах у 81,3% спостережень мав місце перифокальний набряк нижньостовбурових відділів головного мозку та шийного відділу спинного мозку, при цьому перифокальний набряк відмічався у 86% спостережень астроцитом та 84% спостережень епендимом. У 12,5% спостережень (10 випадків) верифікованих медулоцервікальних пухлин на МРТ виявлено звуження великої цистерни мозку. Аналіз МР-томограм 49 епендимом шийного відділу спинного мозку показав, що найбільш частими ознаками пухлини було фузиформне потовщення спинного мозку із зоною гетерогенної зміни сигналу від тканини пухлини і супутніх кист.

Селективна спінальна ангіографія була виконана 7 хворим із інтрамедулярними шийними пухлинами при підозрі на судинний компонент в складі пухлини.

При аналізі клінічної картини медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин спинного мозку були виділені два варіанти: ремітуюче-прогредієнтний та прогредієнтний.

При ремітуюче-прогредієнтному варіанті відмічено хвилеподібний тип захворювання із періодами незначної стабілізації стану на фоні поступового неухильного прогресування захворювання, а при прогредієнт­ному варіанті перебігу хвороби відмічалось постійне прогресування процесу.

На стадії появи перших клінічних ознак захворювання можна було говорити про ремітуюче-прогредієнтний варіант клінічного перебігу хвороби, однак в більш пізніх стадіях – при приєднанні інших симптомів хвороби – тільки про прогредієнтний. Так, в групі медулоцервікальних пухлин наявність ремітуючо-прогредієнтного варіанту хвороби можна було відмітити в ≈21% спостережень (4/19), в групі інтрамедулярних пухлин шийної локалізації – в ≈34% спостережень (37/109). В інших спостереженнях клінічна картина була розцінена як прогредієнтна.

Аналіз клінічної картини верифікованих пухлин (астроцитом та епендимом) виявив ремітуюче-прогредієнтний тип розвитку захворювання в ≈48% епендимом (26/55) та ≈26% астроцитом (7/26). При встановленні діагнозу хворим із медулоцервікальними пухлинами клінічна картина захворювання характеризувалася наявністю наступних симптомокомплексів:

1. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії – 14.

2. Синдром ураження ІІІ пари ЧМН – 5.

3. Синдром ураження V пари ЧМН – 2.

4. Синдром ураження VI пари ЧМН – 3.

5. Синдром ураження VII пари ЧМН – 4.

6. Синдром ураження VIII пари ЧМН – 5.

7. Бульбарний синдром – 11.

8. Симптомокомплекс порушень рухової сфери – 17, в тому числі

              а) парези кінцівок – 17;

              б) зміна рефлексів – 19;

              в) гіперкінетичний стовбуровий синдром (тремор рук) – 2;

9. Мозочковий синдром – 19.

10. Епісиндром – 2.

11. Симптомокомплекс вегето-вісцеральних порушень – 14.

Клінічна картина інтрамедулярних пухлин шийного відділу спинного мозку складалася, в основному, з трьох симптомокомплексів: синдрому рухових порушень, синдрому розладів чутливості, синдром дисфункцій тазових органів (табл. 1).

Таблиця 1