Основные показания для применения ЛТ: болевые синдромы нейроген-ного и органического характера, нарушение микроциркуляции, нарушение иммунного статуса, сенсибилизация организма к лекарствам, заболевания воспалительного характера, необходимость стимулирования репаративных процессов в тканях и систем регуляции гомеостаза.

Противопоказания. Абсолютных специфических противопоказаний к ЛТ нет, равно как отсутствует и любое нормативное регулирование этого вопроса. Однако в зависимости от состояния пациента, фазы течения забо-

7

левания и др. возможны ограничения использования НИЛИ. В некоторых случаях применение лазерной терапии возможно только соответствующим специалистом или под его контролем:

– сердечно-сосудистые заболевания в фазе декомпенсации;

– нарушение мозгового кровообращения II степени;

– лёгочная и лёгочно-сердечная недостаточность в фазе декомпенса-ции;

– злокачественные новообразования;

– заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью;

– лихорадки невыясненной этиологии;

– печёночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации;

– сахарный диабет в стадии декомпенсации;

– гипертиреоз;

– психические заболевания в стадии обострения;

– беременность во всех сроках и др.

В таких областях медицины, как онкология, психиатрия, эндокринология,

фтизиатрия и педиатрия, строго обязательно, чтобы лазерная терапия назначалась и проводилась специалистом или при его непосредственном участии.

Детальное знание механизмов лазерной терапии – как на начальном этапе (первичные биофизические процессы), так и практически на всех этапах развития ответных реакций организма во времени и по иерархии организации биологической системы – позволяет оптимизировать воз-действие НИЛИ, с достаточной степенью надёжности прогнозировать результат и обосновывать способы повышения эффективности лечения. Показано, что импульсное НИЛИ различного спектра даёт лучший тера-певтический эффект, чем непрерывное излучение, оптимальным является временной интервал воздействия от 2 до 5 мин, повышает эффективность лечения сочетание или комбинирование НИЛИ с другими методами ле-чения и т. д.

Другими словами, для абсолютно безопасного применения лазерной терапии достаточно простого грамотного и педантичного применения из-вестных методик. В то же время мы до сих пор не избавились от наследия неизвестно кем придуманного длинного перечня противопоказаний для лазерной терапии. Никто не видел этого нормативного документа, его не существует, никогда не было опубликовано исследований или даже просто теоретического обоснования этих рекомендаций. Интересно также, что для более мощных, следовательно, потенциально более опасных лазеров таких противопоказаний нет.

Покажем на нескольких примерах, что эти «противопоказания» являются лишь фантазией неизвестного авторства.

8

Наличие злокачественных и доброкачественных новообразований.

У любого человека имеются доброкачественные новообразования. Появ-ление раковых клеток в здоровом организме также происходит постоянно, это норма. Получается, что никому нельзя лазерную терапию назначать? Ещё в 60-е и 70-е годы прошлого столетия было доказано: лазерный свет не обладает ни мутагенным, ни онкогенным действием, не стимулирует развитие раковых опухолей, а наоборот, подавляет. Были проведены тысячи исследований в десятках стран мира по этой тематике. В последние годы все больше появляется клинических работ, доказывающих перспективность применения НИЛИ в комплексном лечении онкологических больных [Зыря-

нов Б.Н. и др., 1998; Jadaud E., Bensadoun R.J., 2012; Lau R.W., Cheing G.L., 2009; Powell K. et al., 2010; Santana-Blank L. et al., 2012; Zanin T. et al., 2010].

Физиотерапия вообще является основой реабилитации онкологических больных [Грушина Т.И., 2006]. По данным специалистов-онкологов, это противопоказание относится только к местному воздействию НИЛИ на проблемные зоны большой мощностью и экспозицией, воздействие же на другие области или ВЛОК допустимо и более чем оправдано [Зырянов Б.Н.

и др., 1998]. Хотя известно, что энергетическая плотность НИЛИ прибли-зительно в 1000 раз выше, чем применяемая в лазерной терапии, может вызывать стимуляцию опухоли [Frigo L. et al., 2009], реально получить такие параметры воздействия невозможно, поскольку светить несколько часов вместо положенных 2–5 минут никто не будет.

Более того, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» хирургические и терапевтические (для ФДТ) лазеры входят в стандартную комплектацию медицинских учреждений, занимающихся оказанием лечебной помощи онкологическим больным.

Туберкулёз. Также в соответствии с Приказом Министерства здраво-охранения и социального развития РФ от 29 декабря 2010 г. № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулё-зом в Российской Федерации» лазерные терапевтические аппараты входят в стандартную комплектацию профильных медицинских учреждений. Сотни исследований доказали эффективность лазерной терапии, а «противопока-зание» условно, означает лишь необходимость проведения лечения таких больных в специализированных медучреждениях.

Беременность во всех сроках. Для специалистов применение лазерной терапии при различных патологических состояниях беременных – обыч-ная практика [Серов В.Н. и др., 1988, 2007; Федорова Т.А. и др., 2009]. В данном аспекте представляет интерес проведённое И.В. Лопушан (1981) сравнение архивно-статистических данных родовспомогательной службы

9

Львовской области за 10 лет (проводилось в связи с тем, что в регионе в тот период открылось крупное предприятие по производству лазеров), которое показало, что никаких тенденций к росту показателей частоты врождённых аномалий новорожденных не выявлено. Приводятся данные исследований менструальной, детородной функции и гинекологической заболеваемости

у 140 женщин, занятых в промышленном производстве лазеров во Львове, т. е. подвергавшихся ежедневному постоянному и неконтролируемому воздействию лазерного излучения. Были получены следующие анамнести-ческие данные [Лопушан И.В., 1981; Тимошенко Л.В. и др., 1985]:

– не установлено вредного влияния на менструальную функцию, от-мечена нормализация ранее нарушенного менструального цикла;

– роды и послеродовой период у беременных женщин проходили нормально, никаких негативных явлений не отмечено;

– общий уровень гинекологической заболеваемости с потерей трудо-способности на лазерном производстве не отличается от такового на предприятии в целом;

– значительно выше показатель беременностей у женщин, работающих непосредственно на лазерном производстве.

Таким образом, не существует нормативных документов, регламентиру-ющих противопоказания для лазерной терапии, а единственным условием работы является достаточно высокий уровень профессионализма персо-нала медучреждения. Однако перечень относительных противопоказаний присутствует, и только для того, чтобы знать: существуют ограничения

в варьировании параметрами НИЛИ и при определённых условиях воз-можны непредсказуемые для неспециалиста ответные реакции организма

[Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010, 2012, 2014].

Кроме того, в случае сомнения пациента в безопасности метода необ-ходимо отказаться от проведения процедур.

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ

В 2009–2011 годах в области обеспечения лазерной безопасности на-чали действовать новые нормативные документы, содержание которых порой противоречит друг другу. Это очень важный момент, на котором мы остановимся подробнее.

Дополнительно к ГОСТ Р-50723-94 были введены новые стандарты, со-ответствующие международным – ГОСТ Р МЭК 60601-2-22-2008 и ГОСТ Р МЭК 60825-1-2009, в которых установлено следующее ранжирование лазер-

10

ной аппаратуры по семи классам (в порядке повышения уровня опасности): 1, 1М, 2, 2М, 3R, 3В и 4. В этих стандартах установлены параметры (длина волны и мощность) и методы контроля, позволяющие классифицировать лазеры, предъявляются соответствующие требования к их конструкции и маркировке для обеспечения безопасной работы с лазерным оборудованием.

Требования к помещениям и персоналу новые стандарты не устанав-ливают. Эти вопросы регламентируются СанПиН 2.1.3.2630 (Санитар-но-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность), где в части обеспечения безопасности при использовании лазерной аппаратуры воспроизводится СанПиН № 5804-91 «Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров». В этих документах лазерные источники разделены только на 4 класса лазерной безопасности с заданным определением (табл. 1).

Класс лазерной опасности

Области