Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лекция IX.

Маниакальные расстройства

В детско-подростковом возрасте

 

Особенности проявлений маниакальных расстройств у детей и подростков. Типология маниакального синдрома в детско-подростковом возрасте. Гипоманиакальные фазы. Маскированные мании и эквиваленты мании. Психотические мании в детском возрасте. Хроническая гипомания в детском возрасте.

Клинические иллюстрации.

Переходя к описанию маниакальных расстройств в детско-подростковом возрасте, необходимо заметить, что они всегда рассматриваются вместе с депрессиями как другой полюс аффективных расстройств и очень часто у одного и того же больного чередуются с депрессиями в рамках эндогенных аффективных психозов (маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, циркулярной шизофрении, органического периодического психоза). Следует также знать, что ударение в слове «манúя» (вопреки принятому в обыденной жизни) ставится психиатрами на последнем слоге.

МАНИЯ — это аффективный синдром, основу которого составляет повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, иногда с оттенком раздражительности или гневливости. В классическом виде мания характеризуется веселым, радостным настроением, выступающим в сочетании с двигательным и идеаторным (мыслительным) возбуждением (маниакальная триада), с переоценкой собственной личности и ощущением физической бодрости и силы. В детско-подростковом возрасте чаще, чем мании психотического уровня, возникают ГИПОМАНИИ — амбулаторные формы маниакального синдрома.

В соответствии с ведущими проявлениями выделяется множество типологических вариантов маниакального (гипоманиакального) синдрома. Остановимся на некоторых из них, наиболее распространенных у детей и подростков.

Веселая мания (гипомания) — состояние, по своей клинической картине приближающееся к классическому маниакальному синдрому и протекающее у детей и подростков в основном на амбулаторном уровне. Радостное, «солнечное», оптимистическое настроение сопровождается дружелюбием, ощущением бодрости, свежести, уверенностью в своих силах и здоровье, живостью эмоциональных реакций, облегчением контактовностьюов со и стремлением к обществу сверстников. Веселый и здоровый вид ребенка с блеском глаз, румянцем, широкая милая улыбка, заразительный смех, обаятельное кокетство, шутливый тон, постоянная готовность к игре и болтовне не могут оставить равнодушными и заражают веселостью окружающих. Двигательное возбуждение является незначительным и в основном проявляется в оживлении и выразительности жестикуляции, свободе и легкости походки, увеличении стремления к подвижным играм и спортивным занятиям. Более выражено идеаторное возбуждение с повышением интеллектуальной и творческой активности, многоречивостью при сохранении целенаправленности деятельности. Продуктивность в занятиях возрастает, порой улучшается успеваемость, увеличивается активность, появляется множество радужных планов с немедленным началом их осуществления, уверенностью в безоблачности будущего. Аппетит обычно слегка повышен, сон укорочен, чаще всего за счет раннего утреннего подъема, что самим ребенком объясняется необходимостью действовать (учить уроки, делать зарядку, бегать, читать, помогать по хозяйству и т.д.). При выраженности черт интровертированности (замкнутости, отгороженности, малой эмоциональной откликаемости) в преморбиде (то есть до болезни) веселая гипомания придает поведению ребенка временную видимость синтонности (повышенного эмоционального резонанса), экстравертированности (открытости, общительности), высокой активности.

Гневливая мания (гипомания) — маниакальное состояние с преобладающим гневливым аффектом, сопровождающимся агрессивностью, злобностью, брутальными (разрушительными) тенденциями. Гневливая мания протекает с доминирующим недовольно-капризным настроением, придирчивостью, требовательностью, неприязненно-высокомерным отношением к окружающим, желанием их унизить, обидеть. Вне вспышек гнева дети держатся надменно, бесцеремонно или высокомерно-иронично, уверены в обоснованности своих претензий, эгоцентрично требуют особого отношения и исполнения всех своих желаний. При В ответ на любоме замечаниие, порицаниие ребенок разражается криком, бранью, не пренебрегая и физическим сопротивлением. При гневливой мании амбулаторного уровня высокая активность при с отсутствием выраженного психомоторного возбуждения позволяет ребенку достичь значительных успехов в повседневных учебных делах, спорте, различных занятиях, составляющих предмет его увлечения, но из-за высокомерно-неприязненной манеры держаться, грубости, конфликтности ребенок не только не приобретает новых дружеских связей, но и теряет старые.

Дурашливая мания (гипомания) характеризуется атипичным дурашливым аффектом со склонностью к нелепым шуткам, передразниванию, неадекватной смешливости, гримасничанью, демонстративной проказливости, кривлянью, клоунаде. При дурашливой мании в ситуациях, поступках, одежде, речи окружающих дети находят только смешные стороны и, не учитывая обстановки, обидно или грубо их высмеивают, больше всего сами забавляясь нелепыми сравнениями и веселясь от собственного «остроумия». Их проделки требуют аудитории, где они играют роль шутов; недовольство или неприязнь окружающих не только не смущают их, но и провоцируют на еще более изощренные шалости, вызывают громкий хохот и новый поток шуток — беззлобных или плоских, циничных. Такое поведение сопровождается психомоторным возбуждением: ускорением движений, неусидчивостью, отвлекаемостью, выразительностью вычурных или театральных жестов, ускорением ассоциаций, тенденцией к рифмованию. При дурашливой мании амбулаторного уровня неусидчивость, отвлекаемость, фиксация на несущественных деталях, поверхностность отрицательно влияют на продуктивность в освоении нового, мешают целенаправленности в процессе обучения. Несмотря на стремление к обществу сверстников, выполняиграющих роль зрителя, такие дети не пытаются установить приятельские отношения, оставаясь формальными, одинокими и неоткровенными.

Благодушная мания (гипомания) — непродуктивная мания, при которой прежние неудачи и огорчения вспоминаются мимоходом как случайные, не заслуживающие внимания события. Никакого интереса у детей не вызывают обсуждения перспектив, в том числе учебных и профессиональных планов. Дети всем довольны, бездеятельны, безразличны к неприятным событиям, огорчению родителей, замечаниям, плохим отметкам, отношению окружающих. Двигательное возбуждение отсутствует или выражено незначительно; отмечается снижение инициативы, целенаправленности деятельности, падение активности — вплоть до полной бездеятельности. При этом нередко выявляется повышенная самооценка с уверенностью в себе и самодовольством. Контакты со сверстниками облегчены, но поверхностны, случайны и возникают только в ситуации вынужденного общения. В некоторых случаях при благодушной гипомании отмечается повышение примитивных влечений: прожорливость с заметным нарастанием массы тела, оживление сексуальных влечений, ( в том числе онанизм), воровство, бродяжничество и т.д.

Психопатоподобная гипомания — маниакальное состояние амбулаторного уровня, проявляющееся в рамках затяжных аффективных фаз или, реже, представляющее собой хроническое гипоманиакальное состояние. Клиническая картина психопатоподобной гипомании в основном определяется признаками нарушения поведения, связанными с оживлением влечений, а иногда — с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений. Среди них на первый план выступают садистические влечения со стремлением причинить душевную или физическую боль и ранние сексуальные влечения. Нередко неудержимый характер приобретают дромоманические (стремление к бродяжничеству), клептоманические (стремление к воровству) и пироманические (стремление к поджогам) тенденции. В пубертатном периоде еще более актуальными становятся сексуальные влечения, появляются дипсоманические (стремление к употреблению алкоголя) и токсикоманические влечения, стремление к антисоциальным группировкам с протестом против общепринятых норм поведения, оппозицией к близким и отказом от школьного обучения. Повышенная активность при психопатоподобной гипомании однобоко направлена на удовлетворение влечений.

Стоит упомянуть еще об одном типе маниакального состояния — mania fantastica infantilis (мания фантастика инфантилис), которое называют иначе «юношеским психозом превосходства» или «молодеж­ным психозом, не имеющимх себе равных». Это состояние возникает у подростков или инфантильных взрослых и характеризуется, в первую очередь, склонностью к неудержимому фантазированию, возбуж­денным настроением, экзальтацией, моторным беспокойством, стремлением к болтовне, внутренней и внешней несобранностью, отвлекаемостью, ложными воспоминаниями, оговорам и самооговорам, а также стремлением к уходам и бродяжничеству.

Маниакальные состояния у детей и подростков обнаруживаются в трех основных вариантах: гипоманиакальные состояния фазного характера, мании психотического уровня, хронические гипомании, длительность которых превышает 3 года.

Выявление фазно очерченных гипоманиакальных состояний у дошкольников является большой редкостью, и обычно связано либо с длительным стационарным наблюдением, либо со случайными обстоятельствами. Не исключено, что кратковременные гипомании благодаря их стертости у маленьких детей остаются незамеченными и не расцениваются как болезненные состояния даже при наличии в прошлом очевидных депрессивных эпизодов, поскольку смешиваются с естественной детской живостью, подвижностью, непосредственностью, смешливостью, любопытством, неусидчивостью. В маниакальной фазе, приходящей на смену депрессивной, происходит изменение внешнего облика ребенка с исчезновением бледности кожи и слизистых, синевы под глазами, пожухлого, болезненного вида. Появляется нежный или пылающий румянец, губы становятся яркими, кожа эластичной, глаза блестящими. Отмечается тенденция к небольшой тахикардии, незначительное повышение артериального давления, расширение зрачков. Дети в гипоманиакальной фазе выглядят похорошевшими, здоровыми, бодрыми, что подкрепляется живой мимикой, широкой улыбкой, смешливостью, кокетством. Аппетит, как правило, повышен, особую потребность дети испытывают в сладких и мучных блюдах, мороженом, начинают потреблять много жидкости. В некоторых случаях отмечается нарастание массы тела, иногда очень значительное — до 10—30 кг за 2—3 мес., но в основном дети и подростки даже теряют в весе, несмотря на повышение аппетита. Нарушение сна преимущественно проявляется в его укорочении: больные совсем отказываются от дневного сна, поздно ложатся (хотя засыпание редко бывает нарушено), непривычно рано встают, чувствуя себя бодрыми и отдохнувшими. Жалуясь на жару и духоту, дети протестуют против теплой одежды, охотно выбегают в мороз без пальто, отказываются от перчаток и головного убора, открывают в доме окна.

Аффект веселья, доброжелательность, жизнерадостность, чувство бодрости, силы, прекрасного физического самочувствия составляют основу основной  большей части гипоманиакальных фаз в детском возрасте. В остальных случаях аффективные расстройства выражаются в благодушии, дурашливости или дисфории с раздражительностью и гневливостью. Недовольство, раздражительность, гневливость как ведущие признаки особенно часты и выражены в гипоманиях препубертатного и подросткового возраста.

Усиление двигательной активности, особенно заметное у детей младших возрастных групп, порой преобладает над собственно аффективными и идеаторными расстройствами, формируя картину гипомании с неусидчивостью, постоянным стремлением к движению, бегу, подвижным играм, из-за чего эти состояния часто смешивают с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Идеаторный компонент гипомании — ускорение мышления, оживление ассоциативных процессов, повышение продуктивности умственной деятельности и речевой активности — напротив, ярче выступает у старших детей, особенно в гипоманиакальных фазах, при приближении к пубертатному возрасту и в пубертате. Легкое ускорение идеаторных процессов в сочетании с эмоционально-волевым подъемом формирует картину продуктивной гипомании с высокими социально-адаптационными возможностями. В то же время ускорение ассоциативного процесса, болтливость, отвлекаемость при нецеленаправленности деятельности играют декомпенсирующую роль, все более усугубляя начавшуюся в период депрессии учебную несостоятельность ребенка. Нередко (особенно при шизофрении) оживление мыслительной деятельности и чрезмерная активность являются односторонними, однобоко направленными лишь на предмет своего увлечения или фантазии при безразличии к школьным занятиям или их откровенном игнорировании. Сверхценные увлечения соответствуют возрасту и выражаются в особом интересе к какой-либо области науки (истории, физике, астрономии, биологии), искусства (театру, балету), спорта (футболу, хоккею, конному спорту) или коллекционированию. Дети обнаруживают несвойственную им ранее, порой невероятную предприимчивость: достают редкие книги, записываются в кружки и секции, успешно пройдя собеседование, без помощи взрослых поступают в спецшколы, выменивают, продают марки, монеты, аквариумных рыб, становясь завсегдатаями магазинов, толкучек, птичьего рынка.

Одной из характерных особенностей гипомании у детей является сочетание повышенного настроения с патологическим фантазированием. В рамках гипоманиакальных фаз оно проявляетсялось в форме псевдологии с оговорами, самооговорами, выраженным истероформным компонентом и в фантазиях сказочного или садистически-сексуального содержания.

Поведенческие расстройства в гипоманиакальных фазах порой являются более легкими, чем у тех же больных во время депрессии, и возникают только в домашней обстановке в виде неуместных проказ, дерзости, драчливости, вспыльчивости и раздражительности со злобой, агрессивностью и несвойственной ранее грубостью. Реже психопатоподобное поведение в гипоманиях приобретает гебоидную окраску (см. лекцию …)XI) за счет появления патологических влечений с уходами, побегами, поджогами, садистическими и сексуальными влечениями, стремления к асоциальным группировкам при жестоком отношении к родным и манкировании своими непосредственными обязанностями.

В большинстве детских гипоманий отмечается облегчение контактов со сверстниками и взрослыми, основанное на исчезновениие присущих ребенку скованности и ранимости. Между тем, многие дети остаются домоседами, а приятельские отношения, появляющиеся в период гипомании, крайне поверхностны, нестойки и в основном связаны с общими увлечениями.

Идеи переоценки собственной личности при детских гипоманиакальных фазах являются  неустойчивыми, фрагментарными и проявляются в самонадеянности, трудно выполнимых планах и безнаказанности.

Соматический и вегетативный компоненты гипомании особенно выражены у младших (какой возраст имеется в виду?) детейдошкольников и у детей, начиная с младшего школьного возраста, в первых гипоманиакальных состояниях у детей начиная с младшего школьного возраста. В ряде случаев клиническая картина на всем протяжении первой гипомании или в течение нескольких недель в с ее начале начала ограничивается соматовегетативными расстройствами: укорочением сна, повышением аппетита, нарастанием массы тела. При этом другие симптомы гипомании выражены рудиментарно, что позволяет отнести эти случаи к разряду «маскированных» (соматизированных) гипоманий. В «маскированной» гипомании, нередко встречающейся в подростковом возрасте, повышенное настроение выражено очень незначительно, преобладает повышенная активность, в том числе интеллектуальная, как правило, с витальным ощущением физической приподнятости, повышенной бодрости, особой упругости тела, силы мышц, напряженной работы внутренних органов и т.п. На этом фоне, как и при маскированных субдепрессиях, могут возникать самые разнообразные соматовегетативные расстройства, имитирующие ту или иную физическую патологию — эндокринную (диабет при повышении жажды и аппетита с возможным умеренным повышением уровня сахара в крови, гипофизарное ожирение при резком повышении веса даже при отсутствии значительного повышения аппетита), сердечно-сосудистую (колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма вплоть до пароксизмальной тахикардии), кожную (различные высыпания), костно-мышечную (болевые ощущения в позвоночнике и т.п.); сюда же можно отнести резкое нарушение витальных функций (стойкая бессонница, анорексия с резким похуданием) на фоне практически невыраженного повышенного аффекта, но с сохранением витальной приподнятости самочувствия (т. е. парадоксального ощущения усиления витальных функций – физической силы, энергии, укорочения сна при сохранении повышенной бодрости). Естественно, больные такого рода крайне редко попадают в поле зрения врачей, поскольку, несмотря на выраженную соматическую симптоматику, их самочувствие остается, как правило, комфортным и они нередко отвергают предлагаемую помощь. Если те или иные патологические нарушения в соматовегетативной сфере выступают в рамках гипомании при полном отсутствии психопатологических признаков собственно маниакальных расстройств, то можно говорить об эквиваленте мании. Отнесение соматовегетативной симптоматики к маниакальному эквиваленту возможно лишь при анализе всего длинника периода заболевания.

Гипомании фазного характера в основном наблюдаются в рамках циклотимии и циклотимоподобной шизофрении, об особенностях клиники и течения которых речь пойдет в следующих лекциях.

В качестве примера фазных гипоманиакальных расстройств приводим следующую историю болезни.

 

Алеша, 11 лет.

Наследственность отягощена по обеим линиям манифестными психозами:

Отец страдает паранойяльной формой шизофрении с началом в возрасте 20 лет. В настоящее время отмечаются однообразные рудиментарные бредовые идеи на фоне глубокого личностного дефекта: аутизма, эмоциональной тупости, ригидности, утраты активности и работоспособности. Жесток, безразличен к ребенку, одинок, ежедневно употребляет спиртные напитки, не работает. В разводе с матерью больного.

По линии матери — активные, веселые, энергичные, общительные люди. Мать больного перенесла несколько очерченных депрессивных приступов с преобладанием тревоги, утратой активности, контактов, массивной вегетативной симптоматикой, длительным нарушением сна. Неоднократно лечилась в санаторных отделениях психиатрической больницы и клинике неврозов. До настоящего времени получает профилактическую терапию карбонатом лития.

Мальчик от I беременности, протекавшей с легким токсикозом первой половины. Роды срочные, без патологии. Родился с весом 3 600 г, ростом 52 см. Рос спокойным, почти не плакал, хорошо спал и ел, достаточно прибавлял в весе, находился на грудном вскармливании до 1 года. Головку держит с 1 мес., сидит — с 5 мес., стоит без поддержки — с 7 мес., ходит — с 11 мес. Первые зубы появились в 6 мес., лепетная речь — с 10 мес., отдельные слова — после года, фразовая речь — в 2,5 года. Опрятен с 8 мес., быстро овладевал навыками самообслуживания: самостоятельно ел — с 1 года, одеваться и шнуровать ботинки научился к 2 годам. Детские ясли посещал с 1,5 лет. Рос веселым, активным, общительным, дружелюбным, любознательным. Был очень привязан к матери и тетке, но отпускал их без слез, чужих не боялся. С детьми играл охотно, без ссор и драк., Играл но только с мальчиками, любил подвижные игры. Был быстр в движениях без суетливости, ловок, быстро научился кататься на лыжах, коньках, велосипеде. С матерью был очень ласков, тонко чувствовал ее настроение, жалел, стремился помочь, если она устала или была расстроена. Был самостоятельным, ответственным, аккуратным. Посторонних стеснялся, но к любому обществу привыкал быстро, легко знакомился с детьми, умел организовать игру. С 5 лет стал более упрямым, отказывался от новой одежды, игрушек, развлечений, но постепенно привыкал и с удовольствием их воспринимал. В школу пошел с 7 лет, с удовольствием, к этому времени умел читать и считать. Не нуждался в помощи, был исполнительным, самостоятельным, аккуратным. Учился на «4» и «5». В классе вел себя спокойно, не болтал, не шалил. Имел двух друзей (одного из них — со времен детского сада). С первого класса стал говорить, что очень жалеет, что у него нет папы. Говорил, что если бы у него, как у других детей, был папа, то он наверняка бы стал отличником. Просил мать выйти замуж, с нетерпением ждал отпуска, считая, что именно летом они с мамой «найдут себе папу».

В возрасте 8 лет, через 2 недели после начала учебного года второго класса, вдруг стал безучастным, молчаливым, плакал в ответ на замечания в школе. Если его вызывали, молчал, опустив голову, стал получать одни «3». Не играл с детьми, избегал их общества. Матери сказал, что грустит оттого, что лето прошло, а они «так и не нашли папу». Через 2 недели это состояние кончилось, и мальчик стал таким же активным, общительным, ласковым, как раньше. Хорошо учился, занимался в спортивных секциях. С третьего класса стал много читать, иногда пропускал школу, чтобы прочитать особенно увлекшую его книгу. Тем не менее учился ровно, без напряжения. Лето проводил в оздоровительном лагере.

В 5 классе (мальчику 10 лет) После сменыились всех учителейя, (10 лет мальчику) и вскоре после начала учебного года ребенок начал говорить, что ему не нравятся новые учителя, не нравятся дети, не хочется в школу, что класс «плохой, недружный», просил перевести его в другую школу. Стал хмурым, вялым, много плакал. Школу посещал, но уроки делал неохотно и небрежно, в классе был молчалив, рассеян, иногда отказывался отвечать у доски. Через 2 недели стал пропускать школу. Зная, что мать тяжело переживает его прогулы, выходил из дома вместе с ней, но в школу не шел, ходил по улицам, а иногда отсиживался где-нибудь на скамейке до 10—11 часов вечера. Перестал встречаться с друзьями, играть. С матерью часто был резок, груб, перестал с нею не откровенничатьл с ней, на вопросы отвечал односложно, резко. СтНачал жаловаться, что не может уснуть по нескольку часов. Говорил, что ему «скучно», ничего не хочется делать. Школу посещал не чаще двух раз в неделю, стал учиться на «3» и «2», не усваивал материал, жаловался на «поглупение», просил помощи. Перестал спать без света, боялся входить в пустую комнату. Говорил, что ему кажется, будто кто-то стоит за занавеской, что снятся страшные сны. Через три месяца в таком состоянии ребенок был проконсультирован психиатром и стационирован в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: Плакал, расставаясь с матерью, движения медленные, шаркающая походка. сСидит, опустив голову, не смотрит на собеседника. Лицо печальное, мимика маловыразительная. Голос тихий, монотонный. Жалуется, что ему надоело, «лень» учиться, не хочется ходить в школу. Класс плохой, недружный, учителя придираются. Скучно и дома, и в школе, ничего не хочется делать, ничто не приносит удовольствия, даже встречи с близкими друзьями. На многие вопросы отвечает коротко, резко, вызывающе. Испытывает страх, особенно вечером, когда остается один в темной комнате. Кажется, что за шторой стоит «черт однорогий», старается не смотреть, чтобы «не увидеть страшное». Иногда видит, как шевелится занавеска, боится, что кто-то страшный может спуститься с верхнего балкона. Как-то ему «мерещился циклоп», не может понять, во сне это было или наяву.

В больнице находился 3,5 мес. К моменту выписки состояние улучшилось, но по-прежнему был малоподвижен, вял, молчалив, неохотно делал уроки. Выписан на поддерживающем лечении антидепрессантами и нейролептиками. Через неделю после выписки стал, как прежде, живым, активным, подвижным, веселым, но в школу ходил всего один раз., Вернулся довольным, радостным, а вечером стал обвинять мать в том, что она положила его в больницу, и теперь он разленился и не сможет учиться. Вечерами становился веселым, разговорчивым, много смеялся, шутил. Вечером его удавалось уговорить ходить в школу, но наутро вставал разбитым, вялым, печальным, и в школу не шел. Через месяц после выписки из больницы вновь появился страх, перестал оставаться дома один, перестал выходить на улицу. По много раз спрашивал мать, любит ли она его, жаловался, что ему так тяжело жить, что хочется умереть, был беспокоен, метался, демонстративно искал веревку, чтобы повеситься. В таком состоянии был снова стационирован и лежал в больнице 3 месяца.

Психический статус при поступлении — без существенных изменений по сравнению с предыдущим стационированием.

После выписки лето проводил у бабушки за городом. В первое время был хмур, мрачен, молчалив, малоподвижен, почти не выходил из дома, ничем не хотел заниматься. Через 10 дней стал проводить время с детьми, ходил с ними купаться, был весел, разговорчив, снова стал ласковым к маме и бабушке, доверчив, доброжелателен, интересовался игрушками, подвижными играми, то есть стал «прежним», с точки зрения родных. Единственное, что насторожило мать, необычная прибавка в весе — за 2 мес. с 45 до 58 кг. при росте 154 см. Постепенно в течение 1 мес. становился все более румяным, бодрым, чрезмерно веселым, болтливым, всем довольным. Стал озорничать с соседскими мальчишками, держался слишком раскованно с детьми и взрослыми. Как-то убежал от матери на вокзале, при этом не чувствовал за собой никакой вины. Ел все больше и больше, без чувства насыщения, съедал все, что было в доме, просил помочь ему сдержать аппетит. Из-за прибавки в весе стал задыхаться при ходьбе и беге, стеснялся своей полноты. Осенью стал посещать школу, но уроки делал только в присутствии матери. Стал крайне отвлекаем, брался сразу за несколько дел, ничего не доводя до конца. К неудачам в школе относился равнодушно. Плохо вел себя на уроках: болтал, шумел, озорничал, срывал уроки, с учителями вел себя развязно, заносчиво, дерзко, не реагировал на замечания. Убежал из приемной директора, куда вызвали мать, а потом всю ночь прятался от нее в кустах и в пустойм квартире зданияи, приготовленногом к сносу. Две недели провел дома, так как решался вопрос о его исключении из школы. Непрерывно болтал, иногда начинал возиться, бороться, громко, во весь голос кричал или пел. Через 2 мес. стал несколько спокойнее, стал меньше есть. В первый же день, когда был отправлен в школу, весь день ходил по улицам, а к моменту прихода матери с работы забаррикадировал дверь столами, чемоданами. Дверь была вскрыта милицией. В тот же день был осмотрен психиатром и стационирован в третий раз в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: лицо гиперемировано, глаза блестят, мимика живая. Часто улыбается, живо реагирует на шутку. Говорит громко, быстро отвечает на вопросы. Много шутит. Считает, что все неприятности произошли от того, что не хотел ходить в школу. Зная, что дверь будут вскрывать, приготовил нож, чтобы защищаться от мамы и милиции. Признается, что в последнее время плохо себя вел: озорничал, дрался, грубил учителям, сам начинал драку и дрался жестоко, хотя и не может объяснить, ради чего. В течение первых дней в отделении постоянно находится в обществе детей, много с ними говорит, пытается придумать развлечения, но нередко бывает злобен, агрессивен, раздражителен, дерется. Сам говорит, что в голове постоянная мысль о том, чтобы затеять ссору с детьми и подраться. Через неделю стал малоподвижен, молчалив, хмур, ворчлив, держался в стороне от детей. Стал жаловаться на тоску, скуку, тревогу, тяжесть в ногах и руках: — «тТакая тяжесть!». Снова жизнь представляется в черных тонах, все плохо, все к нему плохо относятся, ничего не хочется делать, Стал бояться пустой комнаты, темноты. Совсем перестал заниматься. Получал антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, ноотропы. Впервые стал получать превентивную терапию препаратами лития. Выписан через 2 мес. со значительным улучшением состояния.

Клиническая картина болезни в настоящем случае определяется фазными расстройствами настроения, впервые возникшими в 8-летнем возрасте, продолжающимися до 11 лет и пока не имеющими тенденции к обратному развитию. Если после первой короткой депрессивной фазы отмечался длительный светлый промежуток, то в дальнейшем продолжительность ремиссий все больше сокращается, так что на протяжении последнего года болезни они практически отсутствуют. Маниакальное состояние возникло впервые в 11-летнем возрасте после 3 депрессивных фаз. В течение первых 3—4 недель единственным признаком гипомании были повышение аппетита и резкая прибавка в весе. В дальнейшем симптомы гипомании — повышенное настроение (веселое с эпизодами гневливости), ускоренная речь, стремление к деятельности, чрезмерная подвижность, отвлекаемость, некритичность — становятся все более явными. В данном случае мальчик нуждается в длительном наблюдении, частых консультациях психиатра, частой смене психотропного лечения (поскольку полярные аффективные фазы — депрессии и мании — требуют разного подхода к лечению) и медикаментозной профилактической терапии (в данном случае препаратами лития).

При нарастании возбуждения гипоманиакальные состояния могут переходить в мании психотического уровня — маниакальные психозы, в которых помимо расстройств, присущих и гипоманиакальным состояниям — повышенного настроения, двигательного возбуждения, многоречивости, отвлекаемости, стремления к деятельности и новым впечатлениям, — отмечаются сверхизменчивость внимания, скачка идей, непоследовательность высказываний вплоть до речевой бессвязности. Мании во всех случаях сопровождаются резким нарушением аппетита (анорексияей — резкоеим снижениеем аппетита, либо булимияей — обжорством – ввели ранее) и значительным сокращением продолжительности или полным отсутствием сна. В основе мании у ребенка лежит резко повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, отличающееся крайней неустойчивостью, легкостью в плане переходов смены оттенков маниакального аффекта. Любое вмешательство взрослых или незначительное замечание вызывают гнев, ярость, агрессию, которые так же быстро сменяются беспричинным весельем, неукротимой дурашливостью или безразлично-благодушным аффектом. Реже центральное место занимает экзальтация с восторженностью, умильным восхищением, патетической выразительностью речи, движений и жестов. Чрезмерная двигательная активность с беспрестанным, ни на минуту не прекращающимся движением, бегом, невозможностью усидеть на месте сочетается с многоречивостью, необычайно ускоренным темпом речи, недоговариванием окончаний слов, незаконченностью фраз, речью в виде нескончаемого, не требующего внешней поддержки монолога. Дети неутомимы, непрерывно бегают, хватают игрушки, ненужные предметы, тут же их выбрасывают, задевают, и передразнивают окружающих, всех перебивают, делают бестактные замечания, грубы, драчливы, нетерпимы к порицаниям. Несмотря на повышенный аффект, дети обычно не нуждаются в обществе сверстников, не обращают вниманияе на приглашения включиться в игру, не отвечают на зов. Игровая и учебная деятельность оказываются невозможнымиой в связи с неусидчивостью и крайней неустойчивостью внимания, привлекаемого любым посторонним звуком, появлением нового человека, попаданием в поле зрения необычного предмета. Скачка идей сопровождается непоследовательностью, алогичностью высказываний, обрывками стихов и песен, попытками рифмования. На высоте мании психомоторное возбуждение достигает характера хаотического движения с бесцельным хождением или бегом по кругу, невнятным бессмысленным бормотанием, неадекватным смехом, преобладанием ассоциаций по внутренним связям и постепенным исчезновением реакции на окружающее. При детских маниях с бредоподобным фантазированием доминируют экзальтация и идеаторное возбуждение с выраженными идеями переоценки собственной личности вплоть до маниакальных идей величия. У многих больных маниакальная симптоматика в период ее наибольшей выраженности дополняется импульсивностью, эхолалиями, негативизмом, амбивалентностью, стереотипиями, задержкой мочи, повышением тонуса мускулатуры верхних конечностей и жевательных мышц (кататонической симптоматикой) и регрессивными расстройствами (утратой навыков самообслуживания, опрятности, обеднением речи, энурезом, энкопрезом). Описанные формы мании (спутанная мания) в основном встречаются в структуре манифестного шизофренического приступа, отличаются затяжным характером и, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении заболевания и глубоком личностном дефекте.

Хронические гипоманиакальные состояния обладают рядом специфических особенностей, существенно отличающих их от гипоманий фазного характера. Начало хронических гипоманиакальных состояний относится преимущественно к раннему детскому возрасту. Хронические гипомании наблюдаются только в рамках шизофрении — как ведущее расстройство при вялотекущем процессе или как «нажитое» гипоманиакальное состояние (тимопатическая гипоманиакальная ремиссия) после раннего детского шизофренического психоза. И в том, и в другом случае гипоманиакальная симптоматика выступает в сочетании с отчетливыми негативными расстройствами, искажением или задержкой развития, отражая их в своей структуре.

При раннем возникновении хронических маниакальных состояний, как правило, им предшествуют более или менее длительные (до нескольких месяцев) периоды тяжелой дистимии (непрерывный плач, пронзительный беспричинный крик, грубые нарушения ритма сна—бодрствования). Далее дети с первых месяцев жизни отличаются чрезмерной подвижностью, быстротой и размашистостью движений, но при этом обнаруживается тенденция к явному запаздыванию приобретения навыков и непоследовательности стадий моторного развития. Так, дети, только научившись стоять с поддержкой, стремятся бежать; начав ходить, еще не умеют ползать, и т.п. Несмотря на повышенную подвижность, такие дети отличаются неловкостью, неуклюжестью, испытывают особенные трудности в приобретении тонких навыков ручной умелости, поздно овладевают навыками самообслуживания. Излишняя потребность в движении, сопровождающаяся моторной неловкостью, сопряжена с частыми падениями, ушибами и даже серьезными травмами, что усугубляется иногда отсутствием с раннего возраста чувства опасности: поздним приобретением понятия «края», непониманием опасности высоты, глубокой воды, движущегося транспорта и т.п.

Всем детям с хроническими гипоманиями присущи аутистические черты, проявляющиеся, прежде всего, в отсутствии стремления к обществу сверстников или в активном уклонении от встреч с детьними. Оказавшись в детском коллективе, они либо в страхе прячутся за взрослых, либо сидят в одиночестве, занимаясь своим делом или равнодушно комментируя общую игру. Даже включаясь в подвижную игру сверстников, дети не могут понять ее тонкостей, слишком много шумят, кричат, толкаются, всем только мешают, внося диссонанс в общество детей и часто служа причиной ссор и разлада. Некоторые больные охотнее играют с младшими детьми, тихими детьми или отдельными девочками, которые с удовольствием защищают несамостоятельного и странного ребенка. Во многих случаях дети тяготеют к контакту с избранными взрослыми, но ни с ними, ни со своими родителями не бывают полностью откровенными; дома держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любом вмешательстве в их занятия. Они тяжело переживают всякие изменения в сложившемся жизненном укладе: с трудом привыкают к детскому саду, школе, новой квартире, не терпят пионерского лагеря, санатория, не хотят ночевать и гостить в чужом доме, сердятся, когда приходят гости. В связи с изменениями ситуации тут же наступает обострение в состоянии ребенка, проявляющееся прежде всего в ухудшении поведения с непослушанием и агрессивностью, в углублении отгороженности, усилении боязливости и появлении страха, нарушении сна и аппетита. Повышенная чувствительность к изменению жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, к звукам, вкусовым качествам пищи порождает большие сложности в уходе за ребенком с первых же месяцев его жизни. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования, ребенок оказывается чрезвычайно зависимым от взрослых, несамостоятельным, не ориентированным в самых элементарных социально-бытовых вопросах, совершенно не приспособленным для к жизни вне дома. Ребенок остро реагирует на отсутствие матери и не хочет отпускать ее от себя, плачет, кричит, цепляясь за платье, когда мать пытается уйти из дома или оставляет его в детском саду. В то же время привязанность к матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, сопереживанием, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционно требуют немедленного выполнения всех своих желаний, не скрывая своей неприязни и даже ненависти, стремятся оскорбить, унизить мать. Они совсем не чувствуют изменений настроения у матери, безразличны к ее состоянию, не обращают внимания на ее утомленный вид, не хотят помочь, не умеют сочувствовать. Эмоциональная холодность проявляется и в равнодушии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, отсутствии глубокой привязанности к кому-либо из детей, воспитателей, педагогов, безразличном отношении ик мнению окружающих.

Дети с хронической гипоманией, как правило, выгляадят моложе сверстников благодаря грацильности (хрупкости) телосложения и иногда значительному отставанию в весе и росте. Физический инфантилизм сопровождается выраженными признаками психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, неориентированностью в вопросах быта. Особенности искаженного развития на фоне гипоманиакального состояния выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с больным.

У большинства больных определяется многолетнее нарушение сна и аппетита. Аппетит, как правило, отличается утрированной избирательностью с ограничением питания небольшим набором продуктов, категорическим неприятием некоторых видов пищи, отказом от новых блюд, требованием особого оформления обеденного стола. Многие дети обладают повышенной чувствительностью к нарушению привычного режима питания, реагируя на пищевые «погрешности» рвотой и другими диспептическими расстройствами. У некоторых детей с самых ранних месяцев жизни отсутствует чувство голода. Часть из них удается накормить только обманным путем — со сказками, забавами, уговорами. Другие дети, сами никогда не прося есть, совершенно безразличны к качеству пищи и поглощают ее необходимое количество, равнодушно открывая рот, когда их кормят. У большинства же детей аппетит постоянно или периодически повышен; проявляется чрезмерный интерес к меню.

Сон чуткий, поверхностный, беспокойный, перемежающийся периодами «немого бодрствования». У большинства больных извращается ритм сна—бодрствования, сокращается продолжительность сна. Благодаря нарастанию возбуждения в вечернее время дети поздно ложатся, крутятся, болтают, озорничают в постели, а предоставленные сами себе продолжают разговаривать, смеяться, вспоминать события минувшего дня, фантазировать. В периоды обострений общая продолжительность сна равна 3—4 часам. В школьные годы несколько улучшается засыпание, но сон все же остается непродолжительным — 6–7 часов.

Облик детей с хроническими гипоманиями разительно отличается от яркого, пышущего здоровьем внешнего вида детей с гипоманиакальными фазами. Бледная, с землистым или желтоватым оттенком кожа, бледные слизистые, синюшность кистей рук, темные подглазья, запекшиеся губы, тусклые редкие волосы, низкий тканевой тургор, морщинки на лбу и вокруг рта, худоба — все это производит впечатление пожухлости и физического нездоровья. Бросаются в глаза однообразная мимика, тусклость, монотонность речи, недостаточная модулированность голоса, что не соответствует высказываниям об ощущении радости и физической силы. Оживление выражается в быстрых движениях широко открытых глаз, стереотипной улыбке, часто диссонирующей с печальным выражением глаз, скорбно приподнятыми бровями, горестными морщинками на лбу. Нередко мимика, несмотря на субъективно приподнятый фон настроения, неизменно сохраняет испуганное или нахмуренно-грустное выражение.

Движения детей резки, размашисты, но отличаются неловкостью. Походка носит следы вычурности благодаря отсутствию содружественных движений конечностей, множеству лишних манерных движений, скованности или разболтанности осанки, семенящим или подпрыгивающим шагам. Жестикуляция, несмотря на ее гротескную выразительность, выглядит в общем-то однообразной и часто не соответствует сущности переживаний и теме беседы, лишена детской живости, пластичности, напоминая движения робота. Такой дисгармоничностью в двигательной сфере порой ограничиваются моторные расстройства при хронической гипомании. Моторный и идеаторный компоненты хронической гипомании выражены обычно неравномерно, а порой находятся в явно противоречивых отношениях, исключая друг друга. Так, при двигательной расторможенности крайне слабым оказывалось оживление в идеаторной сфере и, наоборот, оживление идеаторных процессов нередко сопровождается малоподвижностью, медлительностью, склонностью к сидячему образу жизни. При доминировании моторного компонента гипомании наблюдается стремление к постоянному, часто нецеленаправленному и хаотичному движению, бегу, прыжкам, доводящим ребенка до изнеможения. Двигательная гиперактивность затрудняет или полностью исключает целенаправленную деятельность и продуктивное общение с окружающими.

При преобладающем идеаторном возбуждении на первый план выступает болтливость с быстрым темпом речи, отвлекаемость, ускорение ассоциативных процессов. Продуктивность умственной деятельности в ряде случаев является очень высокой, но касается узкой области знаний, составляющих предмет сверхценного увлечения больного. Особенность идеаторного компонента хронической гипомании состоит в отсутствии живости мышления и легкости переключения внимания, свойственных большинству больных с гипоманиакальными фазами. Несмотря на многоречивость, отвлекаемость, пышность ассоциаций по созвучию и трудно улавливаемым внутренним связям, сохраняется прочная фиксация на теме, увлекающей ребенка, при определенной идеаторной застреваемости и невозможности на сколькоко-лнибоудь долгое время переключиться на другие вопросы.

Поведение детей, деспотичных, требовательных и часто агрессивных в семье, вне дома производит странное впечатление. Чудаковатость облика ребенка (парадоксальная, необычная мимика, вычурная жестикуляция, своеобразная осанка, подскакивающая или «заводная» походка, громкий монотонный голос, пуэрилизм интонаций) особенно явной становятся при его бестактном, назойливом, неадекватно аффектированном поведении на улице, в транспорте, школе и т.д. Как правило, больные конфликтны, ведут себя со взрослыми без элементарного чувства дистанции, могут сделать замечание, обругать, толкнуть, громко комментируют окружающее, передразнивают взрослых, нелепо шутят, хохочут, демонстрируя полное отсутствие понимания ситуации и чувства застенчивости. При этом отсутствует сознание своей чужеродности, инакости, что затрудняет коррекцию вне дома, во всяком случае, до пубертатного возраста.

Среди дополняющих хронические маниакальные состояния расстройств выделяются два ряда симптомов: соответствующие гипоманиакальному аффекту (гебоидные расстройства, сверхценные увлечения, патологическое фантазирование) и парадоксальные для гипоманиакального аффекта (страх, навязчивости, сенестопатии, идеи отношения).

Приведенные истории болезни Андрея (лекция II) и Кирилла (лекция IV) демонстрируют достаточно типичную картину хронической гипомании. В текущей лекции мы приведем еще один клинический случай затяжной гипомании.

 

Володя, 8 лет

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца, поскольку мать мальчика умерла, а отец работает за границей.

Бабушка, проработав 30 лет мастером на заводе, свою трудовую деятельность закончила, только вынужденно уехав из своего городка для воспитания ребенка. Всегда всем стремилась помочь, не думая о своем времени и силах, имела «жертвенный характер»; терпелива, бесконфликтна. Никогда не скучала и не сидела без дела — и дома, и на работе. Никогда не опаздывает, не ленится по несколько раз в неделю ездить в коррекционный центр для занятий с ребенком. С мальчиком всегда спокойна, почти не повышает голоса, редко его наказывает, — только при достаточно серьезных провинностях. Всегда подтянута, ухожена, немногословна, в спокойном ровном настроении. Сейчас ее контакты по существу ограничены ребенком и теми, кто с ним работает.

Отец, — экономист, успешно работает за границей. Всегда хорошо, легко, ровно учился, не доставляя никаких хлопот матери. Сдержан, собран, немногословен, доброжелателен к людям, имеет близких друзей. Тяжело переживал смерть жены, но не утратил при этом ни работоспособности, ни мягкости характера. Очень терпелив с ребенком, много с ним занимается, играет, когда бабушка с мальчиком на несколько летоних месяцев приезжают к нему в гости.

Известно, что два троюродных брата по линии отца (внуки родной сестры бабушки) имеют особенности развития: у младшего (ребенка  младшего школьного возраста(ученика начальной школы)) отмечается задержка развития и серьезные трудности в обучении; старший (более 20 лет) — всегда отличалсяется всю свою жизнь тяжелым характером: агрессивный, очень жестокий, эмоционально холодный, замкнутый, грубый, с садистическими тенденциями.

Мать — умерла, от онкологического заболевания в возрасте 38 лет, когда мальчику было 5 лет. Отличалась ровным, спокойным настроением характером?. Была тихой, медлительной, немногословной, чрезмерной чистоплотной, аккуратной, домовитой, очень скромной, но тем не менее имела близких подруг, хорошо ладила с друзьями мужа и сослуживцами. Отличалась чрезмерной чистоплотностью, аккуратностью, домовитостью.

Сведения о развитии ребенка дает бабушка, которая живет с ним только последние 3 года (с 5 лет). В связи с этим многие данные отсутствуют.

Ребенок от I долгожданной, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, самопроизвольные, без осложнений. Родился с весом 3 к000 г, длиной 51 см. Закричал сразу. В возрасте 3 мес. был обнаружен мышечный гипертонус, в основном в области ног. Известно, что Ссовсем не ползал;, чэто объясняли тем, что ребенка тогда не спускали на пол из-за недостатка места (жили в маленькой однокомнатной квартире) и холода. Самостоятельно ходить стал в возрасте 1 года 3 мес.;. отдельные слова стал произносить в 1,5 года. Фразовая речь появилась в 2,5 года. Уже до года стали заметны своеобразные движения руками — кручение и встряхивание кистями близко к лицу. Как только стал самостоятельно вставать, появились прыжки на одном месте, которые расценивали как проявления радости. Практически всегда был в приподнятом веселом, несколько возбужденном настроении, почти с постоянной улыбкой на лице. Был очень подвижен, все хватал, всем интересовался. До 3 лет совсем не умел и не пытался сам одеваться, но ел сам. Был неловок, неуклюж, угловат. Прыгаля высоко прямо на двух ногах, никак не мог прыгать, перемежая ноги, у него не получалось. Отличался блестящей памятью, запоминал и стихотворения, и сказки в прозе практически с одного предъявления. Всегда мог сказать, из какой книжки воспроизводимое им стихотворение, цитата или сказка. Детский сад начал посещать с 3-летнего возраста, но привыкал тяжело, плакал, держался одиноко, играл один. Впрочем, в этом возрасте так много болел простудными заболеваниями, что ходил в детский сад мало. С 3-летнего возраста стал произносить «плохие» слова, в основном угрозы, без всякого повода: «убью», «зарежу», «сломаю», «взорву». Например, в 3 года говорил другой бабушке: «Отойди, а то возьму топор, отрублю тебе голову, поджарю на сковородке…». Испытывал удовольствие от своих слов, весело хохотал, не обращая внимания на неодобрение старших. В 4-летнем возрасте стал посещать спортивную группу для маленьких детей, но ввиду неуклюжести, у него получалось плохо. Выдерживал не больше 10—15 мин. занятий, а потом «шел вразнос»: начинал бегать по залу, не слушая никаких уговоров и не реагируя на замечания, кричал, громко хохотал, так что его приходилось все равно уводить. С 4,5 до 5,5 лет в связи с болезнью матери находился у другой бабушки в деревне. Известно, что уже в это время продолжал стереотипно прыгать на одном месте, если чему-то радовался или у него что-то получалось, встряхивал руками, говорил «гадости», угрозы, почти постоянно был возбужден, весел, часто неуправляем. С 5,5 лет посещал детский сад. Держался обособленно, в основном по полдня играл один. При этом держался по отношению к детям миролюбиво, но если кто-то пытался у него отнять игрушку или, что еще хуже, ломал им построенное, беспощадно дрался. В детском саду тоже прыгал, взмахивал руками, говорил «гадости», иногда был возбужден и неуправляем. Дети в основном избегали играть с ним — им были непонятны его игры. С 4,5 лет знал все буквы и цифры, хорошо считал. В 5,5 лет научился читать, но сам читать не хотел, требуя, чтобы ему читали интересующие его книжки (о домах, машинах, строительной технике, метро). Дома также давал отпор в случае, если его наказывали. Так, поставленный в угол за какую-то провинность, угрожал бабушке или отцу: «Погоди, вот выйду из угла, я тебе покажу!» Как-то, когда бабушка пригрозила, что разрушит построенный им дом из лего, если он будет плохо себя вести, бросился к телефону: «Алло, милиция! Срочно выезжайте, берите наручникиа, бабушка хочет разрушить мой дом…». Когда видел новые предметы, хотел стать ими. Так, говорил, что хочет стать кирпичом, дезодорантом, антиперспирантом, бензином и т.д., играл в основном в лего, много рисовал. При этом рисунки, хотя достаточно хорошо выполненные, отличались стереотипностью. Преимущественно рисовал технику, механизмы, схемы метро. Особенно его привлекали большие дома, башни, церкви. Был потрясен храмом Василия Блаженного, только о нем и говорил в течение нескольких недель. Бабушка заметила также нарастание боязливости, но конкретных постоянных страхов не отмечалось. Стремление говорить плохие слова о неприятном, со смехом угрожать стало заметно в возрасте 5—5,5 лет. Дома, на улице, в транспорте очень громко и без всякого повода, не стесняясь посторонних, говорил, например, бабушке: «Отойди, а то как дам топором», или «Знаешь, как здорово я придумал, я тебя убью, на куски разрежу, на сковородку положу, зажарю…», или «Тебя в лифте острые двери напополам перерубят». Иногда отмечались нелепые высказывания. Например, в ответ на вопрос, что он ел, отвечал: «Ничего, в доме ничего нет, одни кирпичи». Все, во что играл, принимал за истинную правду, верил в свои выдумки. Фон настроения оставался приподнятым, но стал как будто бы еще более возбужденным. Возбуждение усиливалось к вечеру, начинал, по словам бабушки, «беситься», стало трудно уложить в постель, не засыпал до часа ночи. Порой был очень агрессивным, мог броситься на отца и бабушку с кулаками, вцепиться в волосы, если ему делали замечания или наказывали. В то же время значительно усилились стереотипные движения руками и прыжки.

В возрасте 6 лет в таком состоянии был впервые консультирован психиатром. в возрасте 6 лет.

На приеме:

Ввысокого роста, астенического телосложения, диспластичен (большие уши, причем, одно ухо торчит и больше другого и торчит). На лице постоянная застывшая улыбка, глаза широко раскрыты, неподвижны. Движения размашистые, неуклюжие, манерные. Взбудоражен, дурашлив. Оказалось невозможным привлечь его внимание, получить хоть какие-нибудь ответы на вопросы. Войдя в кабинет, тут же бросился к игрушкам, сам с собой разговаривал, часто повторяя одну и ту же фразу или одно и то же слово. Когда ему удавалось что-то построить, начинал подолгу своеобразно прыгать, почти не отрывая ног от пола, и крутить, взмахивать руками. Речь очень быстрая, смазанная, косноязычная. Иногда по несколько раз повторяет сказанную им же самим фразу или окончание фразы. Резко отказывается от вмешательства бабушки, громко, пронзительно кричит и вырывает у бабушки рисунки при попытке показать их врачу. По отношению к бабушке груб, агрессивен, пытается ударить, называет ее «бабка старая, страшная».

Было назначено легкое психотропное лечение. В процессе первых же дней лечения состояние мальчика значительно существенно улучшилось: Ззначительно снизилось количество стереотипных движений, исчезли эхолалии, дурашливость, хотя оставался постоянно приподнятым фон настроения. Более адекватной стала мимика, спокойнее, чище речь. Стала возможной беседа с ребенком, в которой он, впрочем, предпочитал говорить только об интересующих его предметах: о технике, метро, храмах, башнях, или с хохотом рассказывал свои выдумки о том, как извести бабушку, отомстить ей, причинить ей вред, или с видимым удовольствием произносил бранные слова. В это время, кроме коррекционных занятий в реабилитационном центре, продолжал посещать детский сад.

В возрасте 6,5 лет стал посещать подготовительную группу школы. Очень быстро запоминал, мгновенно усваивал материал. В школе вел себя очень хорошо и, по мнению учительницы, не отличался от других детей из нулевого класса. Вне дома сСтал более инициативным, собранным и сдержанным, вне дома. Вне дома почти не производил стереотипных движений. Но дома был более возбужденным, дурашливым, говорил непристойности, бранные слова, с удовольствием вслух строил планы на убийства близких и издевательства близкихнад ними.

За 1 год 10 мес. в процессе нашего наблюдения ухудшение состояния наблюдалось дважды. В эти периоды становился неуправляемым, дурашливым, вновь почти непрерывными становились стереотипные движения, дурашливость и агрессивность нарастали вечером, нарушалось засыпание, утром не мог встать, дрался при попытке его поднять его с постели. В этих случаях обострения удавалось купировать повышением доз легких успокаивающих средств и корректоров поведения.

Легко, без возражений и ухудшения состояния переезжает с места на место, хорошо адаптируясь и у отца, и у другой бабушки в деревне. Летом в деревне всякий раз приобретает новые физические навыки. Так, в этом году научился качаться на качелях. Там у него есть постоянный круг приятелей постарше, которым с ним интересно, так как он придумывает игры, но сам в придуманном не участвует — бегает, прыгает вокруг, дурачится, хохочет. В остальном ведет себя так же, как дома. Так же пугает другую бабушку, рассказывает, как он ее будет убивать и жарить, вцепляется в волосы. В то же время, когда приехала основная бабушка, стал с ней драться, гнать: «уУезжай и не больше не приезжай». Очень тянется к отцу, скучает по нему, часто спрашивает о нем. О матери вспоминает без боли: «Здесь мы с мамой были» или как-то, когда его наказали, сказал: «Да, мама рано умерла». Недавно стал говорить, что его маму зовут Вика (имя девушки-соседки, которая ему очень нравится): «Она за мной придет, вместе с кроватью унесет, от всех спасет». В последний год стал просить, чтобы бабушка с ним поиграла или порисовала (раньше играл только один). Стал более ласковым, несмотря на все свои садистические высказывания. Тут же после них просит полежать с ним, обнять его, ласкается. Фантазии стали более связными и устойчивыми. Требует поддерживать разговор с ним, отвечать на его вопросы: «Что ты скажешь, если стену вырвут, и мы без стены останемся? Нет, что ты скажешь?». По многу раз повторяет одно и то же, иногда весь день, а то и несколько дней подряд не меняет темы. Однажды услышав о теракте (бабушка старается, чтобы такие сведения не доходили до него) засыпал ее вопросами, досконально выяснял все его интересующие его подробности. При этом никакого сострадания не проявил, но зато после этого сообщил, что хочет быть «взрывателем». В течение полугода любимым занятием было чтение и рассматривание книжки о поездах. Учитывая его интерес к строительству, ему купили книгу о строительстве домов. С тех пор (2 мес.) увлечен ею, собственно его интересуют только две страницы: снос зданий и пожарная техника. Непрерывно рисует взрывание домов или пожары. Есть рисунки с изображением природы, но на них обязательно присутствуют вырванные с корнем деревья. Перестал рисовать метро, эти рисунки заменили изображения ходов крота. Теперь пишет книжку — «на 1000 страниц», о себе. Очень редко (на 1—2 дня) бывает слезливым, сидит грустный, плача, причитает: «Я слабый, у меня не получается, ничего не умею».

С 1 сентября 2004 г. ребенок пошел в обычную школу. Усваивает все по-прежнему очень хорошо. Читает, прекрасно считает: может в уме помножить трехзначные числа, знает таблицу умножения. На уроках ведет себя хорошо, не мешает классу, на переменах озорничает, дурачится, хохочет, бегает. На уроках ему скучно, недоволен, что не ставят оценок, говорит: «Мне плохо без отметок». Теперь во многом его фантазии связаны со школой, с учительницей, к которой в общем-то очень хорошо относится: «Если в нее что-нибудь бросить, она упадет, ушибется.». При этом хохочет, заливается. С удовольствием, со смехом, несколько раз повторил в ответ на вопрос учительницы о бабушке: «Да она пьяная была». Подобные высказывания по-прежнему связаны с разрушениями, болью, смертью.

В то же время, по словам бабушки, бывает подолгу очень хорошим, покладистым, ласковым, «золотым мальчиком».

 

Ведущими в настоящем психическом статусе ребенка являются гипоманиакальные расстройства, которые имеют ряд существенных особенностей:

Во-первых, они имеют хронический характер, поскольку продолжаются практически всю жизнь или почти всю жизнь ребенка (к сожалению, установить истинный возраст их начала не представляется возможным, но все же уже на первом году жизни отмечалась повышенная веселость ребенка).

Во-вторых, несмотря на субъективное ощущение веселого настроения, ведущими в гипомании являются дурашливость, а на высоте повышенного аффекта — гневливость. Эта гипомания — атипична, то есть не соответствует классическим проявлениям маниакального синдрома, прежде всего тем, что не заражает весельем, не вызывает улыбки, а также тем, что сочетается с дефицитом общения, интровертированностью, и эмоциональной дефицитарностью, отсутствием синтонности, созвучности.

В-третьих, гипомания выступает в сочетании с другими психопатологическими расстройствами, о которых будет сказано чуть позже.

Кроме гипоманиакальных расстройств, мы видим в психическом статусе ребенка отчетливые микрокататонические симптомы, к которым относятся двигательные стереотипии, импульсивность, манерность, вычурность, застывший характер мимики, своеобразие жестикуляции, походки.

На фоне гипоманиакального состояния выступают также патогномоничные (соответствующие гипомании) психические расстройства в виде сверхценных увлечений (большие дома, строительная техника, метро, пожарные машины и т.д.), патологические (садистические) влечения (все, связанное с разрушениями, гибелью людей, смертью, болью) и патологическое фантазирование, которое в основном также имеет садистическую окраску. Следует отметить, что проявления патологических влечений преимущественно выступают на идеаторном уровне. Крайне редко они осуществляются реально, — может быть, только в том, что смущаеют или вызываюет недовольство окружающих, тогда ребенок доволен, смеется. В последнее время среди проявлений сверхценных увлечений выступает также аутистическое творчество (книгу пишет).

Оценивая личностные особенности ребенка, прежде всего надо подчеркнуть выраженный психический инфантилизм при отсутствии инфантилизма физического, эмоциональное снижение, дисгармоничность, неравномерность развития, которое более всего касается выражено в слабой ориентированности в обыденно-межличностных вопросах при высоких интеллектуальных запросах. Нельзя не отметить высокую активность ребенка (правда, в основном направленную на предмет своих увлечений), его корригируемость, высокий интеллект, частичную критику к своему поведению, что позволяет ему в официальных местах выглядеть лучше, чем дома и в реабилитационном центре, к которому он привык, как к дому.

Что касается динамики развития психопатологических расстройств, то здесь придется признать некоторые трудности, связанные с отсутствием четких сведений о раннем развитии. В связи с этим нозологический диагноз остается дифференциальным. До сих пор мнения специалистов разделяются: между малопрогредиентной шизофренией, начавшейся приблизительно в возрасте 5 лет, и ранним детским аутизмом с ситуационно обусловленной декомпенсацией и аффективными (маниакальными) расстройствами.

При хронических гипоманиакальных состояниях несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе выявляются при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах, что служит причиной обращения к психиатру и первой госпитализации, хотя психопатологические расстройства остаются в основном стабильными и существуют в неизменном виде в течение многих лет. Здесь в основе механизма дизадаптации лежат не столько собственно аффективные расстройства, сколько признаки личностного дефекта в виде психического инфантилизма, чудаковатости, нелепости поведения и неадекватности эмоциональных реакций, аутизма, своеобразия интересов. Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладающими гипоманиакальными расстройствами различна и определяется тяжестью дефекта и уровнем задержки психического развития.

Дети с хроническими гипоманиями при прогредиентных формах шизофрении нуждаются в опеке и уходе со стороны родителей и, получая постоянную поддерживающую терапию, могут посещать только специальные детские сады для детей с различными формами нервно-психической патологии и ранним детским аутизмом. При удачно подобранной корригирующей терапии для таких детей иногда возможно пребывание и в массовом детском саду при условии особого внимания со стороны родителей и воспитателей, а также щадящего режима с неполным днем. Для детей с шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа необходимо обучение по программе вспомогательной школы, но из-за выраженности маниакальной симптоматики и аутистических тенденций нередко приходится прибегать и к индивидуальному обучению.

При хронических гипоманиях в рамках малопрогредиентной шизофрении и при «нажитых» гипоманиях основной целью становится удержание ребенка в детском коллективе во избежание полной изоляции, невозможности общения со сверстниками, несоответствия дисциплинарным требованиям. Для этого, кроме психофармакотерапии, направленной на коррекцию поведения ребенка, проводится разъяснительная работа с родителями, воспитателями детского сада, школьными учителями. В случаях с выраженным психическим и психофизическим инфантилизмом начало обучения откладывается до 8-летнего возраста. Следует заметить, что при длительном пребывании в массовом детском учреждении, упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знаний, хорошо и даже отлично учатся. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают больного, но обычно опекают и защищают его. Поэтому смена школы, класса, места жительства являются чрезвычайно нежелательными обстоятельствами, способными вызвать тяжелую форму школьной дизадаптации с отказом от учебы и страхом перед школой. Однако, иногда при неправильном отношении учителей к больному ребенку и, соответственно, пренебрежительном или враждебном поведении одноклассников приходится рекомендовать перевод в другую школу. Очевидно, тТакая мера становится необходимой, когда по вине врачей или педагогов одноклассники узнают о стационировании ребенка в психиатрическую больницу. Индивидуальное обучение для интеллектуально сохранных больных с хроническими гипоманиями является целесообразноым лишь как временная мера при обострении заболевания. Для таких детей перерыв в обучении неправомерен даже при вынужденном стационировании.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных забол е ваниях у д е тей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

2. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина. - 1995.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина. - 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1. / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Ме д гиз. – 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медиц и на. – 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра с та / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - В о ронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

7. Г . Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возра с та. - М.: Медгиз. - Т. I., 1955. - Т. II, 1959.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Иовчук Н.М. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. 1998. Вып. 4. С. 15—23.

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медгиз, 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

7. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1955—1959. Т. I—II.

Вопросы :

Какие из перечисленных ниже психических расстройств гармонируют с маниакальными, а какие диссонируют с ними: ипохондрические расстройства, дисморфомания, патологическое фантазирование, метафизическая интоксикация, патологические влечения, тики, энурез, идеи преследования, идеи отношения, сверхценные увлечения, навязчивые страхи?

 

 

Лекция X.

Клинические иллюстрации.

На протяжении трех последних лекций речь шла только об аффективных расстройствах в детском и подростковом возрасте, что совершенно не случайно, поскольку аффективные расстройства — депрессии, субдепрессии, мании, гипомании — в детской психиатрии, в том числе пограничной психиатрии и детской психосоматической медицине, занимают особое место в связи со следующими обстоятельствами:

1) в отличие от психиатрии взрослых, у которых нередко психические расстройства проявляются на «холодном», то есть лишенном аффективной напряженности фоне, почти все психические нарушения в детстве протекают в сочетании с яркими депрессивными или маниакальными расстройствами;

2) депрессивные расстройства у детей и подростков имеют маскированный, скрытый характер, а гипомании не всегда отличимы от естественной детской психодинамики, благодаря чемувследствие чего специалисту, работающему в детском коллективе, без элементарной психиатрической подготовки весьма затруднительно непросто заподозрить в этих случаях психическую патологию;

3) депрессивные расстройства являются чрезвычайно распространенными в детском и подростковом возрасте — как в качестве одного из второстепенных компонентов психической патологии, так и в виде ведущего психического расстройства — аффективного психоза.

В частной психиатрии при описании клинической картины болезней нам придется использовать пройденный материал, не расшифровывая всякий раз определенные термины, а опираясь на предполагаемый объем психиатрических знаний.

Итак, аффективными психозами называются эндогенные заболевания (то есть заболевания, развивающиеся по собственным внутренним закономерностям), протекающие, как правило, в виде очерченных во времени аффективных состояний — аффективных фаз (приступов). Аффективная фаза представляет собой временное и полностью обратимое нарушение психики. После аффективного приступа может сохраняться остаточная аффективная симптоматика или те или иные проявления личностной дефицитарности. К аффективным психозам относятся:

1) маниакально-депрессивный психоз (МДП), который иначе называется циркулярным психозом, или циклофренией;

2) циклотимия (мягкий вариант МДП?);

3) циклотимоподобная шизофрения (хотя это мнение?какое мнение – что относится к аффективным, или что вообще есть, или что-то еще?  до сих пор остается дискутабельным).

Достоверных данных о распространенности аффективных психозов в детско-подростковом возрасте нет. Психотические формы маниакально-депрессивного психоза почти не встречаются у детей до 10 лет и чрезвычайно редки у подростков. В детско-подростковом возрасте речь идет, как правило, об амбулаторной форме маниакально-депрессивного психоза — циклотимии. Здесь, однако, следует заметить, что и циклотимия, по всей вероятности, значительно менее распространена у детей и подростков, чем циклотимоподобная шизофрения.

 Эндогенные депрессии и гипомании у детей и подростков, как было показано в предыдущих лекциях, протекают атипично, «маскируясь» интеллектуальной несостоятельностью, поведенческими нарушениями или соматовегетативными расстройствами. Аффективный психоз может дебютируетовать у детей в любомй возрастной возрастегруппе детства, но чаще всего — в возрастной группе 7—–10 лет или в период пубертатного криза (14—16 лет). Преобладает депрессивный тип дебюта. Стереотип развития болезни и при циклотимии, и при циклотимоподобной шизофрении является весьма сходным. Течение болезни на протяжениие нескольких лет определяется серией монополярных (то есть только депрессивных или, крайне редко, только маниакальных фаз) или биполярных (то есть чередующихся депрессивных и маниакальных) аффективных фаз. При этом аффективные фазы могут быть:

1) отделены друг от друга светлыми промежутками;

2) характеризоваться континуальным течением (continuo), то есть непрерывным чередованием биполярных (депрессивных и маниакальных) фаз;

3) проявляться в виде затяжной, порой многолетней депрессии.

Течение в виде отделенных друг от друга монополярных аффективных фаз более характерно для детей до 10-летнего возраста, а континуальное биполярное (двухфазное) течение аффективного психоза и затяжные депрессии более свойственны подросткам. Ппри начале аффективного психоза в детстве смена монополярного течения биполярным в большинстве случаев происходит около примерно в 10-летнегмо возрастеа, когда к депрессивным присоединяются гипоманиакальные фазы или на фоне затяжной (хронической) гипомании появляются первые очерченные депрессивные состояния.

Эндогенная депрессия в детско-подростковом возрасте представляет собой достаточно длительное состояние (1—5 мес.), на фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного (двигательного и идеаторного) возбуждения, связанного со страхом, тревогой или дистимией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом смерти, боли или безумия. Кратковременные (1—14 дней) и затяжные депрессии (более 1 года) встречаются редко.

Еще раз перечислим в суммированном виде типические особенности эндогенной депрессии в детском возрасте: массивность соматовегетативных и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дистимии при малой дифференцированности тоскливого настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств; сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств.

Возрастная динамика депрессивного синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением соматоалгических (похожих на физическую боль)   и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и волевыми расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате и пубертате. К пубертату этому возрасту нарастают целенаправленные и демонстративные суицидальные тенденции при исчезновении импульсивных аутоагрессивных действий, характерных для депрессивных дошкольников и младших школьников.

Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также значительно меньшей, чем депрессии, подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся ситуации. Благодаря повышению витального тонуса, нарастанию активности, подвижности, контактности гипомании часто имеют социально компенсирующий характер. Начальные гипоманиакальные фазы сопровождаются витальным (глубоким, ощущаемым телесно) аффектом и соматовегетативными изменениями, в некоторых случаях заслоняющими собственно аффективную симптоматику и формирующими картину маскированной вегетативной гипомании.

Возрастная динамика эндогенных гипоманиакальных фаз заключается в постепенной нивелировке витального аффекта и потускнении соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте, появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте, оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений, зачастую патологических, и гневливого или дурашливого оттенка настроения в препубертате и пубертате.

Несмотря на сходство в стереотипе развития болезни при циклотимии и циркулярной шизофрении, имеются некоторые признаки, способствующие их раннему разграничению:

· В начальном периоде циклотимии доминирующими являются соматизированные и дистимические (с преобладанием аффекта недовольства) депрессии. Присутствие эпизодов страха или тревоги в депрессивных фазах более характерно для шизофрении.

· Депрессии при циклотимии обладают более целостным аффективным ядром и отсутствием или малочисленностью дополнительной (акцессорной, выходящей за рамки аффективного синдрома) симптоматики, которая ограничивается элементарными навязчивыми страхами, иллюзиями, деперсонализационными и дисморфоманическими расстройствами, в то время как при циклотимоподобной шизофрении депрессивная симптоматика более многообразна, а рудиментарные расстройства, выходящие за рамки аффективного регистра, включают специфические симптомы нарушения мышления (наплывы мыслей, обрывы мыслей, параллельные мысли, ощущение пустоты в голове), страх с чувством присутствия постороннего, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, элементарные слуховые галлюцинации и т.д.

· Если при циклотимоподобной шизофрении встречается весь типологический спектр гипоманиакальных расстройств, то при циклотимии гипоманиакальные фазы ограничиваются веселой, маскированной (соматизированной), гневливой гипоманиями, а также гипоманией с повышенной активностью.

· Гипомании при циклотимии отличаются гармоничностью, продуктивностью и не нивелируют личностных особенностей ребенка, как это происходит даже при продуктивных гипоманиях в рамках шизофрении, а подчеркивают присущие ребенку или подростку до болезни жизнерадостность, экстравертированность, активность, эмоциональную живость, созвучие с окружающими.

Наиболее существенные и значимые различия для дифференциальной диагностики циклотимии и циклотимоподобной шизофрении наблюдаются при динамическом (лонгитюудинальном, проспективном) наблюдении больных в видоизменении клинической структуры аффективных фаз.

При циклотимии и депрессивные, и маниакальные состояния с течением болезни усложняются, становясь все более сходными с соответствующими аффективными синдромами взрослых, в то же время дополнительная симптоматика, связанная с особенно характерным для детей аффектом страха, постепенно редуцируется. При циклотимоподобной шизофрении видоизменение повторных аффективных состояний происходит в сторону нарастания волевых нарушений (апатии и адинамии) со все более отчетливым падением продуктивности, утратой интересов и контактов, углублением или появлением злобности, враждебности, недовольства собой и окружающими, угрюмости, а также расширением или углублением дополнительной (акцессорной) симптоматики неаффективного регистра.

Типичным примером циклотимоподобной шизофрении является случай, приведенный в предыдущей лекции (Алеша). В течение 3 лет клиническая картина болезни постепенно видоизменяется и усложняется от одного аффективного состояния к другому: депрессии становятся более длительными; в депрессии нарастают падение продуктивности, апатия, присоединяются страх и Unlust-аффект (угрюмость, брюзжание, недовольство собой и окружающими), ангедония, которая проявляется в( отсутствиеи удовольствия от любого вида деятельности); все более яркими становятся расстройства других регистров — идеи отношения, иллюзорные и фрагментарные галлюцинаторные расстройства. Наконец, после третьего депрессивного приступа возникает гипоманиакальная фаза с преобладающими соматовегетативными расстройствами в ее начале, психопатоподобными проявлениями в середине и явными признаками гневливого маниакального аффекта в конце состояния, перед началом новой атипичной депрессивной фазы.

 Общая особенность течения циклотимии и циклотимоподобной шизофрении у детей и подростков заключается в существовании очерченного многолетнего периода активных проявлений болезни, по завершении которого отмечается постепенное исчезновение продуктивной симптоматики (депрессивной, гипоманиакальной, а также других психопатологических расстройств, выступающих на фоне аффективных синдромов) с формированием многолетней ремиссии (то есть светлого промежутка) или интермиссии (то есть светлого промежутка, практического, или полного выздоровления), иногда, по-видимому, пожизненной, с неглубокими изменениями личности (при циклотимоподобной шизофрении) или их отсутствием (при циклотимии). Время окончания активного периода болезни находится в прямой зависимости от возраста к моменту дебюта заболевания.

В результате статистического анализа нами была получена формула, позволяющая с высокой степенью вероятности прогнозировать возраст больного к моменту окончания активного периода болезни:

а = 8,7+1,7b,

где а — возраст к моменту окончания активного периода болезни,

b — возраст к моменту возникновения аффективных расстройств.

Как показало статистическое изучение обширного клинического материала, при дебюте эндогенных аффективных расстройств у детей до 10-летнего возраста окончание активного периода болезни наступает в пубертатном периоде, а при возникновении аффективных расстройств в препубертате — в юношеском и молодом возрасте.

Таким образом, циклотимоподобная шизофрения во многих случаях представляет собой одноприступную шизофрению, в течении которой активный период болезни по существу представляет собой растянутый на несколько лет приступ. Есть данные, что некоторые другие формы течения шизофрении (в том числе с преобладанием гебоидных и психопатоподобных расстройств) также представляют собой одноприступные виды шизофрении, где приступ является многолетним пролонгированным, а затем наступает пожизненная ремиссия с более или менее выраженным личностным специфическим дефектом.

При эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами, дебютирующих в детском возрасте, пубертатный или юношеский возраст, таким образом, не только не является периодом обострения заболевания, но чаще всего играет роль благоприятного фактора, способствующего клинической и социальной компенсации больного. При этом собственно пубертатные личностные особенности и нарушения могут в значительной мере нивелироваться или вообще отсутствовать, что наиболее характерно для больных, перенесших затяжной приступ циклотимоподобной шизофрении.

В интермиссии при циклотимии эмоциональное ядро личности остается неизменным, но в отдельных случаях, особенно после затяжных или тяжелых аффективных приступов, отмечается преходящее незначительное снижение продуктивности, связанное с утомляемостью, истощаемостью, эмоциональной лабильностью.

При циклотимоподобной шизофрении в течение болезни, и особенно по окончании ее активного периода, становятся очевидными выраженные в той или иной степени эмоциональные изменения при отсутствии или незначительномсти снижениия продуктивности деятельности. Спектр изменений личности ограничивается тремя типами:

· легкой эмоциональной нивелировкой с сохранением присущей до болезни активности;

· выраженными эмоциональными изменениями с незначительным снижением продуктивности;

· отчетливыми признаками аутизации и снижения продуктивности (значительно реже, чем первые два варианта);

· в некоторых случаях при определенном эмоциональном снижении или углублении психестетической пропорции (типа «дерева—стекла», то есть сочетания избыточной чувствительности с эмоциональной холодностью) наблюдается очевидный гиперстенический сдвиг с нарастанием активности, имеющей, впрочем, достаточно узкую сферу приложения и нередко сопровождающейся ограничением интересов.

Дизадаптация при циклотимии, хотя и менее выражена, чем при циклотимоподобной шизофрении, благодаря меньшей длительности фаз и активного периода болезни, а также благодаря компенсирующему характеру гипоманий и быстрой редукции астенических проявлений в светлых промежутках, все же включает ряд свойственных детскому возрасту нарушений: снижение успеваемости, страх перед посещением школы, нарушение контактов со сверстниками, имеющих временный характер. Как показывает изучение заболевших циклотимией в детском или подростковом возрасте по достижении зрелости (катамнестические исследования), уровень их социальной адаптации достаточно высок: все больные заканчивают среднюю школу, получают специальность, многие заканчивают ВУЗы; все больные имеют семьи.

Несмотря на неоднозначность структуры ремиссий и существование случаев с затяжным падением продуктивности, уровень социальной адаптации при циклотимоподобном варианте течения шизофрении в целом также вполне удовлетворителен. У больных со сформировавшейся стойкой ремиссией отсутствует необходимость в оформлении инвалидности и тем более в постоянном уходе родителей или помещении в специализированные медицинские учреждения для больных с хроническими психическими заболеваниями.

В связи со сказанным прогноз течения заболевания и социальной адаптации при аффективных психозах, в том числе при циклотимоподобной шизофрении, с началом в детском и подростковом возрасте является преимущественно благоприятным.

Переходя к характеристике шизоаффективного психоза в детско-подростковом возрасте, следует прежде всего заметить, что он представляет собой также эндогенное психическое заболевание, промежуточное между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Клиническая картина шизоаффективного психоза характеризуется повторяющимися острыми психотическими приступами, в структуре которых ведущее место принадлежит насыщенным аффективным — депрессивным и/или маниакальным — расстройствам, в основном тревожно-депрессивным, боязливо-депрессивным и маниакальным с преобладающим дурашливым или экстатическим оттенком. На фоне выраженной аффективной симптоматики возникают другие психопатологические расстройства: бредовые, (в том числе фантастический бред), галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные или состояния с нарушением сознания и тяжелыми двигательными нарушениями. Острые полиморфные приступы отделены друг от друга длительными ремиссиями или перемежаются «чистыми» аффективными фазами амбулаторного уровня.

Изменения личности возникают спустя длительное время после начала болезни, после третьего-пятого полиморфного приступа и являются минимальными, ограничиваясь астеноподобными нарушениями, как при длительном течении маниакально-депрессивного психоза, и (не всегда) неглубоким эмоциональным дефектом, характерным для мягких форм шизофрении. Шизоаффективный психоз в нозологическом плане на сегодняшний день может рассматриваться как «промежуточный» между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Шизоаффективный психоз в классическом его понимании, крайне редкий и в зрелом возрасте, почти не встречается у детей и подростков. У детей и подростков острые полиморфные приступы имеют определенную тенденцию к частому повторению в течении на протяжение  короткого срокапериода времени, то есть к серийному и континуальному течению. В связи с этим специфический личностный дефект, не оставляющий сомнения в шизофренической природе заболевания, возникает ?уже в течение полугода—полутора лет после манифестации (дебюта) заболевания. По-видимому, в этих возрастных группах возможно  следует говорить не о шизоаффективном психозе, а о приступах шизоаффективной структуры, к которым относятся полиморфные аффективно-бредовые, аффективные с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, аффективные с бредом фантастического содержания, аффективные со сновидным помрачением сознания, растерянностью, потерей ориентировки.

У больных с повторяющимися приступами шизоаффективной структуры представлен весь спектр шизофренического дефекта — от легких эмоциональных изменений с сохранением активности до тяжелых форм олигофреноподобного дефекта или дефекта с грубым снижением активности, самостоятельности, инициативы (апатоабулический дефект). Наиболее тяжелые формы дефекта возникают при раннем начале приступов шизоаффективной структуры. С увеличением возраста ребенка к моменту манифестного шизоаффективного приступа вероятность благоприятного исхода нарастает.

В то же время шизоаффективный психоз (в синдромальном понимании) в детско-подростковом возрасте может протекать на амбулаторном уровне, и часть состояний, диагностируемых как циклотимоподобная шизофрения с незначительным личностным изъяном, соответствует признакам шизоаффективного психоза.

Шизоаффективный психоз имеет те же тенденции течения, что и описанные выше при циклотимии и циклотимоподобной шизофрении. Окончание многолетнего активного периода болезни с сериями приступов шизоаффективной структуры или континуальной сменой биполярных фаз можно также рассчитать по приведенной выше формуле.

При этом клиническая сущность окончания активного периода болезни при различных заболеваниях (циклотимоподобной шизофрении, психозе шизоаффективной структуры и циклотимии) является неоднозначной: если при циклотимоподобном варианте течения шизофрении окончание активного периода болезни по существу равнозначно выздоровлению после затяжного стертого приступа, возможно, единственного в жизни, то при шизоаффективном психозе активный период болезни в детско-подростковом возрасте завершается многолетней ремиссией, практически обязательно прерывающейся в дальнейшем новым полиморфным психотическим приступом. При циклотимии после активного периода болезни, более короткого, чем при шизофрении, наступает светлый промежуток, полностью свободный от аффективной симптоматики, то есть интермиссия (выздоровление но ведь если промежуток, то это не полное выздоровление(см. ранее)? Ремиссия?), длительность которой трудно прогнозировать из-за немногочисленности катамнестических (длительно прослеженных) наблюдений (верифицированных случаев циклотимии у детей в мировой литературе и наших собственных наблюдениях относительно мало).

Для примера психоза шизоаффективной структуры приводим следующее наблюдение:

Алина, 22 года.

Наследственность: Манифестных психозов по обеим линиям не выявлено.

По линии отца: бабушка и отец отличаются постоянно приподнятым настроением, активны, энергичны, очень общительны, гостеприимны, но несколько поверхностны; легко знакомятся, чувствуют себя непринужденно в любой обстановке, быстро забывают обиды и огорчения.

По линии матери: дед и мать ребенка скрытны, замкнуты, сдержаны, друзей не имеют, неразговорчивы, но достаточно активны в работе, исполнительны, пунктуальны.

Больная от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды в срок, без осложнений. Вес при рождении — 2900 г, рост 47 см. Закричала сразу. В раннем возрасте была спокойная, достаточно спала и ела. Головку держит с 3 мес., сидит — с 6 мес., ходит с 1 года. Первые слова появились до года, фразовая речь — с 1,5 лет. Росла послушной, ласковой, веселой, любила повозиться, посмеяться, тянулась к детям, но и одна дома могла часами играть спокойно часами. Больше всего была привязана к матери, но и с другими членами семьи оставалась охотно, не удерживая мать. Детские ясли стала посещать с 1 года 2 мес. Первые 3 дня плакала, а потом успокоилась, привыкла и оставалась веселой, общительной, активной и в детском учреждении, и дома. Почти не болела. Лето проводила с детскими яслями и садом на даче; радостно встречала родных в дни посещений, но, приняв подарки, тут же убегала, ссылаясь на то, что ее ждут игрушки и дети.

С 5-летнего возраста стала еще более живой, активной, разговорчивой, подвижной, особенно охотно стала посещать детский сад. Ее стало невозможно удержать дома, стремилась гулять, перестала играть одна. С этого времени появились не свойственные ей раньше упрямство и своеволие. Стала озорничать дома и в детском саду. Стремилась непрерывно двигаться; несмотря на некоторую неуклюжесть, научилась кататься на лыжах и коньках; при возникновении любого музыкального сопровождения танцевала; с особенным удовольствием стала выступать выступала на утренниках. С 6-летнего возраста стала особенно озорной и упрямой, делала все по-своему, не признавая никаких уговоров и авторитетов. С этого времени перестала оставаться одна дома, в ожидании матери выходила на улицу, признавалась, что боится: «вдруг кто-нибудь позвонит в дверь».

В школу пошла с 7 лет, быстро привыкла к классу, училась легко, самостоятельно, на «5» и «4»; правда, иногда за небрежно выполненные задания получала и более низкие оценки. Стремилась к похвале, одобрению взрослых, огорчалась из-за плохих оценок, но старалась не показывать вида. Почти никогда не плакала. С детьми сохраняла ровные, дружеские отношения, ни с кем никогда не ссорилась, но подруга была только одна на протяжении многих лет.

В возрасте 7 лет 2 мес. была стационирована в детское хирургическое отделение по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. На другой же день после операции (31 ноябряоктября?) была весела, оживлена, болтлива, ни на что не жаловалась. На третий день встала без разрешения врача. Для того чтобы доказать отцу, как она хорошо себя чувствует, забиралась на спинку кровати, задирала ноги, выглядела особенно жизнерадостной. В эту ночь совсем не спала. На следующий день (4 ноября) стала плаксивой, жаловалась, что здесь слишком часто делают уколы, что ей «невыносимо больно». Обвиняла мать и отца в том, что они не забирают ее домой, «верно, совсем здесь собираются оставить». Почти ничего не ела. Плакала, была малоподвижной, безучастной и 5 ноября, в связи с чем 6 ноября была досрочно выписана. По дороге домой молчала, ничем не интересовалась. Дома сразу же уснула; проснувшись в отсутствие матери, плакала, причитая: «Где же моя мамочка?» Но и после возвращения матери не прекращала плакать и все время повторяла ту же фразу. Спала много и   крепко — ночью и по несколько раз днем, засыпала быстро  засыпала, спала крепко. Ела, но только когда ее кормили с ложечки, безразлично открывая рот. Совсем не играла, не смотрела телепередач, не хотела выходить на улицу, видеть подругу. Не отпускала от себя мать, не оставалась одна в комнате. Почти весь день лежала в постели — молчаливая, неподвижная. Жаловалась только на головную боль. В следующие два дня (7 и 8 ноября) состояние днем оставалось прежним, но вечером становилась живее и спокойнее, просила включить телевизор, почитать. Через 5 дней (9 ноября) описанное состояние неожиданно кончилосьизменилось: с утра встала бодрой, веселой, жизнерадостной, была более оживленной, чем обычно. А через 2 дня поведение девочки ничем не отличалось от присущего ей до стационирования. Училась в школе 2 недели.

23 ноября утром встала молчаливой, безразличной, плакала; ни на минуту не отпускала мать, часто среди дня засыпала, но спала недолго; проснувшись, сразу же начинала капризничать. Ела с ложечки, безучастно, все подряд; но то, что любила, съедала с жадностью, некрасиво, запихивая целиком в рот мандарины, конфеты, пирожные. Сердилась в ответ на любые вопросы: «Уходи, уходи!». Лежала или неподвижно сидела, но иногда начинала метаться, не находя себе места. В школу не ходила, не делала уроков, не могла сосредоточиться, ничего не понимала. Со слезами спрашивала мать: «Почему, почему я такая?». Такое состояние продолжалось 5 дней и закончилось так же внезапно, как и началось. В начале декабря девочка в течение 4 дней жаловалась на боль в ноге. Настояла, чтобы ее показали хирургу. Когда врач сказал, что она совершенно здорова, со злостью ответичала, что ей все равно очень больно. Еще через 2 дня эти жалобы прекратились.

Зимой (ребенку 7,5 лет ребенку) три раза отмечались состояния, подобные описанным: с 11 декабря по 16 декабря, с 31 декабря по 4 января, с 18 января по 23 января, то есть каждое из них продолжалось ровно 5 дней. Им предшествовали и их завершали кратковременные состояния возбуждения с болтливостью, шаловливостью, чрезмерной активностью и подвижностью, равные 2 дням. На 4 и 5 день после наступления подавленности улучшение всякий раз наступало после 5—6 часов вечера.

В течение 9 мес. (до конца октября), чувствовала себя хорошо, успешно окончила 1 класс, стала более усидчивой, настойчивой в выполнении заданий. О перенесенных состояниях говорить с близкими отказывалась. В 20-х числах октября (8 лет 2 мес.) стала медлительной, молчаливой, грустной. 27 октября в школе непрерывно плакала, просилась домой, жаловалась, что совсем ничего не понимает, что ей «стало вдруг грустно и захотелось плакать». Плакала меньше, чем раньше в подобных состояниях, старалась улыбнуться матери, делала вид, что чем-то занята, брала в руки книжки, учебники, но на самом деле оставалась совершенно бездеятельной. В остальном это состояние было аналогично предыдущим, как и следующее (7 по счету), которое продолжалось с 4 по 8 февраля в период выздоровления от острого респираторного заболевания.

Впервые на приеме 26 февраля (ребенку 8,5 лет ребенку): в начале беседы насторожена, сидит в неудобной позе, не отпускает мать, испуганно разглядывает окружающих. На вопросы отвечает односложно, лаконично описывает перенесенные состояния. Впервые состояние подавленности возникло в хирургическом отделении, где кричали и плакали дети. Неожиданно стало скучно, беспокойно, захотелось домой. С тех пор такие состояния повторяются без всякой причины, «сами по себе», неожиданно — просыпается с плохим настроением, ничем не может себя занять, ничего не хочет делать, не может сосредоточиться. Становится тревожно, кажется, что что-то должно случиться. Если мама уходит, появляются мысли, что с ней может произойти несчастье, от этой мысли страшно и хочется плакать. Все вокруг раздражает, появляется необычная злость. Такие состояния так же неожиданно кончаются — просыпается утром бодрой, веселой, смешливой, жизнерадостной. Иногда, по ее мнению, бывают дни, когда она особенно весела, все вокруг кажется приятным и радостным, испытывает необычную легкость, любое занятие вызывает удовольствие, хочется прыгать и танцевать. Состояния со сниженным настроением, напротив, тяжелы и неприятны, готова принимать лекарства, чтобы они не повторялись никогда. В процессе беседы становится лукавой, кокетливой, шутитливой. После приема. Ббез умолку болтает с матерью, тормошит ее, очень подвижна, ни секунды не сидит на месте, вприпрыжку бегает по лестнице, пританцовывая на ходу.

С 10 марта получала профилактическую терапию (карбонат лития) для предотвращения обострений аффективных расстройств. В период лечения болезненные состояния не повторялись. Через год мать по собственной инициативе перестала давать ребенку карбонат лития. С 10-летнего возраста девочка стала более усидчивой, подолгу учила уроки, но успеваемость, начиная с 4 класса, несколько снизилась: стала получать больше «3» и меньше «5». После отъезда подруги в другой район часто говорила с ней по телефону, но совсем не встречалась. Играла дома то с одной, то с другой девочкой, но близких подруг не появилось. Постепенно становилась все более одинокой. С 11 лет стала чрезмерно чувствительной, перестала откровенничать с матерью, замыкалась в ответ на замечания. Исчезла прежняя легкость при знакомстве с новыми детьми, стеснялась взрослых. Была чрезмерно послушна, зависима от родителей, не могла принять в их отсутствии ни одного более или менее серьезного решения.

Осенью в возрасте 12 лет 3 мес. перенесла ангину. В ноябре после выписки в школу выглядела вялой, скучной, усталой. Призналась, что ей грустно, скучно, что не понимает объяснений учителя, не сразу понимает, что ей говорят. Оставлаясьленная дома, была крайне пассивна, почти все время лежала, перестала интересоваться играми и рисованием, не хотела видеть одноклассниц. Временами по 10—15 мин. тихонько плакала. Была сонлива, медлительна, молчалива, особенно в первой половине дня. Ругала себя за то, что не может заниматься, что огорчает маму, боялась, что запустит учебу. Через 10 дней неожиданно встала бодрая и жизнерадостная, но все же в целом в течение декабря была неразговорчивой, грустной, неохотно вставала по утрам, с трудом занималась. Успеваемость еще больше снизилась.

19—20 января (12,5 лет) провела с родителями на экскурсии в другом городе. В эти дни была напряжена, молчалива, на все вопросы отвечала односложно. По возвращении домой была грустна, пассивна, долго не засыпала. Через 5 дней стала настороженной, испуганной, особенно вечерами, не хотела оставаться дома одна. Жаловалась, что ей страшно, что за ней следят в школе и на улице, хотят залезть в квартиру, ограбить. Говорила, что в подъезде бывают посторонние подозрительные люди, что погнут ключ от дома, так как кто-то хотел залезть в квартиру. Считала, что фонарь под их окном специально направлен в их окна. 28 января была осмотрена психиатром и стационирована в Московскую городскую детскую психиатрическую больницу № 6.

При поступлении: бледность кожных покровов и слизистых, синева под глазами, сухие, запекшиеся губы, запах изо рта, выраженная тахикардия. Определяется напряженность жевательной мускулатуры, мышц затылка и верхних конечностей. Движения медленные, шаркающая походка. Поза скованная. Тихий голос, на лице — выражение страдания, на глазах слезы. Ищет помощи. Считает нынешнее состояние повторным: похожее было в ноябре после больницы. Вокруг все стало каким-то странным, «все перепуталось», не сразу понимала, что происходит, о чем вокруг говорят. Показалось, что все вокруг «специально подделываются», знакомые стараются быть похожими на незнакомых и, напротив, среди незнакомых встречала знакомые лица. После возвращения домой все вокруг оказалось ненастоящим, «сделанным» специально для нее. За ней следили в школе и на улице, в подъезде стали появляться подозрительные люди, ключи от квартиры оказались погнутыми, из дома пропадали вещи, а появлялись похожие на них, но чужие. Все ее платья оказались перешитыми и стали меньше. Девочка-соседка выглядела испуганной, старалась «заманить» в дом. Одноклассник незаметно пододвинул ее портфель и, по-видимому, вытащил ключи, а другой мальчик поигрывал другими ключами, видимо, для того, чтобы проверить ее реакцию. Ночью специально поворачивали уличный фонарь так, чтобы он освещал всю ее квартиру. Особенно страшноым было слышать, как поворачивается ключ в замке;, видела неясный силуэт человека в своей комнате. По вечерам все машины почему-то останавливались возле ее подъезда и гудели, а мусорные машины без конца ездили туда-сюда. Странным и страшным показалось также то, что на балконе появились чужие следы и была подброшена чужая тряпка. На улице по вечерам было слишком шумно, раздавались крики и среди нипрочих слов слышалось ее имя. В доме поменялся цвет мебели, стен, все стало темным, мрачным. Мысли были «громкими», неприятными, страшными.

 На третий день после госпитализации страх полностью исчез, все переживания относила к прошлому. Была доброжелательна, активна, все время чем-то занята, познакомилась со всеми детьми. Стремилась в класс, была внимательна, усидчива, получала в основном хорошие оценки, огорчалась из-за посредственных. 7 и 8 февраля была особенно оживлена, много смеялась, держалась непринужденно;. 15 февраля выписана в пробный отпуск. Уже по дороге домой стала беспокойной, чего-то боялась, говорила, что окружающие намерены залезть в сумку матери, следят за ними. Не хотела выходить из дома, была молчалива, испугана. Говорила, что лыжники специально проходят мимо их окон. Все предметы домашнего обихода изменились, стали светлее. Окружающее выглядело слишком ярким, люди и предметы казались короткими и толстыми. Совсем не спала ночью, не позволяла матери от нее отходить.

При возвращении в отделение 18 февраля: растеряна, недоуменно озирается, не понимает, что происходит. Окружающее воспринимает как «сделанное», измененное, имеющее особое значение. Здесь ей показывают сцены, чтобы «переделать», «испортить» ее характер. Была нНеподвижна, сидитела в однообразной позе, устремив взгляд широко открытых глаз в одну точку, не сразу отвечаетла на вопросы, плачеткала. Продолжала посещать класс, хотя и не понимала объяснений учителя. Через неделю исчезли тревога, страх, воспринимала перенесенное состояние как болезненное. Стала болтливой, чрезмерно подвижной, веселой, смеялась без повода, чувствовала бодрость, прилив сил. В отделении все нравилось, жизнь казалась прекрасной. В таком состоянии 22 марта выписана на поддерживающей терапии и профилактическом лечении карбонатом лития. В мае исчезли взбудораженность, излишняя веселость. Поведение стало правильным, восстановилась работоспособность.

В дальнейшем наблюдалась нерегулярно, неохотно приходила на прием, не хотела сдавать анализы крови на уровень лития, не хотела вспоминать перенесенные состояния, обосновывая это тем, что «все забыла». Почти в течение 9 лет регулярно принимает литий и не пытается прекратить лечение. За это время состояний со сниженным и повышенным настроением больше не возникало. Окончила 11 классов и техникум. Успешно работает. Близких подруг нет, хотя много знакомых. Среди них считается «легким» человеком, привлекает окружающих живостью и доброжелательностью, не показывает своих обид, всегда приветлива, но с людьми осторожна, неоткровенна. Долго, болезненно переживает любую неприятность. Не может обойтись без советов матери, по-прежнему зависима, несамостоятельна, чрезмерно привязана к родным, не может с ними надолго разлучаться. Старается не менять привычного уклада жизни, с трудом привыкает к новой обстановке, с новыми людьми застенчива, молчалива. Не любит театров, кино, мало читает. Домоседка. Выглядит значительно моложе своего паспортного возраста.

 

В данном случае у девочки с личностным складом, приближающимся к синтонному, высокой активностью и конституциональной веселостью болезнь дебютировала в 5-летнем возрасте длительным (около 2 лет) гипоманиакальным состоянием. В возрасте 7 лет после смешанной соматопсихогенной провокации (оперативное вмешательство и помещение в больницу) возникла серия аффективных фаз: депрессий, характеризующихся остротой возникновения, кратковременностью, преобладанием тревожно-боязливого аффекта с отчетливыми элементами транзитивизма (переноса своих переживаний на близких), выраженными двигательными расстройствами в виде заторможенности или чередования почти полной обездвиженности с эпизодами тревожного возбуждения и еще более кратковременных гипоманий, возникающих перед наступлением депрессии и сразу после нее и типологически соответствующих веселой гипомании. Эндогенные аффективные фазы носили клишированный характер, но все же по мере повторения претерпевали определенное видоизменение за счет появления дисфорического и соматоалгического компонентов. Первая серия аффективных фаз продолжалась около 1,5 лет и завершилась длительной ремиссией (около 4 лет). Новая серия аффективных фаз привела к возникновению в раннем пубертатном возрасте острого кратковременного приступа шизоаффективной структуры — депрессивно-бредового с выраженным аффектом недоумения, массивным образно-чувственным бредом и явлениями интоксикации (как при соматическом заболевании). После окончания приступа возникла длительная гипомания, по завершении которой сформировалась устойчивая ремиссия продолжительностью около 10 лет. Длительность ремиссии, по-видимому, обусловлена многолетней профилактической литиевой терапией. Изменения личности, появившиеся после завершения первой серии аффективных фаз, стали более явными после приступа шизоаффективной структуры. Они характеризуются легкими эмоциональными изменениями в виде появления психестетической пропорции («дерево—стекло»), ригидностью, интровертированностью, отчетливыми признаками психофизического инфантилизма при лишь незначительном снижении продуктивности и выступают в неяркой форме благодаря сохраняющемуся приподнятому фону настроения, присущему больной и в преморбиде. Наблюдение приведено как одно из типичных в ряду благоприятных случаев, отнесенных к варианту шизофрении с возникновением приступа шизоаффективной структуры на фоне фазно-аффективного течения.

Как уже было показано выше, и у подростков, и у детей младших возрастных групп имеется тенденция к течению в виде многолетнего периода активных проявлений болезни, по завершении которого в большинстве случаев наступает устойчивая ремиссия с изменениями, затрагивающими преимущественно эмоциональную сферу, без грубого снижения энергетического потенциала. Активный период болезни совпадает с этапом ранней социализации больного, когда вырабатываются индивидуальные формы поведения и навыков, приобретаются необходимые в обыденной жизни знания, определяется место в коллективе и отношение к обучению. Искажение этого периода оставляет неизгладимый след на формировании социальной личности и ее взаимоотношениях с обществом, даже при незначительных личностных изменениях или их отсутствии. Дизадаптация в школьном возрасте, особенно при снижении успеваемости, отказе от школы, нарушении поведения, безусловно, является более очевидной, чем дизадаптация дошкольников, в основном проявляющаяся в непереносимости детского коллектива, нарушении контактов со сверстниками и членами семьи и порой обусловливающая значительные трудности обучения и приспособления в школьном коллективе. Формы и механизмы дизадаптации у детей с циклотимией, циклотимоподобной шизофренией и шизоаффективным психозом имеют очевидные различия и требуют дифференцированного социореабилитационного подхода.

При аффективных фазах с преобладанием депрессии в основе механизма дизадаптации лежат падение витального тонуса, идеаторные нарушения и моторная заторможенность, «депрессивный аутизм», сенситивные идеи отношения, а также защитная личностная реакция на собственную несостоятельность и изменение положения в коллективе. Одни из нНаиболее тяжелыхех формы дизадаптации возникают при затяжных депрессивных состояниях амбулаторного уровня, которые длительно остаются нераспознанными. В этих случаях обращение к психиатру очень часто связано именно с дизадаптацией: отказом от посещения детского учреждения, падением успеваемости, нарушением контактов, антидисциплинарным поведением. Больные с аффективными состояниями психотического уровня быстро попадают в поле зрения психиатрической службы, почти всегда проходят стационарное лечение и при условии отсутствия глубоких изменений личности и длительного постприступного периода с континуальными длительными аффективными расстройствами реадаптируются в детском коллективе. Гипоманиакальные фазы, возникающие чаще всего после более или менее длительного монополярного депрессивного течения, не всегда обладают дизадаптирующими свойствами. Повышение витального тонуса, прилив бодрости, энергии, стремление к общению нередко оказывают положительное влияние на восстановление успеваемости, и утраченных контактов, служат основой для преодоления «школьных фобий». При более выраженных маниях с отвлекаемостью, неусидчивостью, чрезмерной двигательной активностью, болтливостью, дурашливостью или гневливостью дизадаптация нарастает, делая все более очевиднойобнажая для окружающих болезненную сущность поведения ребенка для окружающих. Еще более выраженным является дизадаптирующее влияние гипомании с психопатоподобным поведением.

Основные принципы лечебно-профилактического подхода при эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами базируются на особенностях симптоматики депрессивных и маниакальных синдромов, их динамики и течения в детском возрасте. Предостережения в отношении лечения детей психотропными средствами имеют основания, если не принимать во внимание индивидуальную чувствительность и реактивность. При этом нельзя не учитывать, что большинство детей переносят психотропную терапию без серьезных побочных явлений и осложнений, а ввиду быстрого выведения препарата из организма ребенка для получения терапевтического эффекта нередко необходимы достаточно высокие дозы, порой намного превосходящие средневозрастные. Определение оптимальной дозы антидепрессанта становиятся возможным при учете возраста ребенка, индивидуальной чувствительности к психотропным препаратам и клинической картины депрессии. Лечение депрессий в детстве значительно затрудняется ограниченным выбором ведущего антидепрессанта, исключающего как препараты, вызывающие тяжелые побочные эффекты, так и антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием — во избежание возникновения состояний возбуждения с углублением депрессивного или сменой аффекта на маниакальный. В результате круг препаратов в лечении депрессии у ребенка ограничивается антидепрессантами седативного действия, а для активизации правомерно использование только разрешенных к применению в детской практике антидепрессантов.

В связи с выраженностью симптоматики неаффективного регистра показано комбинированное лечение, то есть сочетание антидепрессивной терапии с нейролептиками, транквилизаторами, ноотропными препаратами. Поскольку депрессивные состояния в детском возрасте протекают с постоянными изменениями ведущих аффективных расстройств и колебаниями их интенсивности, необходимо адекватное распределение в течение суток комбинаций препаратов, способных предотвратить возникновение возбуждения, агрессии, самоагрессии и поведенческие расстройства. Легкость перехода при детской депрессии от заторможенности к состояниям психомоторного возбуждения и появляющаяся в препубертатном возрасте склонность к быстрой инверсии аффекта обусловливают необходимость вариабельности лечения со своевременной сменой терапии.

Среди медикаментозных методов профилактики детских и подростковых аффективных психозов центральное место принадлежит превентивной терапии препаратами лития, высокая эффективность которой подтверждена многолетними исследованиями в психиатрической клинике. Препараты лития показаны как при отчетливых моно- и биполярных аффективных фазах, так и как при хронических гипоманиях, но не являются эффективными при затяжных депрессивных состояниях и при хронических гипоманиях с дефектом олигофреноподобного типа в рамках шизофрении. При фазных расстройствах настроения в процессе леченияи карбонатом лития довольно скоро отмечается постепенное видоизменение клинической картины болезни со снижением выраженности продуктивных симптомов, редукцией части из них или полным исчезновением аффективных расстройств. Параллельно происходит урежение, укорочение приступов, появление светлых промежутков при континуальном течении и ослабление или исчезновение сезонных обострений, ежедневных вспышек агрессии. В процессе лечения литием больные становятся мягче, доступнее, общительнее. Преодолимыми становятся школьные фобии с отказом от посещения школы. В гипоманиакальных фазах дети и подростки начинают осознавать болезненный характер этих состояний и тяготится ими. Вскоре после начала лечения литием исчезает глубокая дезорганизация поведения, восстанавливается работоспособность, меняется отношение к лечащему врачу; дети становятся более доверчивыми, откровенными, исчезает настороженность и недоброжелательность. Характерно, что дети препубертатного возраста и подростки, поначалу активно отказывавшиеся от приема лекарств (обычно при гипомании), в последующем принимают литий без возражений и напоминаний и даже противодействуют родителям, когда те пытаются прекратить их психотропную терапию.

Благодаря успехам биологического лечения и развитию внебольничной помощи появились реальные возможности для реадаптации и реабилитации детей с аффективным и шизоаффективным психозами. Эти проблемы, направленные прежде всего на предотвращение инвалидности, правонарушений и на формирование полноправной личности, имеют несомненное социальное и даже социально-экономическое значение. Адекватный социореабилитационный подход при эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами у детей представляет собой необходимое условие для достиженияе максимально высокого уровня адаптации больного в будущем. Как показывают исследования аффективных психозов у детей и подростков, уровень социальной адаптации больного, достигшего зрелого возраста, его образование, профессия, материальное положение находятся в прямой зависимости от адекватности мер лечения и профилактики, примененных для предотвращения школьной дизадаптации в период наибольшей выраженности болезненных расстройств. Прекращение школьного обучения, дублирование классов, неквалифицированная работа без приобретения профессиональных знаний, «отдых» от учебы по инициативе родителей — все это лишает больного ребенка возможности своевременного приспособления на социальном уровне, соответствующем его способностям, склонностям и продуктивности.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУР А:

1. М . Ш. Вроно. Шизофрения у детей и подростков. – М.: Медицина. - 1971.

2. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных забол е ваниях у детей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

3. В. В. Ковалев. Психиатрия детско го возраста. - М.: Медицина. - 1995.

4. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина. - 1985.

5. Т.Ф. П а падопулос. Острые эндогенные психозы. - М: Медицина, 1975.

6. Руководство по психиатрии. Т. 1. / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Ме д гиз. – 19 83.

7. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медиц и на. – 1999.

8. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра с та / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - В о ронеж - Ростов-на-Дон у - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

9. Г . Е. Сухарева. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные гл а вы. - М: Мед и цина. - 1974.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. М.: Медицина, 1971.

2. Иовчук Н.М. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. 1998. Вып. 4. С. 15—23.

3. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

4. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

5. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М.: Медицина, 1975.

6. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медгиз, 1983.

7. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999.

8. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста /  Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

9. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. М: Медицина, 1974.

ВОПРОСЫ:

Как Ввы думаете, когда наступит выздоровление у ребенка, заболевшего циклотимоподобной шизофренией в 8-летнем возрасте, и у подростка с первой серией приступов шизоаффективной структуры в 14-летнем возрасте?

Лекция IX.

Маниакальные расстройства

в детско-подростковом возрасте

 

Особенности проявлений маниакальных расстройств у детей и подростков. Типология маниакального синдрома в детско-подростковом возрасте. Гипоманиакальные фазы. Маскированные мании и эквиваленты мании. Психотические мании в детском возрасте. Хроническая гипомания в детском возрасте.

Клинические иллюстрации.

Переходя к описанию маниакальных расстройств в детско-подростковом возрасте, необходимо заметить, что они всегда рассматриваются вместе с депрессиями как другой полюс аффективных расстройств и очень часто у одного и того же больного чередуются с депрессиями в рамках эндогенных аффективных психозов (маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, циркулярной шизофрении, органического периодического психоза). Следует также знать, что ударение в слове «манúя» (вопреки принятому в обыденной жизни) ставится психиатрами на последнем слоге.

МАНИЯ — это аффективный синдром, основу которого составляет повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, иногда с оттенком раздражительности или гневливости. В классическом виде мания характеризуется веселым, радостным настроением, выступающим в сочетании с двигательным и идеаторным (мыслительным) возбуждением (маниакальная триада), с переоценкой собственной личности и ощущением физической бодрости и силы. В детско-подростковом возрасте чаще, чем мании психотического уровня, возникают ГИПОМАНИИ — амбулаторные формы маниакального синдрома.

В соответствии с ведущими проявлениями выделяется множество типологических вариантов маниакального (гипоманиакального) синдрома. Остановимся на некоторых из них, наиболее распространенных у детей и подростков.

Веселая мания (гипомания) — состояние, по своей клинической картине приближающееся к классическому маниакальному синдрому и протекающее у детей и подростков в основном на амбулаторном уровне. Радостное, «солнечное», оптимистическое настроение сопровождается дружелюбием, ощущением бодрости, свежести, уверенностью в своих силах и здоровье, живостью эмоциональных реакций, облегчением контактовностьюов со и стремлением к обществу сверстников. Веселый и здоровый вид ребенка с блеском глаз, румянцем, широкая милая улыбка, заразительный смех, обаятельное кокетство, шутливый тон, постоянная готовность к игре и болтовне не могут оставить равнодушными и заражают веселостью окружающих. Двигательное возбуждение является незначительным и в основном проявляется в оживлении и выразительности жестикуляции, свободе и легкости походки, увеличении стремления к подвижным играм и спортивным занятиям. Более выражено идеаторное возбуждение с повышением интеллектуальной и творческой активности, многоречивостью при сохранении целенаправленности деятельности. Продуктивность в занятиях возрастает, порой улучшается успеваемость, увеличивается активность, появляется множество радужных планов с немедленным началом их осуществления, уверенностью в безоблачности будущего. Аппетит обычно слегка повышен, сон укорочен, чаще всего за счет раннего утреннего подъема, что самим ребенком объясняется необходимостью действовать (учить уроки, делать зарядку, бегать, читать, помогать по хозяйству и т.д.). При выраженности черт интровертированности (замкнутости, отгороженности, малой эмоциональной откликаемости) в преморбиде (то есть до болезни) веселая гипомания придает поведению ребенка временную видимость синтонности (повышенного эмоционального резонанса), экстравертированности (открытости, общительности), высокой активности.

Гневливая мания (гипомания) — маниакальное состояние с преобладающим гневливым аффектом, сопровождающимся агрессивностью, злобностью, брутальными (разрушительными) тенденциями. Гневливая мания протекает с доминирующим недовольно-капризным настроением, придирчивостью, требовательностью, неприязненно-высокомерным отношением к окружающим, желанием их унизить, обидеть. Вне вспышек гнева дети держатся надменно, бесцеремонно или высокомерно-иронично, уверены в обоснованности своих претензий, эгоцентрично требуют особого отношения и исполнения всех своих желаний. При В ответ на любоме замечаниие, порицаниие ребенок разражается криком, бранью, не пренебрегая и физическим сопротивлением. При гневливой мании амбулаторного уровня высокая активность при с отсутствием выраженного психомоторного возбуждения позволяет ребенку достичь значительных успехов в повседневных учебных делах, спорте, различных занятиях, составляющих предмет его увлечения, но из-за высокомерно-неприязненной манеры держаться, грубости, конфликтности ребенок не только не приобретает новых дружеских связей, но и теряет старые.

Дурашливая мания (гипомания) характеризуется атипичным дурашливым аффектом со склонностью к нелепым шуткам, передразниванию, неадекватной смешливости, гримасничанью, демонстративной проказливости, кривлянью, клоунаде. При дурашливой мании в ситуациях, поступках, одежде, речи окружающих дети находят только смешные стороны и, не учитывая обстановки, обидно или грубо их высмеивают, больше всего сами забавляясь нелепыми сравнениями и веселясь от собственного «остроумия». Их проделки требуют аудитории, где они играют роль шутов; недовольство или неприязнь окружающих не только не смущают их, но и провоцируют на еще более изощренные шалости, вызывают громкий хохот и новый поток шуток — беззлобных или плоских, циничных. Такое поведение сопровождается психомоторным возбуждением: ускорением движений, неусидчивостью, отвлекаемостью, выразительностью вычурных или театральных жестов, ускорением ассоциаций, тенденцией к рифмованию. При дурашливой мании амбулаторного уровня неусидчивость, отвлекаемость, фиксация на несущественных деталях, поверхностность отрицательно влияют на продуктивность в освоении нового, мешают целенаправленности в процессе обучения. Несмотря на стремление к обществу сверстников, выполняиграющих роль зрителя, такие дети не пытаются установить приятельские отношения, оставаясь формальными, одинокими и неоткровенными.

Благодушная мания (гипомания) — непродуктивная мания, при которой прежние неудачи и огорчения вспоминаются мимоходом как случайные, не заслуживающие внимания события. Никакого интереса у детей не вызывают обсуждения перспектив, в том числе учебных и профессиональных планов. Дети всем довольны, бездеятельны, безразличны к неприятным событиям, огорчению родителей, замечаниям, плохим отметкам, отношению окружающих. Двигательное возбуждение отсутствует или выражено незначительно; отмечается снижение инициативы, целенаправленности деятельности, падение активности — вплоть до полной бездеятельности. При этом нередко выявляется повышенная самооценка с уверенностью в себе и самодовольством. Контакты со сверстниками облегчены, но поверхностны, случайны и возникают только в ситуации вынужденного общения. В некоторых случаях при благодушной гипомании отмечается повышение примитивных влечений: прожорливость с заметным нарастанием массы тела, оживление сексуальных влечений, ( в том числе онанизм), воровство, бродяжничество и т.д.

Психопатоподобная гипомания — маниакальное состояние амбулаторного уровня, проявляющееся в рамках затяжных аффективных фаз или, реже, представляющее собой хроническое гипоманиакальное состояние. Клиническая картина психопатоподобной гипомании в основном определяется признаками нарушения поведения, связанными с оживлением влечений, а иногда — с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений. Среди них на первый план выступают садистические влечения со стремлением причинить душевную или физическую боль и ранние сексуальные влечения. Нередко неудержимый характер приобретают дромоманические (стремление к бродяжничеству), клептоманические (стремление к воровству) и пироманические (стремление к поджогам) тенденции. В пубертатном периоде еще более актуальными становятся сексуальные влечения, появляются дипсоманические (стремление к употреблению алкоголя) и токсикоманические влечения, стремление к антисоциальным группировкам с протестом против общепринятых норм поведения, оппозицией к близким и отказом от школьного обучения. Повышенная активность при психопатоподобной гипомании однобоко направлена на удовлетворение влечений.

Стоит упомянуть еще об одном типе маниакального состояния — mania fantastica infantilis (мания фантастика инфантилис), которое называют иначе «юношеским психозом превосходства» или «молодеж­ным психозом, не имеющимх себе равных». Это состояние возникает у подростков или инфантильных взрослых и характеризуется, в первую очередь, склонностью к неудержимому фантазированию, возбуж­денным настроением, экзальтацией, моторным беспокойством, стремлением к болтовне, внутренней и внешней несобранностью, отвлекаемостью, ложными воспоминаниями, оговорам и самооговорам, а также стремлением к уходам и бродяжничеству.

Маниакальные состояния у детей и подростков обнаруживаются в трех основных вариантах: гипоманиакальные состояния фазного характера, мании психотического уровня, хронические гипомании, длительность которых превышает 3 года.

Выявление фазно очерченных гипоманиакальных состояний у дошкольников является большой редкостью, и обычно связано либо с длительным стационарным наблюдением, либо со случайными обстоятельствами. Не исключено, что кратковременные гипомании благодаря их стертости у маленьких детей остаются незамеченными и не расцениваются как болезненные состояния даже при наличии в прошлом очевидных депрессивных эпизодов, поскольку смешиваются с естественной детской живостью, подвижностью, непосредственностью, смешливостью, любопытством, неусидчивостью. В маниакальной фазе, приходящей на смену депрессивной, происходит изменение внешнего облика ребенка с исчезновением бледности кожи и слизистых, синевы под глазами, пожухлого, болезненного вида. Появляется нежный или пылающий румянец, губы становятся яркими, кожа эластичной, глаза блестящими. Отмечается тенденция к небольшой тахикардии, незначительное повышение артериального давления, расширение зрачков. Дети в гипоманиакальной фазе выглядят похорошевшими, здоровыми, бодрыми, что подкрепляется живой мимикой, широкой улыбкой, смешливостью, кокетством. Аппетит, как правило, повышен, особую потребность дети испытывают в сладких и мучных блюдах, мороженом, начинают потреблять много жидкости. В некоторых случаях отмечается нарастание массы тела, иногда очень значительное — до 10—30 кг за 2—3 мес., но в основном дети и подростки даже теряют в весе, несмотря на повышение аппетита. Нарушение сна преимущественно проявляется в его укорочении: больные совсем отказываются от дневного сна, поздно ложатся (хотя засыпание редко бывает нарушено), непривычно рано встают, чувствуя себя бодрыми и отдохнувшими. Жалуясь на жару и духоту, дети протестуют против теплой одежды, охотно выбегают в мороз без пальто, отказываются от перчаток и головного убора, открывают в доме окна.

Аффект веселья, доброжелательность, жизнерадостность, чувство бодрости, силы, прекрасного физического самочувствия составляют основу основной  большей части гипоманиакальных фаз в детском возрасте. В остальных случаях аффективные расстройства выражаются в благодушии, дурашливости или дисфории с раздражительностью и гневливостью. Недовольство, раздражительность, гневливость как ведущие признаки особенно часты и выражены в гипоманиях препубертатного и подросткового возраста.

Усиление двигательной активности, особенно заметное у детей младших возрастных групп, порой преобладает над собственно аффективными и идеаторными расстройствами, формируя картину гипомании с неусидчивостью, постоянным стремлением к движению, бегу, подвижным играм, из-за чего эти состояния часто смешивают с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Идеаторный компонент гипомании — ускорение мышления, оживление ассоциативных процессов, повышение продуктивности умственной деятельности и речевой активности — напротив, ярче выступает у старших детей, особенно в гипоманиакальных фазах, при приближении к пубертатному возрасту и в пубертате. Легкое ускорение идеаторных процессов в сочетании с эмоционально-волевым подъемом формирует картину продуктивной гипомании с высокими социально-адаптационными возможностями. В то же время ускорение ассоциативного процесса, болтливость, отвлекаемость при нецеленаправленности деятельности играют декомпенсирующую роль, все более усугубляя начавшуюся в период депрессии учебную несостоятельность ребенка. Нередко (особенно при шизофрении) оживление мыслительной деятельности и чрезмерная активность являются односторонними, однобоко направленными лишь на предмет своего увлечения или фантазии при безразличии к школьным занятиям или их откровенном игнорировании. Сверхценные увлечения соответствуют возрасту и выражаются в особом интересе к какой-либо области науки (истории, физике, астрономии, биологии), искусства (театру, балету), спорта (футболу, хоккею, конному спорту) или коллекционированию. Дети обнаруживают несвойственную им ранее, порой невероятную предприимчивость: достают редкие книги, записываются в кружки и секции, успешно пройдя собеседование, без помощи взрослых поступают в спецшколы, выменивают, продают марки, монеты, аквариумных рыб, становясь завсегдатаями магазинов, толкучек, птичьего рынка.

Одной из характерных особенностей гипомании у детей является сочетание повышенного настроения с патологическим фантазированием. В рамках гипоманиакальных фаз оно проявляетсялось в форме псевдологии с оговорами, самооговорами, выраженным истероформным компонентом и в фантазиях сказочного или садистически-сексуального содержания.

Поведенческие расстройства в гипоманиакальных фазах порой являются более легкими, чем у тех же больных во время депрессии, и возникают только в домашней обстановке в виде неуместных проказ, дерзости, драчливости, вспыльчивости и раздражительности со злобой, агрессивностью и несвойственной ранее грубостью. Реже психопатоподобное поведение в гипоманиях приобретает гебоидную окраску (см. лекцию …)XI) за счет появления патологических влечений с уходами, побегами, поджогами, садистическими и сексуальными влечениями, стремления к асоциальным группировкам при жестоком отношении к родным и манкировании своими непосредственными обязанностями.

В большинстве детских гипоманий отмечается облегчение контактов со сверстниками и взрослыми, основанное на исчезновениие присущих ребенку скованности и ранимости. Между тем, многие дети остаются домоседами, а приятельские отношения, появляющиеся в период гипомании, крайне поверхностны, нестойки и в основном связаны с общими увлечениями.

Идеи переоценки собственной личности при детских гипоманиакальных фазах являются  неустойчивыми, фрагментарными и проявляются в самонадеянности, трудно выполнимых планах и безнаказанности.

Соматический и вегетативный компоненты гипомании особенно выражены у младших (какой возраст имеется в виду?) детейдошкольников и у детей, начиная с младшего школьного возраста, в первых гипоманиакальных состояниях у детей начиная с младшего школьного возраста. В ряде случаев клиническая картина на всем протяжении первой гипомании или в течение нескольких недель в с ее начале начала ограничивается соматовегетативными расстройствами: укорочением сна, повышением аппетита, нарастанием массы тела. При этом другие симптомы гипомании выражены рудиментарно, что позволяет отнести эти случаи к разряду «маскированных» (соматизированных) гипоманий. В «маскированной» гипомании, нередко встречающейся в подростковом возрасте, повышенное настроение выражено очень незначительно, преобладает повышенная активность, в том числе интеллектуальная, как правило, с витальным ощущением физической приподнятости, повышенной бодрости, особой упругости тела, силы мышц, напряженной работы внутренних органов и т.п. На этом фоне, как и при маскированных субдепрессиях, могут возникать самые разнообразные соматовегетативные расстройства, имитирующие ту или иную физическую патологию — эндокринную (диабет при повышении жажды и аппетита с возможным умеренным повышением уровня сахара в крови, гипофизарное ожирение при резком повышении веса даже при отсутствии значительного повышения аппетита), сердечно-сосудистую (колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма вплоть до пароксизмальной тахикардии), кожную (различные высыпания), костно-мышечную (болевые ощущения в позвоночнике и т.п.); сюда же можно отнести резкое нарушение витальных функций (стойкая бессонница, анорексия с резким похуданием) на фоне практически невыраженного повышенного аффекта, но с сохранением витальной приподнятости самочувствия (т. е. парадоксального ощущения усиления витальных функций – физической силы, энергии, укорочения сна при сохранении повышенной бодрости). Естественно, больные такого рода крайне редко попадают в поле зрения врачей, поскольку, несмотря на выраженную соматическую симптоматику, их самочувствие остается, как правило, комфортным и они нередко отвергают предлагаемую помощь. Если те или иные патологические нарушения в соматовегетативной сфере выступают в рамках гипомании при полном отсутствии психопатологических признаков собственно маниакальных расстройств, то можно говорить об эквиваленте мании. Отнесение соматовегетативной симптоматики к маниакальному эквиваленту возможно лишь при анализе всего длинника периода заболевания.

Гипомании фазного характера в основном наблюдаются в рамках циклотимии и циклотимоподобной шизофрении, об особенностях клиники и течения которых речь пойдет в следующих лекциях.

В качестве примера фазных гипоманиакальных расстройств приводим следующую историю болезни.

 

Алеша, 11 лет.

Наследственность отягощена по обеим линиям манифестными психозами:

Отец страдает паранойяльной формой шизофрении с началом в возрасте 20 лет. В настоящее время отмечаются однообразные рудиментарные бредовые идеи на фоне глубокого личностного дефекта: аутизма, эмоциональной тупости, ригидности, утраты активности и работоспособности. Жесток, безразличен к ребенку, одинок, ежедневно употребляет спиртные напитки, не работает. В разводе с матерью больного.

По линии матери — активные, веселые, энергичные, общительные люди. Мать больного перенесла несколько очерченных депрессивных приступов с преобладанием тревоги, утратой активности, контактов, массивной вегетативной симптоматикой, длительным нарушением сна. Неоднократно лечилась в санаторных отделениях психиатрической больницы и клинике неврозов. До настоящего времени получает профилактическую терапию карбонатом лития.

Мальчик от I беременности, протекавшей с легким токсикозом первой половины. Роды срочные, без патологии. Родился с весом 3 600 г, ростом 52 см. Рос спокойным, почти не плакал, хорошо спал и ел, достаточно прибавлял в весе, находился на грудном вскармливании до 1 года. Головку держит с 1 мес., сидит — с 5 мес., стоит без поддержки — с 7 мес., ходит — с 11 мес. Первые зубы появились в 6 мес., лепетная речь — с 10 мес., отдельные слова — после года, фразовая речь — в 2,5 года. Опрятен с 8 мес., быстро овладевал навыками самообслуживания: самостоятельно ел — с 1 года, одеваться и шнуровать ботинки научился к 2 годам. Детские ясли посещал с 1,5 лет. Рос веселым, активным, общительным, дружелюбным, любознательным. Был очень привязан к матери и тетке, но отпускал их без слез, чужих не боялся. С детьми играл охотно, без ссор и драк., Играл но только с мальчиками, любил подвижные игры. Был быстр в движениях без суетливости, ловок, быстро научился кататься на лыжах, коньках, велосипеде. С матерью был очень ласков, тонко чувствовал ее настроение, жалел, стремился помочь, если она устала или была расстроена. Был самостоятельным, ответственным, аккуратным. Посторонних стеснялся, но к любому обществу привыкал быстро, легко знакомился с детьми, умел организовать игру. С 5 лет стал более упрямым, отказывался от новой одежды, игрушек, развлечений, но постепенно привыкал и с удовольствием их воспринимал. В школу пошел с 7 лет, с удовольствием, к этому времени умел читать и считать. Не нуждался в помощи, был исполнительным, самостоятельным, аккуратным. Учился на «4» и «5». В классе вел себя спокойно, не болтал, не шалил. Имел двух друзей (одного из них — со времен детского сада). С первого класса стал говорить, что очень жалеет, что у него нет папы. Говорил, что если бы у него, как у других детей, был папа, то он наверняка бы стал отличником. Просил мать выйти замуж, с нетерпением ждал отпуска, считая, что именно летом они с мамой «найдут себе папу».

В возрасте 8 лет, через 2 недели после начала учебного года второго класса, вдруг стал безучастным, молчаливым, плакал в ответ на замечания в школе. Если его вызывали, молчал, опустив голову, стал получать одни «3». Не играл с детьми, избегал их общества. Матери сказал, что грустит оттого, что лето прошло, а они «так и не нашли папу». Через 2 недели это состояние кончилось, и мальчик стал таким же активным, общительным, ласковым, как раньше. Хорошо учился, занимался в спортивных секциях. С третьего класса стал много читать, иногда пропускал школу, чтобы прочитать особенно увлекшую его книгу. Тем не менее учился ровно, без напряжения. Лето проводил в оздоровительном лагере.

В 5 классе (мальчику 10 лет) После сменыились всех учителейя, (10 лет мальчику) и вскоре после начала учебного года ребенок начал говорить, что ему не нравятся новые учителя, не нравятся дети, не хочется в школу, что класс «плохой, недружный», просил перевести его в другую школу. Стал хмурым, вялым, много плакал. Школу посещал, но уроки делал неохотно и небрежно, в классе был молчалив, рассеян, иногда отказывался отвечать у доски. Через 2 недели стал пропускать школу. Зная, что мать тяжело переживает его прогулы, выходил из дома вместе с ней, но в школу не шел, ходил по улицам, а иногда отсиживался где-нибудь на скамейке до 10—11 часов вечера. Перестал встречаться с друзьями, играть. С матерью часто был резок, груб, перестал с нею не откровенничатьл с ней, на вопросы отвечал односложно, резко. СтНачал жаловаться, что не может уснуть по нескольку часов. Говорил, что ему «скучно», ничего не хочется делать. Школу посещал не чаще двух раз в неделю, стал учиться на «3» и «2», не усваивал материал, жаловался на «поглупение», просил помощи. Перестал спать без света, боялся входить в пустую комнату. Говорил, что ему кажется, будто кто-то стоит за занавеской, что снятся страшные сны. Через три месяца в таком состоянии ребенок был проконсультирован психиатром и стационирован в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: Плакал, расставаясь с матерью, движения медленные, шаркающая походка. сСидит, опустив голову, не смотрит на собеседника. Лицо печальное, мимика маловыразительная. Голос тихий, монотонный. Жалуется, что ему надоело, «лень» учиться, не хочется ходить в школу. Класс плохой, недружный, учителя придираются. Скучно и дома, и в школе, ничего не хочется делать, ничто не приносит удовольствия, даже встречи с близкими друзьями. На многие вопросы отвечает коротко, резко, вызывающе. Испытывает страх, особенно вечером, когда остается один в темной комнате. Кажется, что за шторой стоит «черт однорогий», старается не смотреть, чтобы «не увидеть страшное». Иногда видит, как шевелится занавеска, боится, что кто-то страшный может спуститься с верхнего балкона. Как-то ему «мерещился циклоп», не может понять, во сне это было или наяву.

В больнице находился 3,5 мес. К моменту выписки состояние улучшилось, но по-прежнему был малоподвижен, вял, молчалив, неохотно делал уроки. Выписан на поддерживающем лечении антидепрессантами и нейролептиками. Через неделю после выписки стал, как прежде, живым, активным, подвижным, веселым, но в школу ходил всего один раз., Вернулся довольным, радостным, а вечером стал обвинять мать в том, что она положила его в больницу, и теперь он разленился и не сможет учиться. Вечерами становился веселым, разговорчивым, много смеялся, шутил. Вечером его удавалось уговорить ходить в школу, но наутро вставал разбитым, вялым, печальным, и в школу не шел. Через месяц после выписки из больницы вновь появился страх, перестал оставаться дома один, перестал выходить на улицу. По много раз спрашивал мать, любит ли она его, жаловался, что ему так тяжело жить, что хочется умереть, был беспокоен, метался, демонстративно искал веревку, чтобы повеситься. В таком состоянии был снова стационирован и лежал в больнице 3 месяца.

Психический статус при поступлении — без существенных изменений по сравнению с предыдущим стационированием.

После выписки лето проводил у бабушки за городом. В первое время был хмур, мрачен, молчалив, малоподвижен, почти не выходил из дома, ничем не хотел заниматься. Через 10 дней стал проводить время с детьми, ходил с ними купаться, был весел, разговорчив, снова стал ласковым к маме и бабушке, доверчив, доброжелателен, интересовался игрушками, подвижными играми, то есть стал «прежним», с точки зрения родных. Единственное, что насторожило мать, необычная прибавка в весе — за 2 мес. с 45 до 58 кг. при росте 154 см. Постепенно в течение 1 мес. становился все более румяным, бодрым, чрезмерно веселым, болтливым, всем довольным. Стал озорничать с соседскими мальчишками, держался слишком раскованно с детьми и взрослыми. Как-то убежал от матери на вокзале, при этом не чувствовал за собой никакой вины. Ел все больше и больше, без чувства насыщения, съедал все, что было в доме, просил помочь ему сдержать аппетит. Из-за прибавки в весе стал задыхаться при ходьбе и беге, стеснялся своей полноты. Осенью стал посещать школу, но уроки делал только в присутствии матери. Стал крайне отвлекаем, брался сразу за несколько дел, ничего не доводя до конца. К неудачам в школе относился равнодушно. Плохо вел себя на уроках: болтал, шумел, озорничал, срывал уроки, с учителями вел себя развязно, заносчиво, дерзко, не реагировал на замечания. Убежал из приемной директора, куда вызвали мать, а потом всю ночь прятался от нее в кустах и в пустойм квартире зданияи, приготовленногом к сносу. Две недели провел дома, так как решался вопрос о его исключении из школы. Непрерывно болтал, иногда начинал возиться, бороться, громко, во весь голос кричал или пел. Через 2 мес. стал несколько спокойнее, стал меньше есть. В первый же день, когда был отправлен в школу, весь день ходил по улицам, а к моменту прихода матери с работы забаррикадировал дверь столами, чемоданами. Дверь была вскрыта милицией. В тот же день был осмотрен психиатром и стационирован в третий раз в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: лицо гиперемировано, глаза блестят, мимика живая. Часто улыбается, живо реагирует на шутку. Говорит громко, быстро отвечает на вопросы. Много шутит. Считает, что все неприятности произошли от того, что не хотел ходить в школу. Зная, что дверь будут вскрывать, приготовил нож, чтобы защищаться от мамы и милиции. Признается, что в последнее время плохо себя вел: озорничал, дрался, грубил учителям, сам начинал драку и дрался жестоко, хотя и не может объяснить, ради чего. В течение первых дней в отделении постоянно находится в обществе детей, много с ними говорит, пытается придумать развлечения, но нередко бывает злобен, агрессивен, раздражителен, дерется. Сам говорит, что в голове постоянная мысль о том, чтобы затеять ссору с детьми и подраться. Через неделю стал малоподвижен, молчалив, хмур, ворчлив, держался в стороне от детей. Стал жаловаться на тоску, скуку, тревогу, тяжесть в ногах и руках: — «тТакая тяжесть!». Снова жизнь представляется в черных тонах, все плохо, все к нему плохо относятся, ничего не хочется делать, Стал бояться пустой комнаты, темноты. Совсем перестал заниматься. Получал антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, ноотропы. Впервые стал получать превентивную терапию препаратами лития. Выписан через 2 мес. со значительным улучшением состояния.

Клиническая картина болезни в настоящем случае определяется фазными расстройствами настроения, впервые возникшими в 8-летнем возрасте, продолжающимися до 11 лет и пока не имеющими тенденции к обратному развитию. Если после первой короткой депрессивной фазы отмечался длительный светлый промежуток, то в дальнейшем продолжительность ремиссий все больше сокращается, так что на протяжении последнего года болезни они практически отсутствуют. Маниакальное состояние возникло впервые в 11-летнем возрасте после 3 депрессивных фаз. В течение первых 3—4 недель единственным признаком гипомании были повышение аппетита и резкая прибавка в весе. В дальнейшем симптомы гипомании — повышенное настроение (веселое с эпизодами гневливости), ускоренная речь, стремление к деятельности, чрезмерная подвижность, отвлекаемость, некритичность — становятся все более явными. В данном случае мальчик нуждается в длительном наблюдении, частых консультациях психиатра, частой смене психотропного лечения (поскольку полярные аффективные фазы — депрессии и мании — требуют разного подхода к лечению) и медикаментозной профилактической терапии (в данном случае препаратами лития).

При нарастании возбуждения гипоманиакальные состояния могут переходить в мании психотического уровня — маниакальные психозы, в которых помимо расстройств, присущих и гипоманиакальным состояниям — повышенного настроения, двигательного возбуждения, многоречивости, отвлекаемости, стремления к деятельности и новым впечатлениям, — отмечаются сверхизменчивость внимания, скачка идей, непоследовательность высказываний вплоть до речевой бессвязности. Мании во всех случаях сопровождаются резким нарушением аппетита (анорексияей — резкоеим снижениеем аппетита, либо булимияей — обжорством – ввели ранее) и значительным сокращением продолжительности или полным отсутствием сна. В основе мании у ребенка лежит резко повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, отличающееся крайней неустойчивостью, легкостью в плане переходов смены оттенков маниакального аффекта. Любое вмешательство взрослых или незначительное замечание вызывают гнев, ярость, агрессию, которые так же быстро сменяются беспричинным весельем, неукротимой дурашливостью или безразлично-благодушным аффектом. Реже центральное место занимает экзальтация с восторженностью, умильным восхищением, патетической выразительностью речи, движений и жестов. Чрезмерная двигательная активность с беспрестанным, ни на минуту не прекращающимся движением, бегом, невозможностью усидеть на месте сочетается с многоречивостью, необычайно ускоренным темпом речи, недоговариванием окончаний слов, незаконченностью фраз, речью в виде нескончаемого, не требующего внешней поддержки монолога. Дети неутомимы, непрерывно бегают, хватают игрушки, ненужные предметы, тут же их выбрасывают, задевают, и передразнивают окружающих, всех перебивают, делают бестактные замечания, грубы, драчливы, нетерпимы к порицаниям. Несмотря на повышенный аффект, дети обычно не нуждаются в обществе сверстников, не обращают вниманияе на приглашения включиться в игру, не отвечают на зов. Игровая и учебная деятельность оказываются невозможнымиой в связи с неусидчивостью и крайней неустойчивостью внимания, привлекаемого любым посторонним звуком, появлением нового человека, попаданием в поле зрения необычного предмета. Скачка идей сопровождается непоследовательностью, алогичностью высказываний, обрывками стихов и песен, попытками рифмования. На высоте мании психомоторное возбуждение достигает характера хаотического движения с бесцельным хождением или бегом по кругу, невнятным бессмысленным бормотанием, неадекватным смехом, преобладанием ассоциаций по внутренним связям и постепенным исчезновением реакции на окружающее. При детских маниях с бредоподобным фантазированием доминируют экзальтация и идеаторное возбуждение с выраженными идеями переоценки собственной личности вплоть до маниакальных идей величия. У многих больных маниакальная симптоматика в период ее наибольшей выраженности дополняется импульсивностью, эхолалиями, негативизмом, амбивалентностью, стереотипиями, задержкой мочи, повышением тонуса мускулатуры верхних конечностей и жевательных мышц (кататонической симптоматикой) и регрессивными расстройствами (утратой навыков самообслуживания, опрятности, обеднением речи, энурезом, энкопрезом). Описанные формы мании (спутанная мания) в основном встречаются в структуре манифестного шизофренического приступа, отличаются затяжным характером и, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении заболевания и глубоком личностном дефекте.

Хронические гипоманиакальные состояния обладают рядом специфических особенностей, существенно отличающих их от гипоманий фазного характера. Начало хронических гипоманиакальных состояний относится преимущественно к раннему детскому возрасту. Хронические гипомании наблюдаются только в рамках шизофрении — как ведущее расстройство при вялотекущем процессе или как «нажитое» гипоманиакальное состояние (тимопатическая гипоманиакальная ремиссия) после раннего детского шизофренического психоза. И в том, и в другом случае гипоманиакальная симптоматика выступает в сочетании с отчетливыми негативными расстройствами, искажением или задержкой развития, отражая их в своей структуре.

При раннем возникновении хронических маниакальных состояний, как правило, им предшествуют более или менее длительные (до нескольких месяцев) периоды тяжелой дистимии (непрерывный плач, пронзительный беспричинный крик, грубые нарушения ритма сна—бодрствования). Далее дети с первых месяцев жизни отличаются чрезмерной подвижностью, быстротой и размашистостью движений, но при этом обнаруживается тенденция к явному запаздыванию приобретения навыков и непоследовательности стадий моторного развития. Так, дети, только научившись стоять с поддержкой, стремятся бежать; начав ходить, еще не умеют ползать, и т.п. Несмотря на повышенную подвижность, такие дети отличаются неловкостью, неуклюжестью, испытывают особенные трудности в приобретении тонких навыков ручной умелости, поздно овладевают навыками самообслуживания. Излишняя потребность в движении, сопровождающаяся моторной неловкостью, сопряжена с частыми падениями, ушибами и даже серьезными травмами, что усугубляется иногда отсутствием с раннего возраста чувства опасности: поздним приобретением понятия «края», непониманием опасности высоты, глубокой воды, движущегося транспорта и т.п.

Всем детям с хроническими гипоманиями присущи аутистические черты, проявляющиеся, прежде всего, в отсутствии стремления к обществу сверстников или в активном уклонении от встреч с детьними. Оказавшись в детском коллективе, они либо в страхе прячутся за взрослых, либо сидят в одиночестве, занимаясь своим делом или равнодушно комментируя общую игру. Даже включаясь в подвижную игру сверстников, дети не могут понять ее тонкостей, слишком много шумят, кричат, толкаются, всем только мешают, внося диссонанс в общество детей и часто служа причиной ссор и разлада. Некоторые больные охотнее играют с младшими детьми, тихими детьми или отдельными девочками, которые с удовольствием защищают несамостоятельного и странного ребенка. Во многих случаях дети тяготеют к контакту с избранными взрослыми, но ни с ними, ни со своими родителями не бывают полностью откровенными; дома держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любом вмешательстве в их занятия. Они тяжело переживают всякие изменения в сложившемся жизненном укладе: с трудом привыкают к детскому саду, школе, новой квартире, не терпят пионерского лагеря, санатория, не хотят ночевать и гостить в чужом доме, сердятся, когда приходят гости. В связи с изменениями ситуации тут же наступает обострение в состоянии ребенка, проявляющееся прежде всего в ухудшении поведения с непослушанием и агрессивностью, в углублении отгороженности, усилении боязливости и появлении страха, нарушении сна и аппетита. Повышенная чувствительность к изменению жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, к звукам, вкусовым качествам пищи порождает большие сложности в уходе за ребенком с первых же месяцев его жизни. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования, ребенок оказывается чрезвычайно зависимым от взрослых, несамостоятельным, не ориентированным в самых элементарных социально-бытовых вопросах, совершенно не приспособленным для к жизни вне дома. Ребенок остро реагирует на отсутствие матери и не хочет отпускать ее от себя, плачет, кричит, цепляясь за платье, когда мать пытается уйти из дома или оставляет его в детском саду. В то же время привязанность к матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, сопереживанием, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционно требуют немедленного выполнения всех своих желаний, не скрывая своей неприязни и даже ненависти, стремятся оскорбить, унизить мать. Они совсем не чувствуют изменений настроения у матери, безразличны к ее состоянию, не обращают внимания на ее утомленный вид, не хотят помочь, не умеют сочувствовать. Эмоциональная холодность проявляется и в равнодушии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, отсутствии глубокой привязанности к кому-либо из детей, воспитателей, педагогов, безразличном отношении ик мнению окружающих.

Дети с хронической гипоманией, как правило, выгляадят моложе сверстников благодаря грацильности (хрупкости) телосложения и иногда значительному отставанию в весе и росте. Физический инфантилизм сопровождается выраженными признаками психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, неориентированностью в вопросах быта. Особенности искаженного развития на фоне гипоманиакального состояния выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с больным.

У большинства больных определяется многолетнее нарушение сна и аппетита. Аппетит, как правило, отличается утрированной избирательностью с ограничением питания небольшим набором продуктов, категорическим неприятием некоторых видов пищи, отказом от новых блюд, требованием особого оформления обеденного стола. Многие дети обладают повышенной чувствительностью к нарушению привычного режима питания, реагируя на пищевые «погрешности» рвотой и другими диспептическими расстройствами. У некоторых детей с самых ранних месяцев жизни отсутствует чувство голода. Часть из них удается накормить только обманным путем — со сказками, забавами, уговорами. Другие дети, сами никогда не прося есть, совершенно безразличны к качеству пищи и поглощают ее необходимое количество, равнодушно открывая рот, когда их кормят. У большинства же детей аппетит постоянно или периодически повышен; проявляется чрезмерный интерес к меню.

Сон чуткий, поверхностный, беспокойный, перемежающийся периодами «немого бодрствования». У большинства больных извращается ритм сна—бодрствования, сокращается продолжительность сна. Благодаря нарастанию возбуждения в вечернее время дети поздно ложатся, крутятся, болтают, озорничают в постели, а предоставленные сами себе продолжают разговаривать, смеяться, вспоминать события минувшего дня, фантазировать. В периоды обострений общая продолжительность сна равна 3—4 часам. В школьные годы несколько улучшается засыпание, но сон все же остается непродолжительным — 6–7 часов.

Облик детей с хроническими гипоманиями разительно отличается от яркого, пышущего здоровьем внешнего вида детей с гипоманиакальными фазами. Бледная, с землистым или желтоватым оттенком кожа, бледные слизистые, синюшность кистей рук, темные подглазья, запекшиеся губы, тусклые редкие волосы, низкий тканевой тургор, морщинки на лбу и вокруг рта, худоба — все это производит впечатление пожухлости и физического нездоровья. Бросаются в глаза однообразная мимика, тусклость, монотонность речи, недостаточная модулированность голоса, что не соответствует высказываниям об ощущении радости и физической силы. Оживление выражается в быстрых движениях широко открытых глаз, стереотипной улыбке, часто диссонирующей с печальным выражением глаз, скорбно приподнятыми бровями, горестными морщинками на лбу. Нередко мимика, несмотря на субъективно приподнятый фон настроения, неизменно сохраняет испуганное или нахмуренно-грустное выражение.

Движения детей резки, размашисты, но отличаются неловкостью. Походка носит следы вычурности благодаря отсутствию содружественных движений конечностей, множеству лишних манерных движений, скованности или разболтанности осанки, семенящим или подпрыгивающим шагам. Жестикуляция, несмотря на ее гротескную выразительность, выглядит в общем-то однообразной и часто не соответствует сущности переживаний и теме беседы, лишена детской живости, пластичности, напоминая движения робота. Такой дисгармоничностью в двигательной сфере порой ограничиваются моторные расстройства при хронической гипомании. Моторный и идеаторный компоненты хронической гипомании выражены обычно неравномерно, а порой находятся в явно противоречивых отношениях, исключая друг друга. Так, при двигательной расторможенности крайне слабым оказывалось оживление в идеаторной сфере и, наоборот, оживление идеаторных процессов нередко сопровождается малоподвижностью, медлительностью, склонностью к сидячему образу жизни. При доминировании моторного компонента гипомании наблюдается стремление к постоянному, часто нецеленаправленному и хаотичному движению, бегу, прыжкам, доводящим ребенка до изнеможения. Двигательная гиперактивность затрудняет или полностью исключает целенаправленную деятельность и продуктивное общение с окружающими.

При преобладающем идеаторном возбуждении на первый план выступает болтливость с быстрым темпом речи, отвлекаемость, ускорение ассоциативных процессов. Продуктивность умственной деятельности в ряде случаев является очень высокой, но касается узкой области знаний, составляющих предмет сверхценного увлечения больного. Особенность идеаторного компонента хронической гипомании состоит в отсутствии живости мышления и легкости переключения внимания, свойственных большинству больных с гипоманиакальными фазами. Несмотря на многоречивость, отвлекаемость, пышность ассоциаций по созвучию и трудно улавливаемым внутренним связям, сохраняется прочная фиксация на теме, увлекающей ребенка, при определенной идеаторной застреваемости и невозможности на сколькоко-лнибоудь долгое время переключиться на другие вопросы.

Поведение детей, деспотичных, требовательных и часто агрессивных в семье, вне дома производит странное впечатление. Чудаковатость облика ребенка (парадоксальная, необычная мимика, вычурная жестикуляция, своеобразная осанка, подскакивающая или «заводная» походка, громкий монотонный голос, пуэрилизм интонаций) особенно явной становятся при его бестактном, назойливом, неадекватно аффектированном поведении на улице, в транспорте, школе и т.д. Как правило, больные конфликтны, ведут себя со взрослыми без элементарного чувства дистанции, могут сделать замечание, обругать, толкнуть, громко комментируют окружающее, передразнивают взрослых, нелепо шутят, хохочут, демонстрируя полное отсутствие понимания ситуации и чувства застенчивости. При этом отсутствует сознание своей чужеродности, инакости, что затрудняет коррекцию вне дома, во всяком случае, до пубертатного возраста.

Среди дополняющих хронические маниакальные состояния расстройств выделяются два ряда симптомов: соответствующие гипоманиакальному аффекту (гебоидные расстройства, сверхценные увлечения, патологическое фантазирование) и парадоксальные для гипоманиакального аффекта (страх, навязчивости, сенестопатии, идеи отношения).

Приведенные истории болезни Андрея (лекция II) и Кирилла (лекция IV) демонстрируют достаточно типичную картину хронической гипомании. В текущей лекции мы приведем еще один клинический случай затяжной гипомании.

 

Володя, 8 лет

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца, поскольку мать мальчика умерла, а отец работает за границей.

Бабушка, проработав 30 лет мастером на заводе, свою трудовую деятельность закончила, только вынужденно уехав из своего городка для воспитания ребенка. Всегда всем стремилась помочь, не думая о своем времени и силах, имела «жертвенный характер»; терпелива, бесконфликтна. Никогда не скучала и не сидела без дела — и дома, и на работе. Никогда не опаздывает, не ленится по несколько раз в неделю ездить в коррекционный центр для занятий с ребенком. С мальчиком всегда спокойна, почти не повышает голоса, редко его наказывает, — только при достаточно серьезных провинностях. Всегда подтянута, ухожена, немногословна, в спокойном ровном настроении. Сейчас ее контакты по существу ограничены ребенком и теми, кто с ним работает.

Отец, — экономист, успешно работает за границей. Всегда хорошо, легко, ровно учился, не доставляя никаких хлопот матери. Сдержан, собран, немногословен, доброжелателен к людям, имеет близких друзей. Тяжело переживал смерть жены, но не утратил при этом ни работоспособности, ни мягкости характера. Очень терпелив с ребенком, много с ним занимается, играет, когда бабушка с мальчиком на несколько летоних месяцев приезжают к нему в гости.

Известно, что два троюродных брата по линии отца (внуки родной сестры бабушки) имеют особенности развития: у младшего (ребенка  младшего школьного возраста(ученика начальной школы)) отмечается задержка развития и серьезные трудности в обучении; старший (более 20 лет) — всегда отличалсяется всю свою жизнь тяжелым характером: агрессивный, очень жестокий, эмоционально холодный, замкнутый, грубый, с садистическими тенденциями.

Мать — умерла, от онкологического заболевания в возрасте 38 лет, когда мальчику было 5 лет. Отличалась ровным, спокойным настроением характером?. Была тихой, медлительной, немногословной, чрезмерной чистоплотной, аккуратной, домовитой, очень скромной, но тем не менее имела близких подруг, хорошо ладила с друзьями мужа и сослуживцами. Отличалась чрезмерной чистоплотностью, аккуратностью, домовитостью.

Сведения о развитии ребенка дает бабушка, которая живет с ним только последние 3 года (с 5 лет). В связи с этим многие данные отсутствуют.

Ребенок от I долгожданной, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, самопроизвольные, без осложнений. Родился с весом 3 к000 г, длиной 51 см. Закричал сразу. В возрасте 3 мес. был обнаружен мышечный гипертонус, в основном в области ног. Известно, что Ссовсем не ползал;, чэто объясняли тем, что ребенка тогда не спускали на пол из-за недостатка места (жили в маленькой однокомнатной квартире) и холода. Самостоятельно ходить стал в возрасте 1 года 3 мес.;. отдельные слова стал произносить в 1,5 года. Фразовая речь появилась в 2,5 года. Уже до года стали заметны своеобразные движения руками — кручение и встряхивание кистями близко к лицу. Как только стал самостоятельно вставать, появились прыжки на одном месте, которые расценивали как проявления радости. Практически всегда был в приподнятом веселом, несколько возбужденном настроении, почти с постоянной улыбкой на лице. Был очень подвижен, все хватал, всем интересовался. До 3 лет совсем не умел и не пытался сам одеваться, но ел сам. Был неловок, неуклюж, угловат. Прыгаля высоко прямо на двух ногах, никак не мог прыгать, перемежая ноги, у него не получалось. Отличался блестящей памятью, запоминал и стихотворения, и сказки в прозе практически с одного предъявления. Всегда мог сказать, из какой книжки воспроизводимое им стихотворение, цитата или сказка. Детский сад начал посещать с 3-летнего возраста, но привыкал тяжело, плакал, держался одиноко, играл один. Впрочем, в этом возрасте так много болел простудными заболеваниями, что ходил в детский сад мало. С 3-летнего возраста стал произносить «плохие» слова, в основном угрозы, без всякого повода: «убью», «зарежу», «сломаю», «взорву». Например, в 3 года говорил другой бабушке: «Отойди, а то возьму топор, отрублю тебе голову, поджарю на сковородке…». Испытывал удовольствие от своих слов, весело хохотал, не обращая внимания на неодобрение старших. В 4-летнем возрасте стал посещать спортивную группу для маленьких детей, но ввиду неуклюжести, у него получалось плохо. Выдерживал не больше 10—15 мин. занятий, а потом «шел вразнос»: начинал бегать по залу, не слушая никаких уговоров и не реагируя на замечания, кричал, громко хохотал, так что его приходилось все равно уводить. С 4,5 до 5,5 лет в связи с болезнью матери находился у другой бабушки в деревне. Известно, что уже в это время продолжал стереотипно прыгать на одном месте, если чему-то радовался или у него что-то получалось, встряхивал руками, говорил «гадости», угрозы, почти постоянно был возбужден, весел, часто неуправляем. С 5,5 лет посещал детский сад. Держался обособленно, в основном по полдня играл один. При этом держался по отношению к детям миролюбиво, но если кто-то пытался у него отнять игрушку или, что еще хуже, ломал им построенное, беспощадно дрался. В детском саду тоже прыгал, взмахивал руками, говорил «гадости», иногда был возбужден и неуправляем. Дети в основном избегали играть с ним — им были непонятны его игры. С 4,5 лет знал все буквы и цифры, хорошо считал. В 5,5 лет научился читать, но сам читать не хотел, требуя, чтобы ему читали интересующие его книжки (о домах, машинах, строительной технике, метро). Дома также давал отпор в случае, если его наказывали. Так, поставленный в угол за какую-то провинность, угрожал бабушке или отцу: «Погоди, вот выйду из угла, я тебе покажу!» Как-то, когда бабушка пригрозила, что разрушит построенный им дом из лего, если он будет плохо себя вести, бросился к телефону: «Алло, милиция! Срочно выезжайте, берите наручникиа, бабушка хочет разрушить мой дом…». Когда видел новые предметы, хотел стать ими. Так, говорил, что хочет стать кирпичом, дезодорантом, антиперспирантом, бензином и т.д., играл в основном в лего, много рисовал. При этом рисунки, хотя достаточно хорошо выполненные, отличались стереотипностью. Преимущественно рисовал технику, механизмы, схемы метро. Особенно его привлекали большие дома, башни, церкви. Был потрясен храмом Василия Блаженного, только о нем и говорил в течение нескольких недель. Бабушка заметила также нарастание боязливости, но конкретных постоянных страхов не отмечалось. Стремление говорить плохие слова о неприятном, со смехом угрожать стало заметно в возрасте 5—5,5 лет. Дома, на улице, в транспорте очень громко и без всякого повода, не стесняясь посторонних, говорил, например, бабушке: «Отойди, а то как дам топором», или «Знаешь, как здорово я придумал, я тебя убью, на куски разрежу, на сковородку положу, зажарю…», или «Тебя в лифте острые двери напополам перерубят». Иногда отмечались нелепые высказывания. Например, в ответ на вопрос, что он ел, отвечал: «Ничего, в доме ничего нет, одни кирпичи». Все, во что играл, принимал за истинную правду, верил в свои выдумки. Фон настроения оставался приподнятым, но стал как будто бы еще более возбужденным. Возбуждение усиливалось к вечеру, начинал, по словам бабушки, «беситься», стало трудно уложить в постель, не засыпал до часа ночи. Порой был очень агрессивным, мог броситься на отца и бабушку с кулаками, вцепиться в волосы, если ему делали замечания или наказывали. В то же время значительно усилились стереотипные движения руками и прыжки.

В возрасте 6 лет в таком состоянии был впервые консультирован психиатром. в возрасте 6 лет.

На приеме:

Ввысокого роста, астенического телосложения, диспластичен (большие уши, причем, одно ухо торчит и больше другого и торчит). На лице постоянная застывшая улыбка, глаза широко раскрыты, неподвижны. Движения размашистые, неуклюжие, манерные. Взбудоражен, дурашлив. Оказалось невозможным привлечь его внимание, получить хоть какие-нибудь ответы на вопросы. Войдя в кабинет, тут же бросился к игрушкам, сам с собой разговаривал, часто повторяя одну и ту же фразу или одно и то же слово. Когда ему удавалось что-то построить, начинал подолгу своеобразно прыгать, почти не отрывая ног от пола, и крутить, взмахивать руками. Речь очень быстрая, смазанная, косноязычная. Иногда по несколько раз повторяет сказанную им же самим фразу или окончание фразы. Резко отказывается от вмешательства бабушки, громко, пронзительно кричит и вырывает у бабушки рисунки при попытке показать их врачу. По отношению к бабушке груб, агрессивен, пытается ударить, называет ее «бабка старая, страшная».

Было назначено легкое психотропное лечение. В процессе первых же дней лечения состояние мальчика значительно существенно улучшилось: Ззначительно снизилось количество стереотипных движений, исчезли эхолалии, дурашливость, хотя оставался постоянно приподнятым фон настроения. Более адекватной стала мимика, спокойнее, чище речь. Стала возможной беседа с ребенком, в которой он, впрочем, предпочитал говорить только об интересующих его предметах: о технике, метро, храмах, башнях, или с хохотом рассказывал свои выдумки о том, как извести бабушку, отомстить ей, причинить ей вред, или с видимым удовольствием произносил бранные слова. В это время, кроме коррекционных занятий в реабилитационном центре, продолжал посещать детский сад.

В возрасте 6,5 лет стал посещать подготовительную группу школы. Очень быстро запоминал, мгновенно усваивал материал. В школе вел себя очень хорошо и, по мнению учительницы, не отличался от других детей из нулевого класса. Вне дома сСтал более инициативным, собранным и сдержанным, вне дома. Вне дома почти не производил стереотипных движений. Но дома был более возбужденным, дурашливым, говорил непристойности, бранные слова, с удовольствием вслух строил планы на убийства близких и издевательства близкихнад ними.

За 1 год 10 мес. в процессе нашего наблюдения ухудшение состояния наблюдалось дважды. В эти периоды становился неуправляемым, дурашливым, вновь почти непрерывными становились стереотипные движения, дурашливость и агрессивность нарастали вечером, нарушалось засыпание, утром не мог встать, дрался при попытке его поднять его с постели. В этих случаях обострения удавалось купировать повышением доз легких успокаивающих средств и корректоров поведения.

Легко, без возражений и ухудшения состояния переезжает с места на место, хорошо адаптируясь и у отца, и у другой бабушки в деревне. Летом в деревне всякий раз приобретает новые физические навыки. Так, в этом году научился качаться на качелях. Там у него есть постоянный круг приятелей постарше, которым с ним интересно, так как он придумывает игры, но сам в придуманном не участвует — бегает, прыгает вокруг, дурачится, хохочет. В остальном ведет себя так же, как дома. Так же пугает другую бабушку, рассказывает, как он ее будет убивать и жарить, вцепляется в волосы. В то же время, когда приехала основная бабушка, стал с ней драться, гнать: «уУезжай и не больше не приезжай». Очень тянется к отцу, скучает по нему, часто спрашивает о нем. О матери вспоминает без боли: «Здесь мы с мамой были» или как-то, когда его наказали, сказал: «Да, мама рано умерла». Недавно стал говорить, что его маму зовут Вика (имя девушки-соседки, которая ему очень нравится): «Она за мной придет, вместе с кроватью унесет, от всех спасет». В последний год стал просить, чтобы бабушка с ним поиграла или порисовала (раньше играл только один). Стал более ласковым, несмотря на все свои садистические высказывания. Тут же после них просит полежать с ним, обнять его, ласкается. Фантазии стали более связными и устойчивыми. Требует поддерживать разговор с ним, отвечать на его вопросы: «Что ты скажешь, если стену вырвут, и мы без стены останемся? Нет, что ты скажешь?». По многу раз повторяет одно и то же, иногда весь день, а то и несколько дней подряд не меняет темы. Однажды услышав о теракте (бабушка старается, чтобы такие сведения не доходили до него) засыпал ее вопросами, досконально выяснял все его интересующие его подробности. При этом никакого сострадания не проявил, но зато после этого сообщил, что хочет быть «взрывателем». В течение полугода любимым занятием было чтение и рассматривание книжки о поездах. Учитывая его интерес к строительству, ему купили книгу о строительстве домов. С тех пор (2 мес.) увлечен ею, собственно его интересуют только две страницы: снос зданий и пожарная техника. Непрерывно рисует взрывание домов или пожары. Есть рисунки с изображением природы, но на них обязательно присутствуют вырванные с корнем деревья. Перестал рисовать метро, эти рисунки заменили изображения ходов крота. Теперь пишет книжку — «на 1000 страниц», о себе. Очень редко (на 1—2 дня) бывает слезливым, сидит грустный, плача, причитает: «Я слабый, у меня не получается, ничего не умею».

С 1 сентября 2004 г. ребенок пошел в обычную школу. Усваивает все по-прежнему очень хорошо. Читает, прекрасно считает: может в уме помножить трехзначные числа, знает таблицу умножения. На уроках ведет себя хорошо, не мешает классу, на переменах озорничает, дурачится, хохочет, бегает. На уроках ему скучно, недоволен, что не ставят оценок, говорит: «Мне плохо без отметок». Теперь во многом его фантазии связаны со школой, с учительницей, к которой в общем-то очень хорошо относится: «Если в нее что-нибудь бросить, она упадет, ушибется.». При этом хохочет, заливается. С удовольствием, со смехом, несколько раз повторил в ответ на вопрос учительницы о бабушке: «Да она пьяная была». Подобные высказывания по-прежнему связаны с разрушениями, болью, смертью.

В то же время, по словам бабушки, бывает подолгу очень хорошим, покладистым, ласковым, «золотым мальчиком».

 

Ведущими в настоящем психическом статусе ребенка являются гипоманиакальные расстройства, которые имеют ряд существенных особенностей:

Во-первых, они имеют хронический характер, поскольку продолжаются практически всю жизнь или почти всю жизнь ребенка (к сожалению, установить истинный возраст их начала не представляется возможным, но все же уже на первом году жизни отмечалась повышенная веселость ребенка).

Во-вторых, несмотря на субъективное ощущение веселого настроения, ведущими в гипомании являются дурашливость, а на высоте повышенного аффекта — гневливость. Эта гипомания — атипична, то есть не соответствует классическим проявлениям маниакального синдрома, прежде всего тем, что не заражает весельем, не вызывает улыбки, а также тем, что сочетается с дефицитом общения, интровертированностью, и эмоциональной дефицитарностью, отсутствием синтонности, созвучности.

В-третьих, гипомания выступает в сочетании с другими психопатологическими расстройствами, о которых будет сказано чуть позже.

Кроме гипоманиакальных расстройств, мы видим в психическом статусе ребенка отчетливые микрокататонические симптомы, к которым относятся двигательные стереотипии, импульсивность, манерность, вычурность, застывший характер мимики, своеобразие жестикуляции, походки.

На фоне гипоманиакального состояния выступают также патогномоничные (соответствующие гипомании) психические расстройства в виде сверхценных увлечений (большие дома, строительная техника, метро, пожарные машины и т.д.), патологические (садистические) влечения (все, связанное с разрушениями, гибелью людей, смертью, болью) и патологическое фантазирование, которое в основном также имеет садистическую окраску. Следует отметить, что проявления патологических влечений преимущественно выступают на идеаторном уровне. Крайне редко они осуществляются реально, — может быть, только в том, что смущаеют или вызываюет недовольство окружающих, тогда ребенок доволен, смеется. В последнее время среди проявлений сверхценных увлечений выступает также аутистическое творчество (книгу пишет).

Оценивая личностные особенности ребенка, прежде всего надо подчеркнуть выраженный психический инфантилизм при отсутствии инфантилизма физического, эмоциональное снижение, дисгармоничность, неравномерность развития, которое более всего касается выражено в слабой ориентированности в обыденно-межличностных вопросах при высоких интеллектуальных запросах. Нельзя не отметить высокую активность ребенка (правда, в основном направленную на предмет своих увлечений), его корригируемость, высокий интеллект, частичную критику к своему поведению, что позволяет ему в официальных местах выглядеть лучше, чем дома и в реабилитационном центре, к которому он привык, как к дому.

Что касается динамики развития психопатологических расстройств, то здесь придется признать некоторые трудности, связанные с отсутствием четких сведений о раннем развитии. В связи с этим нозологический диагноз остается дифференциальным. До сих пор мнения специалистов разделяются: между малопрогредиентной шизофренией, начавшейся приблизительно в возрасте 5 лет, и ранним детским аутизмом с ситуационно обусловленной декомпенсацией и аффективными (маниакальными) расстройствами.

При хронических гипоманиакальных состояниях несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе выявляются при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах, что служит причиной обращения к психиатру и первой госпитализации, хотя психопатологические расстройства остаются в основном стабильными и существуют в неизменном виде в течение многих лет. Здесь в основе механизма дизадаптации лежат не столько собственно аффективные расстройства, сколько признаки личностного дефекта в виде психического инфантилизма, чудаковатости, нелепости поведения и неадекватности эмоциональных реакций, аутизма, своеобразия интересов. Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладающими гипоманиакальными расстройствами различна и определяется тяжестью дефекта и уровнем задержки психического развития.

Дети с хроническими гипоманиями при прогредиентных формах шизофрении нуждаются в опеке и уходе со стороны родителей и, получая постоянную поддерживающую терапию, могут посещать только специальные детские сады для детей с различными формами нервно-психической патологии и ранним детским аутизмом. При удачно подобранной корригирующей терапии для таких детей иногда возможно пребывание и в массовом детском саду при условии особого внимания со стороны родителей и воспитателей, а также щадящего режима с неполным днем. Для детей с шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа необходимо обучение по программе вспомогательной школы, но из-за выраженности маниакальной симптоматики и аутистических тенденций нередко приходится прибегать и к индивидуальному обучению.

При хронических гипоманиях в рамках малопрогредиентной шизофрении и при «нажитых» гипоманиях основной целью становится удержание ребенка в детском коллективе во избежание полной изоляции, невозможности общения со сверстниками, несоответствия дисциплинарным требованиям. Для этого, кроме психофармакотерапии, направленной на коррекцию поведения ребенка, проводится разъяснительная работа с родителями, воспитателями детского сада, школьными учителями. В случаях с выраженным психическим и психофизическим инфантилизмом начало обучения откладывается до 8-летнего возраста. Следует заметить, что при длительном пребывании в массовом детском учреждении, упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знаний, хорошо и даже отлично учатся. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают больного, но обычно опекают и защищают его. Поэтому смена школы, класса, места жительства являются чрезвычайно нежелательными обстоятельствами, способными вызвать тяжелую форму школьной дизадаптации с отказом от учебы и страхом перед школой. Однако, иногда при неправильном отношении учителей к больному ребенку и, соответственно, пренебрежительном или враждебном поведении одноклассников приходится рекомендовать перевод в другую школу. Очевидно, тТакая мера становится необходимой, когда по вине врачей или педагогов одноклассники узнают о стационировании ребенка в психиатрическую больницу. Индивидуальное обучение для интеллектуально сохранных больных с хроническими гипоманиями является целесообразноым лишь как временная мера при обострении заболевания. Для таких детей перерыв в обучении неправомерен даже при вынужденном стационировании.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных забол е ваниях у д е тей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

2. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина. - 1995.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина. - 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1. / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Ме д гиз. – 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медиц и на. – 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра с та / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - В о ронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

7. Г . Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возра с та. - М.: Медгиз. - Т. I., 1955. - Т. II, 1959.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Иовчук Н.М. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. 1998. Вып. 4. С. 15—23.

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медгиз, 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

7. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1955—1959. Т. I—II.

Вопросы :