Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лекция III..

Практическая работа детского психиатра

Трудности и ошибки квалификации психических расстройств в детско-подростковом возрасте..  Методы работы детского психиатра..  Анамнез..  Психический статус..  Динамическое наблюдение..  Семейно-наследственный фон..  Параклинические методы обследования в детской психиатрии..  Основные деонтологические и этические принципы психиатрического консультирования ребенка..  

Клинические иллюстрации..  

Общепатологические особенности, описанные в предыдущей лекции, относятся к детям в той же мере к детям, как что и ко взрослым..  И все же необходимо остановиться на некоторых общих особенностях психиатрии детского возраста, ?которые являются объективными причинами трудностей квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко — и ошибок диагностики.? Вариант: порождающих объективные трудности квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко и приводящиех к ошибкам диагностики..  ?

В отличие от взрослых, психические расстройства у детей почти никогда не представляют собой завершенного, монолитного психического синдрома., Оони рудиментарны, изменчивы, то исчезают, то появляются вновь, иногда ограничиваются одним-двумя очевидными симптомами..  Несовершенный речевой контакт с ребенком (а иногда и отсутствие речевого контакта, —например, в раннем возрасте или при задержках психического и речевого развития, а также в особых патологических состояниях) не всегда позволяет получить какие-либо сведения о переживаниях ребенка..  В еще большей степени препятствуют получению полноценных субъективных данных о самочувствии и настроении у детей и даже подростков присущая им возрастная алекситимия — неспособность осознать свои эмоции и выразить их посредством речи, а также некритичность больных и, нередко, их ближайших близкжайших окружающих к психическим расстройствам, недостаточная откровенность пациентов, (вследствие различных причин)..  У детей алекситимия является естественным свойством психики, обусловленным неразвитостью самосознания..  

Ограниченность самоотчета, а также менее высокая, чем в зрелом возрасте, дифференцированность психических нарушений обусловливают трудности их психопатологической квалификации у детей..  Для правильной оценки симптомов приходится придавать особое значение косвенным критериям: совокупности расстройств, из которых складывается синдромальная картина, характеру ее динамики, особенностям мимики и поведения, которые уточняются не только при непосредственном наблюдении, но и со слов родителей..  

Наконец, пожалуй, самой главной причиной трудностей выявления и правильной диагностики психических нарушений в детско-подростковомй возрасте является их «маскированность», т.е.то есть скрытость, завуалированность другими расстройствами..  Чаще всего у детей и подростков различные психические нарушения скрываются за фасадом соматических расстройств, имитируя соматическое (физическое) заболевание, или за фасадом поведенческих нарушений, иногда противоречащих ведущему аффективному фону, как, например, происходит при депрессии с психопатоподобными нарушениями, выражающимися в девиантном (отклоняющемся) или даже делинквентном (противоправном) поведении..

В качестве примера такой маскированности приведем следующее наблюдение..

 

Антон, 14 лет.

Родился от нормальных беременности и родов..  Раннее развитие своевременное..  Рос спокойным, послушным, ясли стал посещать без слез с 10-месячного возраста..  Тянулся к детям, хорошо ел и спал..  С 4-летнего возраста любил проводить время на улице, быстро познакомился во дворе с мальчиками, не ссорился, был добр по отношению к приятелям..  Поступив Вскоре после поступления в школу, вскоре изменился: стал упрямым, хмурым, по утрам часто просыпался с плохим настроением, но в школу ходить не отказывался..  В классе был молчалив, замкнут по отношению к учительнице, хотя с одноклассниками ладил, умел организовать игру..  Учился на «3» и «4», за что часто подвергался наказаниям со стороны отца..  С первого класса стал часто жаловаться на боли в животе, слабость, стал менее подвижным, меньше времени проводил на улице, часто часами лежал перед телевизором, жаловался на скуку, стал неохотно общаться с детьми..  В возрасте 9 лет был обследован районным педиатром по поводу жалоб на боли в животе, тошноту, слабость, но диагноз установлен не был..  В 10-летнем возрасте стал раздражителен, упрям, грубил матери, очень часто стал драться с братом..  Отмечалось резкое снижение успеваемости..  К концу первой четверти 5 класса был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение, получал лечение, выписан с диагнозом: «дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит»..  Когда мальчику было 12 лет, внезапно умер его отец, после чего мальчикребенок заметно изменился: стал отрешенным, замкнутым, избегал любых контактов с матерью и прежними приятелями..  При попытках заговорить с ним раздражался, грубил, легко впадал в бешенство, угрожал матери уйти из дома, бросить школу, обвинял ее в смерти отца..  Стал пропускать уроки, перестал читать; дома либо лежал отвернувшись к стене, либо не мог найти себе места и задирал брата, сам вызывая на его на драку..  Во время ссор с братом бледнел, задыхался, покрывался холодным потом, испытывал слабость; иногда в этих случаях отмечались предобморочные состояния с сужением поля зрения, шумом в ушах, сердцебиением, жалобами на появление цветных пятен перед глазами..  В 12 лет во время ссоры с матерью мальчику стало плохо: пульс был нитевидным, слабым, он потерял сознание на 2-—3 минуты, побледнел, опустился на пол, не мог двигаться..  Скорой помощью мальчик был госпитализирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ с диагнозом: «вегетососудистая дистония, коллаптоидное состояние»..  В отделении после консультации психиатра получал антидепрессивное лечение..  На фоне лечения улучшилось настроение, перестал обвинять мать в смерти отца, реже вспоминал о нем, стал улыбаться, начал читать..  Занимался, стараясь догнать пропущенное в школе..  Лето провел в оздоровительном лагере, общался с ребятами по дому ? или с ребятами во дворе, или с друзьями по дому?, не скучал..  В сентябре вернулся в школу, но через 2 недели настроение снова снизилось настроение, стал грубить матери, жаловался на боли в животе, старался уклониться от посещения школы, ссорился с братом, часто уходил из дома, возвращался очень поздно..  В связи с острыми болями в животе, возникшими ночью, был госпитализирован с подозрением на аппендицит, но убежал из больницы на 2-й день..  В 6 классе (12,5 лет) учился посредственно, неровно, пропуская школу по 7-—8 дней в месяц..  Стал меньше жаловаться на боли..  С этого времени приобрел друзей во дворе, с которыми проводил с ними все вечера до поздней ночи..  С матерью и братом не разговаривал, если же возникала необходимость общения, раздражался, грубил..  Стал убегать из дома, не возвращался ночевать по 2—3 дня..  Вернувшись, хмуро объяснял, что ночевал на чердаке..  Перестал посещать школу, начал курить, пробовал спиртные напитки..  В возрасте 13 лет снова был стационирован в НИИ педиатрии, где было возобновлено антидепрессивное лечение..  Выписан спустя 2 месяца в удовлетворительном состоянии, вернулся к учебе, стал читать..  Отправлен матерью нНа лето мальчика отправили в лагерь, где он держался замкнуто, со сверстниками не общался, но  не нарушал режим не нарушал., хотя и держался замкнуто, со сверстниками не общался..  Дублировал 6 класс, ноднако учился всего 1 мес..  Из школы приходил мрачный, хмурый, много времени проводил лежа перед телевизором, уроки готовил неохотно и небрежно, в ответ на упреки матери начинал кричать, топать ногами, грозил убить себя и мать..  Вновь стал обвинять ее в смерти отца, убегал из дома, отсутствуя до позднего вечера..  Как-то, Вво время после ссоры убежал и отсутствовал дома 2 мес..  Все это время бродил по городу, ночевал в подъездах и на чердаках, иногда один, иногда с приятелем, питался чем придется..  Задержан при попытке украсть с лотка товар, помещен в приемник-распределитель и возвращен матери..  Дома был пассивен, бездеятелен, избегал общения с матерью, посещал школу, но задания не выполнял..  Утром с трудом вставал, к вечеру был мрачен, беспокоен, тревожен, иногда казался испуганным..  Консультирован психиатром..  

На приеме: Высокого роста, худой, астенического телосложения..  Лицо хмурое, мимика маловыразительная..  Сидит опустив голову, не смотрит на собеседника..  На вопросы отвечает односложно, монотонным голосом..  В процессе беседы оживляется, речь становится более быстрой, при жалобах глаза наливаются слезами..  Считает себя не совсем здоровым: «что-то с желудком», «слабое сердце».. ; Говорит, что в школе надоело, учиться лень, учиться; класс плохой, учителя придираются, скучно, болит голова; дома тоже ничего не хочется делать..  Одинок..  По вечерам иногда испытывает страх, тревогу, хотя объяснить причину их возникновения не может..  Трудно думать, трудно двигаться, особенно тяжело, «когда тревога заставляет двигаться», а хочется лежать..  Испытывает опасения по поводу своего одиночества, но в то же время не может долго общаться со сверстниками — трудно и не о чем разговаривать, тревожно, кружится голова, слишком сильно стучит сердце, поташнивает..  Если выпьет вина, становится легче, но много пить боится, помня о пьянстве и смерти отца..  Жалуется, что по утрам трудно просыпаться, болит все тело, голова тяжелая, ломота в руках и ногах, хочется лежать и не двигаться..  Обвиняет мать в том, что она к нему придирается, ругает по любому поводу, в основном по пустякам, не понимает его..  Считает, что мать его совсем не любит, больше любит младшего брата, довела отца до могилы; слишком много времени уделяет себе, имеет друга на работе..  О брате говорит враждебно, недоброжелательно, не испытывает к нему никакой привязанности..  Считает его глупым, приставучим, крикливым, шумным..  Хотел быВысказывает желание, чтобы брата отправили в лагерь или в больницу на долгий срок..  Хотел бы жить отдельно от матери и брата, но опасается, что ему будет плохо..  

Был определен в коррекционную школу с постоянным пребыванием,. где Ооставался малообщительным, неразговорчивым, не участвовал ни в каких общих делах, отказывался заниматься спортом, держался замкнуто, одиноко..  Очерченные состояния с выраженным снижением настроения за 2 года пребывания в школе повторились дважды: в 14 лет (в течение 2-х мес.. ), когда стал курить, пытался развести костер на территории школы, стал особенно отчужденным, мрачным, грубым, говорил, что не может сосредоточиться, теряет мысль, трудно думать..  Снова появилась тревога, заставляющая двигаться..  Второй эпизод — в 14,5 лет (в течение 1,5 мес.. ): перестал себе нравиться, низко оценивал свои возможности, считал, что никому не нужен, отказывался принимать лекарства..  Это состояние сопровождалось снижением артериального давления, обморочными состояниями, головокружениями, слабостью..  

Приведенное наблюдение является иллюстрацией достаточно типичной для предподросткового и подросткового возраста, повторяющейся, неявной для окружающих и длительно нераспознанной депрессии с множественными фрагментарными расстройствами, прежде всего — нарушениями поведения и психосоматическими расстройствами..  Серьезная психотравма (смерть отца) привела к углублению депрессии и в отсутствие лечебных и психокоррекционных мероприятий — к глубокой школьной дизадаптации..  

Задачи детского психиатра заключаются:

─ в определении всего спектра психических расстройств у ребенка;

─ в установлении нозологического диагноза на первичном приеме или в процессе динамического наблюдения за ребенком;

─ в определении долгосрочной тактики лечения;

─ в определении социально-педагогической тактики для профилактики и коррекции школьной или социальной дизадаптации и ознакомлении с нею специалистов другого профиля, работающих с ребенком в детском саду, школе, лечебном или специальном коррекционном учреждении;

─ в динамическом контроле за состоянием ребенка даже после исчезновения психических нарушений;

─ в социально-педагогической работе с ребенком;

─ в психотерапевтической и социально-педагогической работе с семьей ребенка;

─ в определении клинического и социального прогноза  ребенка;

─ в информационной помощи семье психически нездорового ребенка..

 

В своей работе детский психиатр в основном пользуется методами расспроса и наблюдения, в очень скромном виде применяет психологическое тестирование (преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания) и совсем не использует инструментальное обследование..  и в очень скромном виде применяет психологическое тестирование, преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания. Экспериментально-психологические методики в более полном объеме могут использоваться детским психиатром только в случае отсутствия медицинского психолога и при условии получения дополнительного специального образования..  и при  отсутствии медицинского психолога..  и при специальном дополнительном образовании. Для полной картины психоневрологического состояния ребенка для детскомуго психиатруа важны не только данные патопсихологического исследования, но и консультации невропатолога и педиатра, а  в некоторых случаяхиногда дефектолога, нейрохирурга..  Среди параклинических методов имеют значениеприменяются электрофизиологическое исследование, эхоэнцефалография, краниография, реоэнцефалография, анализы мочи и крови, в некоторых случаях — компьютерная томография ( на этих формах обследования ребенка мы остановимся более подробно мы остановимся в конце настоящей лекции)..

Особое внимание детский психиатр должен уделить сбору анамнеза — истории развития ребенка, появлению и динамике психических нарушений..  В психиатрии, в отличие от всех остальных отраслей медицинских знаний, история развития и история болезни не отделяются друг от друга, т. к.так как психические нарушения могут появляться в раннем возрасте и существовать на фоне развития; развитие ребенка продолжается и после наступления очевидной болезни..  Анамнестические сведения дает мать (или лицо, ее заменяющее) в отсутствие ребенка, даже если ребенок очень мал..  Целесообразно для объективности данных анамнеза собрать сведения и у других членов семьи, причем, желательно наедине, при отсутствии других членов семьи..  

Дополнительные диагностические критерии предоставляют генеалогические данные, то есть сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями, личностным своеобразием, алкоголизмом, наркоманией, случаями самоубийства и необычными «линиями жизни»..

 

Клинико-генеалогический метод в детско-подростковой психиатрической практике позволяет:

а) установить, в какой мере психические нарушения больного ребенка могут с определенностью или предположительно объясняться накоплением тех или иных патологических признаков в восходящих поколениях, и тем самым помочь в формировании более или менее обоснованного суждения о соотношении в клинической картине наследственно обусловленных проявлений предрасположения (диатеза), патологического процесса и экзогенных (в том числе социогенных, прежде всего семейных) патогенетических факторов;

б) получить на этом основании дополнительные опорные диагностические и прогностические признаки в отношении психической патологии у ребенка, особенностей его психомоторного развития, формирования личностной структуры, реагирования на психотропную терапию и т.. п.. ;

в) определить особенности внутрисемейных взаимодействий, передающиеся из поколения в поколение, что позволяет, с одной стороны, более обоснованно диагностировать и прогнозировать развитие взаимоотношений в семейной системе больного и, с другой, более целенаправленно строить тактику семейной терапии как необходимого компонента рациональных медико-коррекционных подходов к психически больному ребенку;

г)  получить необходимые данные для медико-генетического консультирования..  

Схема анамнеза

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес, телефон

Имя, отчество матери и отца

Жалобы при обращении

Наследственность: линия отца (по нисходящей: прадед, дед, бабка, дяди, тетки); отец; линия матери (то же); мать; братья, сестры..  Возраст, возраст смерти и ее причина, профессия, линия жизни, личностные особенности, особенности психических расстройств (при их наличии)..

Порядок беременности, течение и исход предыдущих беременностей, течение беременности обследуемым ребенком (особенно обратить внимание на проявления токсикоза, производственные и иные вредности, заболевания, угрозы выкидыша, прием лекарств, эмоциональный фон)..  Срок беременности к моменту родов..  Характер родов, длительность родов, особенности родовспоможения, оперативные вмешательства во время родов, когда закричал..  Вес и рост при рождении..  Время приложения к груди, как сосал..  Когда выписаны из роддома..  Особенности ребенка до года, проблемы ухода за ним..  Перенесенные заболевания до года..  Раннее развитие моторики, речи, прорезывание зубов..  Характер сна, питания..  Активность, реакция на близких и чужих, «комплекс оживления», игра..

Развитие ребенка в младшем дошкольном возрасте,. его особенности, привязанности, характер игры, отношение к сверстникам и взрослым..  Подвижность, ловкость, формирование навыков опрятности и самообслуживания..  Перенесенные заболевания..  Сон, аппетит..

То же — в старшем дошкольном возрасте..  Особенности адаптации в новом коллективе..  Детский сад, реакция на детский саднего, взаимоотношения с детьми..  Отношение к воспитателям..  Особенности ребенка, отмечавшиеся персоналом, родителями других детей..  Заболевания..  оОсобенности познавательных процессов, памяти, внимания, усидчивости..  Предпочтительность игр и занятий..  Уровень подготовленности к школе..

Адаптация в 1 классе, контакты со сверстниками, отношение к учителям..  Отношение к домашним заданиям, оценкам, уровень самостоятельности, необходимость помощи со стороны взрослых..  Предпочтительные интересы, игра, спорт, подвижные игры..  Количество друзей, выбор детей для совместных занятий, глубина привязанности..  Появление новых личностных качеств в школьные годы..  Динамика поведения и успеваемости в школьные годы..  Перенесенные заболевания..  Отзывы педагогов, родителей соучеников..

Изменения тела в раннем пубертатном периоде..  Изменения поведения, успеваемости, отношение к родителям, учителям, другим взрослым..  Друзья, компания сверстников, изменение мировоззрения, увлечения..

 При наличии психической патологии в раннем возрасте ее особенности и динамика описываются последовательно в каждом возрастном периоде детства.. , При возникновении психической патологии после периода нормального развития указывается возраст появления первых психических расстройств, подробно описывается их развитие, динамика, поведение ребенка, эмоциональные реакции, успеваемость, отношение к болезненным проявлениям..  Указывается, где и каким специалистом консультирован ребенок, какими препаратами и немедикаментозными методами лечился, сколько раз, в какую больницу, на какой срок, с каким диагнозом стационировался (имеется в виду не только психиатрическая, но и любая другая больница)..  Что привело ребенка и его родителей на последнюю  данную консультацию..

 

Практика показывает, что сбор анамнестических сведений эффективнее проводить в обратном порядке, противоположном указанной выше схеме..  Так, вначале психиатр получает сведения о жалобах и проблемах развития, поведения, адаптации;, затем — о начальных проявлениях психических расстройств, с точки зрения родителя, об их развитии;, далее — об особенностях, присущих ребенку до начала болезненных проявлений..  Много позже психиатр расспрашивает мать о беременности и родах, особенностях поведения в младенческом возрасте, сроках психомоторного развития, составе, материальном положении семьи, профессии и занятости родителей, особенностях взаимоотношений в семье, если речь об этих проблемах не зашла при сборе анамнестических сведений ранее..  В самую последнюю очередь, желательно не в первый день знакомства, а только после того, как мать ребенка привыкнет к врачу и станет ему доверять, стоит говорить о психических особенностях и психических болезнях у членов семьи ребенка..  

Несмотря на важность анамнестических сведений, главным для квалификации состояния и установления диагноза является психический статус, то есть объективно характеризуемое психиатром состояние ребенка при непосредственном, очном осмотре..

При осмотре ребенка или подростка и описании его психического статуса психиатр обращает внимание на показатели его физического состояния: рост, массу тела, окраску кожных покровов, состояние слизистых, тургор кожи, ширину зрачков, частоту пульса и т.. д..  Необходимо описать форму головы, гармоничность физического развития, признаки диспластичности..  Описываются также все внешние проявления поведения ребенка: походка, поза, особенности движений, в том числе мелкой моторики, жестов, мимики, речи..  Важными элементами психического статуса являются скорость вступления в контакт, яркость эмоциональных реакций, критика к своему состоянию, реальность планов, отношение к болезненным проявлениям, желание получить помощь..  

Если анамнестические сведения при беседе с матерью записывать в ее присутствии допустимо (после предварительной договоренности с нею и обосновании необходимости такой записи), (хотя предпочтительней, чтобы это общение проходило в виде свободной беседы), то при беседе с ребенком ни в коем случае нельзя делать записей, (даже простых пометок), или обмениваться впечатлениями по поводу его состояния с другими врачами или даже с родителями ребенка..  Вообще, предпочтительней, с разрешения родителя, осматривать ребенка,  и беседовать с ним наедине, поскольку присутствие родителя, как правило, сковывает ребенка, особенно маленького, превращает беседу с врачом в представлении ребенка (да и родителя) в своего рода испытание, экзамен, на котором ребенок должен представить себя и свою семью в как можно более выгодном, с их точки зрения, свете..  Конечно, при первичном осмотре целесообразно получить максимальное количествомного данных о переживаниях и ощущениях ребенка, но если он отказывается говорить или говорит мало, лучше прервать беседу..  Данных, полученных при первичном осмотре, психиатру, как правило, достаточно для того, чтобы составить мнение и назначить первичное лечение, а ребенок разговорится не во второй, так в третий или четвертый визит..  Чем младше ребенок, тем в большей степени общение с ним должно сочетаться с игровым взаимодействием, вовлечением его в совместную с врачом деятельность (складывание «лего», рисование, перебрасывание мяча и др.. )..  Обязательно нужно попытаться войти с ребенком в телесный контакт — посадить на колени, обнять, погладить..

Существует определенный спектр деонтологических норм, которые психиатр не может не использовать в работе с ребенком, подростком и его родителями..  

Деонтология, согласно классическому определению, — учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника главным образом по отношению к больному..  Надо добавить, что определенные правила поведения должны соблюдаться психиатром и по отношению к родителям ребенка, другим врачам и специалистам, работающим с ребенком..

В чем же заключается специфика этических проблем детской психиатрии?

1..  Детский психиатр имеет дело со всеми видами психической патологии, как и взрослый (общий) психиатр (за исключением расстройств, обусловленных возрастной инволюцией), но в отличие от него еще и с эволютивно-дизонтогенетическими нарушениями, то есть с первичными и опосредованными проявлениями патологии психического развития и созревания..  Стало быть, педопсихиатр должен обладать общепсихиатрическим опытом и знаниями (как базовымй для узкоспециализированнымого образованиемя), но при этом быть еще в определенной мере и детским психологом, и педагогом..

2..  Если «взрослый» взрослый психиатр ?общего профиля непосредственно контактирует с самим пациентом и в первую очередь именно с ним налаживает терапевтический альянс в борьбе с болезнью, то детский психиатр всегда свои мероприятия по лечению ребенка всегда опосредует отношениями с его родителями..  Более того, не сложившийся продуктивный диалог и взаимодействие с ними может свести на нет все его терапевтические усилия в отношении маленького пациента..  А это обусловливает то, что даже при чисто медикаментозном лечении ребенка во взаимоотношениях с его родителями детский психиатр выступает в роли семейного психолога и семейного психотерапевта..  Последнее тем более необходимо, поскольку в подавляющем большинстве психические расстройства у ребенка в той или иной мере отражают нездоровые особенности, дисгармонию во внутрисемейных отношенийях, психогенные влияния во взаимодействиях родителей с ребенком и между собой..

3..  Системный подход к психиатрическим проблемам ребенка предусматривает распространение коррекционно-терапевтических усилий врача и на другие структуры микросоциума пациента: дошкольные ио- школьные учреждения, спортивные секции, художественные студии, неформальные группировки и т.. д..  С одной стороны, обеспечение межпрофессионального и межведомственного взаимодействия здесь еще более перспективно, чем в общей психиатрии..  Ведь имеется как больше возможностей для качественного улучшения микросреды, так и больше оснований ожидать существенного позитивного влияния этих изменений на психику и личность, находящиехся в процессе активного становления и развития..  С другой стороны, отстаивание интересов больного ребенка во всех этих общественных и государственных структурах требует от детского психиатра выполнения функций социального педагога (тем более, что служба социальной педагогики в настоящее время находится в зачаточном состоянии)..   

4..  Неопределенность и несовершенство макросоциального (в том числе юридически-правового) пространства детской психиатрии требует от специалиста постоянного лавирования между соображениями максимальной заботы о пациенте, включая вопросы его будущего (служба в армии, учеба в ВУЗе, трудоустройство и прочее.) и собственной профессиональной защищенности..  Отсюда давно известная практика «двойной бухгалтерии» при формулировке официального диагноза, который ставится «для больного» и является, как правило, более облегченным (порой и наоборот — для освобождения от армейской службы), чем истинное состояние, в отношении которого осуществляется лечение (диагноз «для врача»)..  При этом вынужденное несоответствие терапевтической тактики формальному диагнозу делает детского психиатра заложником собственной добросовестности..

По закону детский психиатр может консультировать детей до 14 лет только с согласия их родителей..  Однако их нежелание последних контактировать с психиатром (из-за непонимания или психологического вытеснения факта психической патологии своего ребенка вследствие внушенного страха перед «карательной психиатрией», по причине собственного душевного нездоровья и т.. п.. ) ставит врача перед дилеммой — обследовать явно нуждающегося в этом ребенка под видом «психоневролога», «психолога» или врача иной специальности и тем самым вступить в конфликт с законом, либо пустить дело на самотек в ущерб врачебной этике..

5..  Особо следует коснуться проблемы лечения психотропными средствами — психофармакотерапии (ПФТ) в детской психиатрии..  Как ни странно, до сих пор можно слышать категоричные суждения вплоть до полного отрицания возможности использования психотропных препаратов у больных, не достигших 16-летнего возраста..  Мы говорим не только об экстремистских высказываниях сайентологов, смешивающих транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы с наркотиками и утверждающих, что педопсихиатры преследуют корыстные цели искусственного создания и расширения группы лекарственно зависимых пациентов, но и некоторых врачей, поддерживающих мнение о нецелесообразности лекарственного лечения психических заболеваний у детей..  В качестве аргументов в последнем случае используется известный факт атипичности клинической картины страдания у детей по сравнению со взрослыми, а также мнение о функциональной незрелости детского организма и нервной системы в частности..

Безусловно, клиника психических заболеваний в детско-подростковом возрасте обладает не только рудиментарностью, но и известной возрастной однотипностью проявлений при различной природе страдания..  Данный феномен проистекает из «наслоения» на расстройства, свойственные определенному психическому заболеванию, преимущественных (предпочтительных) для определенного возрастного периода синдромов, встречающихся почти исключительно у детей и подростков..  Кроме того, взаимодействие текущего психофизиологического созревания личности и деструктивных тенденций психической болезни приводит к появлению эволютивно-дизонтогенетических нарушений, что и придает страданию атипичный вид..  

Однако атипия не есть что-то принципиально иное в своих основных качественных характеристиках..  Ядерные проявления и основные тенденции динамики заболевания сходны у больных зрелого и детско-подросткового возраста..  Известно и подтверждено клинической практикой принципиальное сходство лекарственного воздействия всех групп психотропных препаратов на принципиально сходные болезненные нарушения у пациентов разного возраста..  

Быстрое избавление пациента от страдания и своевременное оказание помощи, включая ПФТ, нравственно по своей сути..  И напротив, врачебная пассивность и неоправданная выжидательная тактика ведут к потере времени, вследствие чего углубляется тяжесть текущего состояния и ухудшается прогноз в целом..  Бездействие детского психиатра до тех пор, пока психопатологическая симптоматика не приведет к социально опасным действиям или грубой социальной дизадаптации, граничит с неоказанием помощи и профессиональным преступлением..  

Классикой врачебной этики стал постулат — «пПри проведении терапии не навреди больному», и особую значимость он приобретает в возрастной ПФТ..  Практическое воплощение он находит в тактических принципах ПФТ детей и подростков..  С нашей точки зрения, сюда следует отнести:

а) принцип минимальной достаточности, который заключается в том, что определяющая цель ПФТ заключается не в устранении симптома, а в восстановлении социальной адаптации больного ребенка (или профилактике дизадаптации)..  При этом учитываются и мощность самого препарата внутри его фармакологической группы, и минимально действенный уровень его дозировки, и возраст больного, и тяжесть психопатологического синдрома, и возможность контролируемого приема лекарств, и многое другое..  

б) ограничение показаний к использованию не вообще всех препаратов, но их определенных групп и подгрупп, исходя из возрастных закономерностей построения клинической картины страдания у детей и подростков..  В частности, нежелательно назначение антидепрессантов со стимулирующим эффектом (типа мелипрамина), а тем более собственно психостимуляторов (сиднокарба или широко рекламируемого на Западе риталина), которые, неплохо выполняя свою основную лечебную задачу (смягчая глубину депрессии, облегчая астению, способствуя более быстрому психическому созреванию ребенка), тем не менее, часто вызывают специфически «возрастные» осложнения терапии в виде появления и/или резкого усиления агрессии, страхов, рудиментарных до этого галлюцинаторных и бредовых эквивалентов, что приводит к переходу страдания с неврозоподобного на психотический уровень..  

Выбор методики и тактики терапевтического воздействия подразумевает стремление к предупреждению негативной реакции больного ребенка и его родных на ПФТ, то есть к минимальному риску побочных эффектов и осложнений терапии при максимально возможной быстроте и эффективности результата..  

Здесь мы подходим к наиболее актуальному, с нашей точки зрения, на сегодняшний день этическому вопросу ПФТ в детско-подростковом возрасте: недопустимо необдуманное назначение малоизученных препаратов и методик лечения, однако представляются неразумными и чрезмерный консерватизм, неоправданное «осторожничанье» в отношении препаратов последних поколений, положительно зарекомендовавших себя в клинических испытаниях у больных зрелого возраста..  

Выбор терапевтической тактики имеет прямую связь с этическими проблемами детской ПФТ..  Как правило, педопсихиатры предпочитают капельные и таблетированные формы препаратов инъекционным и трансректальным, что связано не только со страхом детей перед болью, но и с наличием у них комплекса отрицательных эмоций на любые манипуляции в области ягодиц (в данном случае — уколы и клизмы)..  Подобные воздействия в детском восприятии стойко ассоциируются с физическими наказаниями, а иногда и со «стыдными» сексуальными поступками..  Кратность приема препарата также является весьма значимым в детской ПФТ фактором..  Возможность однократного в течение дня, а тем более в течение недели или месяца, приема препарата уменьшает степень психологической травматизации больного и его близких..  Внедрение в детскую ПФТ дюрантных (пролонгированного действия) препаратов является насущной потребностью и соответствует принципам деонтологии и этики..

Современная действительность заставляет остановиться на вопросе, казалось бы не связанном напрямую с этикой, — на скачкообразно возрастающей стоимости каждого нового препарата, которая достигает 50—100, а то и 200 долларов в пересчете на месяц приема..  Необходимо, чтобы врач знал о цене рекомендованного препарата и его аналогов, поставляемых разными фирмами на отечественный рынок, ведь разница в цене может достигать 2—3 и более раз ?ведь их ценаы могут очень существенно (в 2-3 раза). разотличаться. .  Очень важно, чтобы, выбирая лекарство из группы сходно действующих препаратов, врач соотносил свое предписание с финансовыми возможностями семьи пациента, обсуждал возможные денежные расходы на приобретение лекарства, иначе его рецепт «зависнет в воздухе», а больной, скорее всего, останется вовсе без лечения..

Особенностью детской ПФТ является и то, что она обязательно опосредована родителями больного..  Исходя из этого, компалайенс ((взаимопонимание)), необходимый необходимоеый для достижения хорошего терапевтического результата, должеено устанавливаться не только с самим пациентом, но и с его родителями..  Эта закономерность выражена тем больше, чем младше возраст ребенка..  Комплайенсу Взаимопониманию способствует учет личностных особенностей, стиля внутрисемейных отношений и воспитания ребенка, создание возможности продолжения непрерывного обучения..  Деонтологическим, а следовательно, и этическим принципом именно детско-подростковой ПФТ является обязательность сочетания фармакотерапии с психокоррекционной и психотерапевтической работой с семьей маленького пациента..  Помощь семье не только в совладании с вполне понятным родительским страхом перед выявлением психической патологии у ребенка, но и в преодолении разнообразных деструктивных или диссоциативных психологических защит, св выстраиваниием конструктивного стиля общения и поведения способствуют способствует сознательному согласию больного (его родных) на проведение фармакотерапии и улучшает результаты лечения..  

Наконец, остановимся на частных этически-деонтологических проблемах, возникающих в практике детского психиатра при взаимодействии как с маленьким пациентом, так и с его окружением..

Основная этическая проблема в отношениях детского психиатра с обследуемым ребенком заключается в отказе от доминирующих в практике субъект-объектных отношений (когда больной рассматривается не более чем как объект лечебного воздействия, а врач — как благотворитель больного вне зависимости от желания последнего) и переход к субъект-субъектной парадигме, где когда в которой врач воспринимает больного ребенка как самодостаточную личность и старается вступить с ним в партнерские отношения взаимопонимания и взаимодействия (естественно, с учетом особенностей развития и психического состояния пациента)..  В качестве частного примера можно привести получение согласия больного на то или иное лечебное вмешательство, не всегда полностью осознаваемоего.. , ноОднако здесь важно исключить или свести к минимуму ощущение больным ребенком насилия, принуждения, важно внушить ему необходимость сотрудничества с врачом, своего участия в лечебно-коррекционном процессе..  (Интересно, что в ряде случаев создается ситуация, когда больной ребенок, по договоренности с врачом, сам начинает контролировать свой прием лекарств в случае недостаточного внимания или даже скрытого противодействия родителей его психотропному лечению)..  Сюда же относится используемое в нашей практике условие согласия больного ребенка на сообщение родителям (которые, как правило, не имеют представления о душевной жизни своего ребенка) о его патологических переживаниях, выявленных в интимной беседе с врачом..  Нередко удается убедить ребенка повторить при родителях то, что было открыто им врачу..  В противном случае, уважая мнение маленького пациента, мы отказываемся передать родителям полученную информацию..  Естественно, таким образом может затрудняться дальнейший контакт с ними, но это не единственная из проблема, с которымиой неизбежно сталкивается врач в этих взаимоотношениях..

Основным же видится взаимное преодоление патерналистской системы взаимоотношений в диаде «врач-—родитель больного ребенка», в которойкогда первый принимает на себя всю ответственность за исход лечения, отводя родителю в лучшем случае роль пассивного соучастника процесса, а второй либо полностью снимает себя ответственность, либо осознанно или бессознательно противодействует лечебно-коррекционным мероприятиям, пытается вносить в них свои коррективы, исходя из отмеченных выше антипсихиатрических установок, невежественных обывательских представлений, под давлением других членов семьи и т.. п..  С подобным постоянно приходится сталкиваться в особенности в пограничной, в том числе психосоматической, клинике..  

Не менее сложными оказываются этические проблемы взаимоотношений детского психиатра с врачами общепедиатрической практики..  Здесь приходится вновь и вновь говорить об отсутствии каких бы то ни было организационных условий для их эффективного взаимодействия, об отсутствии элементарной педопсихиатрической образованности педиатров, об отсутствии детской психосоматической службы в какой-либо форме вообще..  Но помимо указанных объективных, не менее важны такие субъективные факторы, как сугубо соматоцентрическое мышление педиатров, их нередко антипсихиатрическая (как и большинства обывателей) настроенность (как и большинства обывателей), непонимание ими значения душевной жизни больного ребенка для течения многих, особенно функциональных, соматовегетативных расстройств..  В этой ситуации от детского психиатра требуется сложное сочетание максимально корректного отношения к педиатру с максимально настойчивым отстаиванием интересов больного ребенка и его семьи..

Наконец, особую, на сегодня практически неразрешимую проблему составляют взаимоотношения детской психиатрии со специалистами немедицинских (образовательных, социальных и др.. ) ведомств..  Детские психиатры постоянно сталкиваются с грубыми ущемлениями прав детей с нарушениями развития, поведения, другой психической патологией; более того, нередко приходится заниматься коррекцией и лечением детей с психогенными расстройствами, вызванными или спровоцированными некорректным отношением к ним со стороны педагогов, администрации образовательных учреждений и т.. п..  Доходит до того, что школьные администраторы в своих запросах требуют указать диагнозы учащихся, которым необходимы те или иные учебные льготы; требуют предъявить справки об отсутствии постановки на психиатрический учет при приеме в престижные учебные заведения..  Очевидно, что детский психиатр должен в силу своей профессиональной этики жестко отстаивать интересы детей..  Но одновременно приходится признать, что на сегодня он не обладает никакими действенными возможностями для этого, поскольку между ним и другими детскими учреждениями не существует никакой организационной связи, поскольку а детская психиатрия лишена необходимого кадрового обеспечения специалистами, способными обеспечить такую связь (социальные педагоги, психологи, юристы, коррекционные педагоги, патронажные работники)..

Приведенный далеко не полный список организационных и этических проблем отечественной детской психиатрии еще раз подчеркивает связь медицинской этики с общими проблемами современного российского общества..  Это заставляет всякого детского психиатра, следующего этическому кодексу врачебной специальности, быть не только профессиональным, честным и добросовестным на своем рабочем месте, но и проявлять активную гражданскую позицию в посильной роли общественного деятеля..

Выполнение большинства приведенных выше деонтологических принципов необходимо не только детским психиатрам, но, по-видимому, и специалистам другого профиля, работающим с детьми и их семьями..

При первом консультировании ребенка необходимо вызвать его заинтересованность в контакте с врачом..  Для этого врач ни в коем случае не должен торопиться, предоставив ребенку/подростку необходимое количество времяени для того, чтобы высказаться и раскрыться; врач не должен быть наигранно-театральным, формальным, безразличным или чрезмерно напористым..  Неосторожное выпытывание, грубое вторжение во внутренний мир, жесткость, высмеивание, высокомерие могут навсегда оттолкнуть ребенка и тем более подростка от психиатра и сделать невозможным и непродуктивным их дальнейшее взаимодействие..  Во время консультации врач должен проявить искреннюю искреннийюю заинтересованность кв ребенкуе как кв человекуе, держаться с ним как с равным, (что особенно актуально в отношениидля подростков); найти тему для беседы, интересующую ребенка; при этом важно обнаружить свободную ориентированность в области детской или юношеской литературы, актуальных для детей и престижных игр и игрушек, молодежной моды, молодежных движений, модной музыки и т.. п..  

Чрезвычайно важной является правильная последовательность расспросов..  Беседу лучше начинать с общих и по возможности приятных для ребенка вопросов: о любимых играх, друзьях, о составе семьи, класса, детсадовской группы, месте проживания, особенностях школы, планах на ближайшее и отдаленное будущее, профессиональных планах и пр..  Кроме преодоления застенчивости, таким образом удается определить наиболее субъективно значимые переживания..  В дальнейшем желательно затронуть темы, доставляющие больному удовольствие, например, обсудить его любимые игры и занятия..  В тех ситуациях, когда ребенок или подросток занимает в беседе активную позицию, сначала рекомендуется дать ему возможность высказаться в свободной форме, а затем переходить к целенаправленнымому расспросуаму..  

Особое внимание следует уделять межличностным отношениям (с родителями, братьями, сестрами и сверстниками), которые в детско-подростковом возрасте находятся в более тесной зависимости от психического состояния и заметно влияют на него..  Для предотвращения индуцированности ответов вопросы должны быть достаточно широкими, не нести в себе оценочных формул и подсказок, должны предусматривать возможность альтернативы, дополняться просьбой уточнения ответов и конкретизации их на примерах..  Следует отметить, что знание врачом клинических проявлений психической патологии в детско-подростковом возрасте во многом способствует взаимопониманию врача и ребенка, поскольку врач как бы «угадывает» переживания ребенка, и ребенок/подросток, пораженный такой проницательностью врача, очень быстро начинает ему доверять..  

Заканчивая первую беседу, врач в понятной для ребенка форме должен объяснить ему сущность его состояния, показать его болезненность и излечимость, перспективу выздоровления, для чего обозначаются основные условия медикаментозного или психотерапевтического лечения..  

После первого же приема или даже во время него психиатр при необходимости должен способствовать защите прав ребенка и оказать видимую социальную помощь — предложить реальное образовательное учреждение для продолжения образования в случае школьной дизадаптации, способствовать оформлению индивидуального обучения, дополнительных занятий, занятий с логопедом при актуальных для ребенка дефектах речи, занятий в театральной студии, спортивной секции и т.. п..  Очень важно для продуктивного дальнейшего контакта назначить ребенку/подростку лечение, которое могло бы в ближайшие дни оказать пусть небольшое, но положительное действие, но и ни в коем случае не нанеслоприносить бы вреда и не вызвывалоть мучительных побочных расстройств..  При прощании врач должен предоставить ребенку решить вопрос о сроке следующей встречи, разрешив ему самостоятельно, без помощи родителей обращаться к врачу (например, звонить по телефону)..

Всегда надо помнить, что наиболее страдающей стороной при болезни или дизадаптации ребенка являются родители..  С ними надо быть вежливым, терпимым и искренним, сопереживающим, называть не иначе как по имени и отчеству, а не общепринятыми в формальном медицинском мире «мамашей» и «папашей»..  

После первой консультации мать ребенка не всегда попросит назвать диагноз, но зато обязательно спросит о прогнозе болезни и социального становления..  В вопросах прогноза врач должен быть особенно ориентированным..  На наш взгляд, правомерно прежде всего описать наиболее благоприятный прогноз, а затем рассказать, что необходимо делать семье ребенка для того, чтобы прогноз был наилучшим..  В намечаемой тактике необходимо отразить все стороны: лечение с описанием примерной его продолжительности, интенсивности, форму ведения больного (амбулаторную, стационарную, полустационарную), необходимость изменения взаимоотношений в семье, отношения к ребенку, вид обучения, приблизительную возможность профессионального выбора и т.. д..  После этого предстоит описать наиболее неблагоприятный при этом виде психической патологии неблагоприятный прогноз, который может последовать при несоблюдении названных ранее условий..

Родители вправе сразу же узнать диагноз, поставленный ребенку..  Впрочем, по нашему мнению, слова, обозначающие диагноз, пугают, но остаются не понятыми родителями..  Поэтому, если даже диагноз ясен при первом обращении, сообщая его, надо учитывать состояние матери, уровень ее образования, понимание болезни ребенка..  Диагноз сообщается сразу, если родители на этом настаивают или если они неправильно ориентированы на нетрадиционные методы лечения или полностью отказываются от лечения, а невмешательство может значительно ухудшить прогноз болезни, социальный прогноз или даже прогноз жизни ребенка (в случае суицидальной опасности)..  Если врач не уверен в диагнозе и ему требуется время для его установления, он должен откровенно сказать об этом родителям ребенка и договориться о динамическом наблюдении и дополнительных обследованиях, позволяющих уточнить диагноз..  Профессиональный имидж врача нисколько не пострадает, если в диагностически сложных и спорных случаях он прибегнет к помощи консультантов и своих коллег по работе..

Во избежание страха перед психиатрическим учетом, насильственным стационированием или лечением, образовательными и профессиональными ограничениями, обусловленными психиатрическим наблюдением, врач должен обстоятельно ознакомить родителей ребенка и самого больного, если он приближается к юношескому возрасту, с основными положениями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (об основных положениях Закона речь пойдет в специальной лекции)..  В случаях нарушения указанного Закона со стороны других психиатров и психиатрических учреждений лечащий врач-психиатр должен способствовать его соблюдению (вплоть до стимуляции судебных исков со стороны родителей больного ребенка)..  

Вне зависимости от синдромальной, нозологической принадлежности психических расстройств у ребенка и формы течения болезни, все семьи имеют некоторые общие черты..  Прежде всего это касается накопления в таких семьях большого числа лиц с уродливыми чертами характера (замкнутых, отрешенных, эмоционально холодных или сверхчувствительных, деспотичных, взрывчатых, возбудимых, жестоких, вялых, часто плохо приспособленных в быту и в трудовой деятельности, неуживчивых и т.. п.. ) и больных латентными (скрытыми, не попадающими на лечение к психиатру) и манифестными (явными) формами душевных заболеваний..  В связи с этим в семьях психически больных детей царит чаще всего беспокойная обстановка, нет настоящего взаимопонимания, высок процент разводов, причем распад семьи, как правило, возникает ввиду противоречивого отношения к особенностям ребенка и разлада между родителями из-за различного подхода к его воспитанию..  Конечно, среди семей психически больных детей имеются все варианты семейных отношений — от полных, благополучных семей с адекватной, поощрительно-доброжелательной, согласованной, единообразной линией воспитания до полной их противоположности: или холодные, разобщенные семьи, в которых царит обстановка безразличия; или семьи с чрезмерно строгим, требовательным, жестким отношением к ребенку; или беспокойная, неровная, тревожная обстановка, когда члены семьи и к ребенку, и друг к другу предъявляют неоднозначные требования, не могут придти к согласию, единой линии поведения..

Что же все-таки происходит с семьей, когда у ребенка появляются очевидные признаки психического заболевания?

Во многих семьях в силу собственных психических особенностей родителей, относящих явную психическую патологию к варианту развития, в силу присущего практически всем людям, а психически нездоровым особенно, страха перед душевной болезнью и озвучиванием диагноза, под воздействием малообразованного ближайшего окружения, настраивающего мать против психиатрической помощи — больного ребенка чаще очень долго, иногда годы не показывают психиатру..  Это запаздывание обращения часто является решающим в отношении прогноза течения заболевания и социального прогноза, поскольку уходит время для адекватного лечения и полноценной коррекции..

При первичном обращении к психиатру родителия надеются, что врач скажет: «Не болен», но врач говорит: «Болен»..  И тТогда родители желают знать диагноз, и врач часто уже в первое посещение называет его..  Этот момент узнавания диагноза, момент присвоения «ярлыка» (в представлении родителей) является эмоционально самым тяжелым для родителейних..  Услышав страшное слово, но не понимая его сущности, они погружаются в отчаяние..  При формальном подходе первого на пути больного ребенка психиатра, родители начинают затяжной, иногда длящийся многие годы бег по врачам, больницам, консультативным центрам, институтам, получая все новые и новые сочетания слов, важных для взаимопонимания психиатров, но ровно ничего не значащих для понимания обывателей, коими и являются родители больного ребенка..  Нельзя не упомянуть также возможные деонтологические нарушения со стороны специалистов разного профиля при консультации психически больного ребенка, что проявляется в отрицании адекватности предыдущего диагноза, назначенного лечения, в рассогласованности действий специалистов, в том числе в отношении прогноза заболевания и определения формы обучения, настраивание против медикаментозного лечения..  Все это полностью нивелирует все усилия специалистов, даже если по отдельности они правомерны..

Другим вариантом поведения родителей после озвучивания заболевания ребенка является полный отказ от посещения врача в силу страха перед психиатром, учетом, психотропным лечением, стационированием и т.. п..  К кому из психиатров не попадали на прием психически больные подростки 16—18 лет, которых родителям удавалось скрывать от окружающих, в том числе и от врачей, и которых приводили на прием только перед неминуемым призывом в армию? В течение многих лет родителям как-то удается оформлять надомное обучение, экстернатное обучение, а в некоторых случаях дети совсем не учатся..  Стоит ли говорить, что эти годы также потеряны не только и не столько для лечения, сколько для коррекционно-реабилитационной помощи..

Вместо адекватного лечения и коррекции родители, убеждаясь в отсутствии или незначительности помощи психиатров (такой отрицательный результат может быть обусловлен не только малой квалификацией психиатра или его недостаточной заинтересованностью, но и трудностями подбора терапии, малой курабельностью (излечимостью) заболевания, неправильным отношением родителей к лечению, в том числе нерегулярностью лечения или самовольным изменением его режима), родители продолжают дрейф в поисках излечения ребенка и нередко попадают уже к экстрасенсам, «колдунам», «бабкам» и т.. п.. , что во многих случаях вызывает серьезные обострения заболевания..

Между тем, в течение многих лет болезни ребенка семья, оставшаяся без какой-либо профессиональной помощи, претерпевает определенную отрицательную динамику..  Это выражается в межперсональном разладе, напряженности, отсутствии профессионального роста матери, крахе ее карьеры, полном прекращении работы, постепенном снижении доходов, порой достигающем степени настоящей нищеты..  У матери или другого члена семьи, ее заменяющего (отца, бабушки, деда), как правило, появляются чувства апатии, одиночества, безысходности, а нередко развивается и достаточно выраженная депрессия, нуждающаяся в медикаментозном лечении..  Постепенно семья остается в изоляции, из-за того что ребенок в основном находится дома под надзором матери или другого члена семьи, из-за того что в доме крайне ограничен прием гостей, из-за того что ребенка зачастую просто не выводят на улицу, поскольку в России до сих пор принято стесняться психически больного члена семьи, вызывающего у окружающих нездоровое любопытство, агрессию или страх..  Интеграция психически больного ребенка в среду здоровых сверстников тем более затруднена, т.ктак как. при отсутствии специальной подготовки вызывает протест родителей здоровых детей, а потом уже и протест самих родителей больных детей..  Все это в конечном счете обусловлено отсутствием у обывателя каких-либо психиатрических знаний и гуманистических установок..  

Работа с семьей начинается при первом осмотре ребенка психиатром..  Главная задача первого приема — задержать больного, не дать семье ребенка уйти «в никуда», остаться без помощи..

Взаимоотношения между членами семьи, отношение к больному ребенку, эмоциональная атмосфера в семье имеют огромное значение в развитии ребенка..  Понимание родителями ребенка сущности его состояния, критическое отношение к проявлениям психической патологии, согласованность педагогических приемов между всеми членами семьи, правильная установка на максимально высокий уровень адаптации ребенка в будущем, внимательное отношение к рекомендациям врачей и педагогов — все эти условия являются основой успеха медико-коррекционных мероприятий..

В заключение нам предстоит коротко остановиться на некоторых видах параклинических методов обследования, наиболее применимых в детской психиатрии..

Краниография (рентгенография черепа)..  Рентгенологическое исследование костей черепа широко используется в психоневрологической практике с диагностической целью..  Показаниями к краниографии служат деформации и изменения размеров черепа, черепно-мозговые травмы, общемозговые симптомы..  Большое значение при заболева­ни­ях го­ловного мозга придается установлению рентгенологических признаков гид­pоце­фалии и повышения внутричерепного давления..  

Реоэнцефалография (РЭГ)..  Метод косвенного определения тонуса, пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга на основе регистрации электрического сопротивления различных участков мозга к переменному току..  Является методом выявления начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга и нарушений мозгового кровообращения..  Метод РЭГ применяется при травмах головного мозга, мигренях, подозрениях на опухоль головного мозга, вегетативно-сосудистой дистонии и других поражениях ЦНС с диагностическими целями..

Электроэнцефалография (ЭЭГ)..  Один из объективных методов исследования функционального состояния мозга, в основе которого лежит регистрация биоэлектрических процессов..  Электроэнцефалограмма — это кривая, получаемая при регистрации электрических потенциалов головного мозга через покровы черепа..  Безвредность и сравнительная простота процедуры позволяют применять ЭЭГ у детей любого возраста в различных функциональных состояниях, при физиологических и специальных нагрузках..  Для записи ЭЭГ используются специальные электроды, располагающиеся на поверхности черепа, сигналы с которых подаются на многоканальный энцефалограф, представляющий собой комплекс усилительной и регистрирующей аппаратуры..  

Успешное использование в диагностических целях и корректная трактовка ЭЭГ детей и подростков возможны только при учете возрастных нормативов, соотнесенных с функциональным состоянием ребенка и условиями регистрации..  Клиническая трактовка данных ЭЭГ, в том числе заключение о характере патологического процесса и локализации поражения мозга, возможна лишь при сопоставлении данных ЭЭГ с клинической картиной..  Необходимо помнить, что ЭЭГ является параклиническим методом с ограниченными возможностями и клинические симптомы являются ведущими..  Кроме того, аномалии на ЭЭГ могут встречаться и у практически здоровых детей..  Наличие патологических изменений на ЭЭГ при внешнем клиническом здоровье не исключает резидуального или еще не проявившегося латентного поражения мозга..  Ценность ис­следования биоэлектрической активности мозга возрастает при динамическом исследовании ЭЭГ в различных функциональных состояниях ребенка..  

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ)..  Ультразвуковая энцефалогpафия — pегистpация положения срединных структур головного мозга (эпифиза, III желудочка, прозрачной перегородки, межполушарной щели и других отделов желудочковой системы и различных образований мозга) путем получения от них отраженных ультразвуковых сигналов..  Метод основан на способности ультразвука распространяться в жидких, твердых и газообразных средах и давать отражение на границе раздела структурных образований с различным акустическим сопротивлением..  

Компьютерная томо­графия головы (КТ)..  Относительно новый метод рентгенологической диагностики поражений головного мозга, дающий возможность получать прямые данные о состоянии вещества мозга и ликвоpной системы..  Метод основан на измерении показателей поглощения рентгеновского излучения раз­личными по плотности тканями головы..  По результатам обработки этих показателей на ЭВМ формируется изображение горизонтальных срезов мозга толщиной 8 мм каждый, которое передается на экран телевизора..  Количественная характеристика степени поглощения излучения различными областями мозга может быть получена в цифровом виде и в условных единицах..  Метод не имеет противопоказаний, позволяет быстро определять локализацию, форму, размеры и с большой степенью достоверности — характер органического поражения мозга..  Диагностические возможности метода расширяются при внутривенном введении контрастных веществ, используемых для ангиографии (методика усиления)..  

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)..  Метод визуализации биологиче­ских структур организма, в том числе головного мозга, основанный на эффекте ядеpно-магнитного резонанса (ЯМР)..  Феномен ЯМР заключается в избирательном поглощении веществом электромагнитного излучения вследствие переориентации магнитных моментов атомных ядер и наблюдается у ядер с нечетным числом протонов..  Разным ядрам соответствуют различные частоты резонанса..  Под воздействием внешнего постоянного или переменного поля происходит расщепление этих частот на множество резонансных линий, то есть образуются спектр ЯМР и изображение изучаемого органа..  ЯМРТ — высокоинформативный способ исследования патогенетических механизмов функциональных заболеваний нервной системы, наследственных болезней обмена, сосудистых поражений головного мозга, опухолей и других патологических процессов, а также метод диагностики и контроля эффективности медикаментозной терапии..  

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра с та / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - В о ронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Хар ь ков - Минск.: Питер. - 2004.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. Изд. 2-е изд.. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

Вопросы :

Лекция IV.

Возрастные периоды детства..  Первый и второй возрастные кризы..  Возрастная динамика психических расстройств у детей и подростков..  Наиболее распространенные и специфические психические расстройства детского возраста: страх, транзитивизм, патологическое фантазирование, двигательное возбуждение, бред «чужих родителей»..  Неврозоподобные расстройства в детском возрасте..  Регрессивные и псевдорегрессивные расстройства..

 Клинические иллюстрации..   

Детский возраст — от рождения до юношества — включает столько различных, отличающихся друг от друга психологических миров с разнообразием оттенков эмоциональной жизни и познания, что делает детство не похожим ни на один возрастной период зрелого человека..

Среди возрастных психологов и детских психиатров до сих пор нет единства во взглядах на возрастную периодизацию детства..  Суммируя данные литературы, предлагаем следующие возрастные градации:

1) младенческий возраст — 0–1 год;

2) ранний возраст — 1–3 года;

3) дошкольный возраст — 4–6 лет;

4) младший школьный возраст — 7–11 лет;

5) подростковый возраст — 12–17 лет;

6) юношеский возраст — 18–21 год..  

Это достаточно условная возрастная периодизация..  Особенности, свойственные каждому из указанных возрастных периодов, во многом обусловлены уровнем моторного, интеллектуального и речевого развития, что, в свою очередь, зависит от множества факторов (наследственно-генетического, соматического, семейного, педагогического и т.. д.. )..  

Границами некоторых возрастных периодов детства являются возрастные кризы (или кризисы)..  Общими особенностями возрастных кризовых периодов детства являются: изменение системы связей ребенка с окружающими, трудновоспитуемость, негативизм, упрямство, капризность, сопротивление власти взрослых, эмоциональная неустойчивость..  Во всех случаях кризовые периоды возникают во время кардинальных психологических изменений и смены ведущей деятельности..  И здесь, как и в отношении периодизации, нет единодушия во взглядах на количество кризисов..  Выделяют от 2 до 5 кризовых периодов от рождения до юношеского возраста: кризис 1 года, кризис 3 лет, кризис 7 лет, пубертатный (подростковый) и юношеский кризисы..  Наиболее важными в отношении перестройки психических функций и опасности возникновения психических расстройств являются три очерченные возрастных криза детства: первый — «парапубертатный» (между 2 и 3,5 годами жизни), второй — предшкольный (5—6 лет) и подростковый/ (пубертатный — (с 12—13 до 17—18 лет)..

Границы возрастных кризов условны и зависят как от индивидуального темпа созревания ребенка, так и от социальных условий его развития..  Кроме того, возраст начала кризовых периодов во многом зависит от всемирных периодов акселерации (ускорения) и ретардации (замедления) детского развития, причины которых все еще недостаточно ясны..

Первый возрастной криз характеризуется началом формирования самосознания, вычленением себя из окружающего мира, появлением представлений о себе как об индивидуальности и более или менее осознанным стремлением ребенка к эмансипации..  В этот период ребенок прочно переходит к обозначению себя в первом лице — «Я»; выделяет и отстаивает свои собственные желания и замыслы, не всегда совпадающие с планами взрослых; все чаще стремится действовать самостоятельно («Я сам») и обостренно реагирует на замечания и запреты..  Бурное развитие ребенка в этот период влечет за собой появление противоречий между сложившимися взаимоотношениями с окружающими и возрастающим уровнем возможностей, запросов и притязаний..  Негативизм ребенка по отношению к взрослым часто проявляется в отрицании всего ими предложенного; при этом почти все фразы начинаются с отрицания «не»: «нНе хочу, не буду, не пойду, никогда, ни за что» и т.. п..  При этом нередко окончание фразы полностью противоречит ее началу, а высказанные отрицания означают желания или согласие..  Независимость, собственная значимость проявляются даже в походке и жестах..  Родители, незнакомые с естественными проявлениями возрастного криза, как правило, удивлены и озабочены резкими изменениями в поведении ребенка, до этого послушного, ласкового, зависимого от родителей, и стремятся вернуть уже утраченную младенческую покладистость..  В связи с появлением негативизма, отрицания всего, что исходит от самого близкого взрослого, упрямства, своеволия наблюдается обострение сложившихся взаимоотношений взрослых с ребенком..  Ребенок защищает свою независимость — вплоть до серьезных конфликтов, немотивированного упрямства и агрессивности..  Большую роль в нарушении этих взаимоотношений играют неправильное воспитание со стремлением взрослых подавить инициативу ребенка, непонимание сущности этого возрастного периода, эмоциональная депривация, чрезмерные требования к ребенку..  Первый возрастной криз считается «опасным» возрастом в отношении начала невротического развития личности и возникновения первых признаков психических заболеваний (в том числе ранних форм шизофрении)..  Описание первого возрастного криза содержится в приведенной в этом разделе истории болезни, иллюстрирующей патологическое фантазирование ?(Кирилл)?..

Второй возрастной криз возникает на переходе от дошкольного к младшему школьному возрасту в 6, 7 или 8 лет в зависимости от того, когда ребенок поступает в начальную школу..  В этом возрасте отмечается утрата «непосредственности», возникновение неестественного, часто дурашливого поведения, созревание возможности прогнозировать свой успех или неуспех, ориентация на систему норм и правил, заданных семьей и школой..  Кризис выражается в эмоциональной неустойчивости, игнорировании требований взрослых, чаще всего дома..  Надо отметить, что внешние проявления второго возрастного криза как трудновоспитуемости отмечаются далеко не у всех детей..  

Подробное описание особенностей проявления пубертатного криза будет приведено в следующем разделе ?(Алена)?..

В каждой из указанных выше фаз развития ребенка психические расстройства возникают преимущественно в рамках характерных возрастных проявлений..  Так, для младенческого возраста наиболее характерными являются соматовегетативные, двигательные, эмоциональные и поведенческие нарушения..  К числу наиболее частых соматовегетативных расстройств в младенческом возрасте и в первые годы жизни относятся: нарушения пищевого поведения, снижение веса, анорексия (резкое снижение аппетита), нарушения в отдельных органах и системах (расстройства со стороны системы дыхания, кожи, преходящие неврологические симптомы, кишечные колики, энурез, энкопрез и др.. )..  Двигательные расстройства чаще всего проявляются в виде тиков, двигательной расторможенности, двигательной «бури», обездвиженности, стереотипных движений..  Эмоциональные нарушения в раннем детстве проявляются в виде разнообразных страхов: диффузных (неопределенных) или простых конкретных, ночных кошмаров с реакциями паники и особыми младенческими криками, «реакцией горя», соматизированной депрессией..  Нарушения поведения выступают в форме утраты ранее приобретенных навыков микросоциального поведения, моторных навыков и речи (регрессивные и псевдорегрессивные расстройства), а также в виде выступающих в различной форме состояний протеста, мутизма (молчания), негативизма, прекращения игры..

В младшем дошкольном возрасте детям прежде всего свойственны боязливость, приступообразный плач, ночные ужасы, симптомы «замещения», аутоагрессия, несложные соматические жалобы, тики, энурез, энкопрез, возвращение к более простым формам игры, патологическое фантазирование в виде игрового перевоплощения..  В старшем дошкольном возрасте отмечаются конкретизация страха, появление тревоги, усложнение соматических жалоб и патологического фантазирования, снижение побуждений, идеаторные (мыслительные) навязчивости, появление защитных действий, агрессивность..  У детей младшего школьного возраста уже появляются элементарные депрессивные бредовые идеи самоуничижения, заброшенности, сенситивные идеи отношения..  Для младших школьников характерны также массивные идеаторные расстройства, сопровождающиеся падением успеваемости и «школьной фобией», отчетливое снижение побуждений, приступы раздражительности и злости, истероформные реакции, пышные? соматические расстройства..  В препубертатногом возрасте проявления психических болезней во многом приближаются к наблюдающимся в пубертате, отличаются более или менее адекватным самоотчетом, появлением отчетливых идей отношения, выраженностью соматовегетативных расстройств, а также начальными проявлениями специфической пубертатной симптоматики, которая будет описана в следующих лекциях..  Следует однако заметить, что возрастные оттенки психических расстройств могут соответственно смещаться в зависимости от уровня психического развития (интеллекта, опережения или задержки развития, уровня вербального контакта, запаса знаний и т.. д.. )..  

В настоящей лекции мы рассмотрим специфичные для детского возраста и наиболее распространенные в детском возрасте (до пубертата) расстройства: некоторые виды невротических и неврозоподобных расстройств, боязливость, страх, транзитивизм, патологическое фантазирование, бред «чужих родителей», сверхценные увлечения и патологические влечения..  

БОЯЗЛИВОСТЬ — это склонность к быстрому возникновению аффекта страха..  Боязливость в детском возрасте проявляется двумя основными вариантами:

1) как свойство патологической личности (аутистическоий, невропатической, психастенической, постпроцессуальной дисгармонической), в основном характерное для маленьких детей, чаще всего в младшем дошкольном возрасте..  В этих случаях страх как способ реагирования возникает при изменении ситуации, появлении незнакомых лиц или предметов, в отсутствие матери или при повторении субъективно значимых неприятных или угрожающих ситуаций и является психологически понятным, хотя и проявляется в чрезмерной, утрированной форме;

2) как один из симптомов психотического состояния в детском и подростковом возрасте, отмечающихся в преддверии психоза или на всем его протяжении..  В этих случаях страх отличается тотальностью и нелепостью..  

СТРАХ представляет собой насыщенный аффект с чувством внутренней напряженности, переживанием угрозы, ожиданием угрожающих событий, представляющих опасность для жизни, физического и психического здоровья (своего или близких) или несущих боль..  Страх, являющийся «универсальной реакцией» детства и нередко проявляющийся в физиологической для детей? физиологически присущей детям пугливостиью, не всегда может быть квалифицирован как болезненное явление..  В то же время пугливость, боязливость в препубертатном и пубертатном возрасте является уже очевидным психопатологическим расстройством..  Страх в детском возрасте имеет множество неоднозначных вариантов:

1) усиление обычных («физиологических»), характерных для данного возраста детских страхов — темноты, одиночества, животных, «белых халатов», медицинских манипуляций и т.. п.. ;

2) страх, связанный с переживанием угрозы физического исчезновения, часто сопровождающийся приступообразно возникающими болями, мучительными ощущениями в теле, вегетативными расстройствами и психомоторным беспокойством;

3) глобальный страх («гибель мира, всех людей», «конец света», «атомная война», «нейтронная война» и т.. п.. );

4) страх перед будущим — будущей жизнью и будущей смертью, нередко возникающий в виде очерченных боязливых эпизодов боязни со слезами и множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни;

5) страх с характерным для детского возраста транзитивизмом («передачей» своих переживаний другому человеку), при котором на первый план выступают опасения не за свои жизнь и здоровье, а за жизнь и здоровье родителей, утверждения, что это родители испытывают страх («Мама, почему у тебя плохое настроение, почему ты боишься умереть?»);

6) страх с нелепой, вычурной фабулой, часто сопровождающийся появлением защитных действий;

7) аморфный, генерализованный страх, приближающийся по своим проявлениям к бредовому настроению..  

Страх имеет тенденцию к усилению в вечернее и ночное время, нередко сопровождается иллюзорными обманами восприятия, чувством присутствия постороннего, элементарными слуховыми, тактильными и зрительными галлюцинациями..  Страх тесно связан с трудностями засыпания, прерывистостью сна, бессонницей, ночными кошмарами..  Патологический страх в детском и подростковом возрасте возникает в структуре различных вариантов течения шизофрении, при эпилепсии, неврозах, боязливых и тревожно-боязливых депрессиях..  

НОЧНЫЕ СТРАХИ, или НОЧНЫЕ УЖАСЫ (PAVOR NOCTURNUS) представляют собой приступы интенсивного страха, отмечающиеся в период сна, обычно через 1,5—2 часа после того, как ребенок заснет..  Эпизоды ночных ужасов выявляются у 4% детей дошкольного возраста; наиболее характерно начало приступов в возрасте 3—7 лет..  Во время приступа страха ребенок, не просыпаясь, с громким плачем садится на постели, зовет мать..  Мимика выражает интенсивный страх, ребенок закрывается руками или совершает другие защитные действия, иногда с ужасом смотрит в углы комнаты..  Часто в начале приступа ребенок не узнает родителей и старается вырваться из их рук, когда те пытаются его успокоить..  В обрывочных высказываниях ребенка отражается содержание испытываемого им страха..  Постепенно в течение 10—20 мин ребенок успокаивается и засыпает..  Утром ребенок, как правило, не помнит о ночном эпизоде страха..  Приступ чаще всего сопровождается разнообразной вегетативной симптоматикой — дрожанием, бледностью, повышенным потоотделением, снижением температуры, учащенным пульсом..  У большинства детей отмечаются единичные приступы, возникающие в основном под влиянием дополнительных провоцирующих факторов (переутомление, психическое напряжение, соматическая ослабленность)..  У некоторых больных приступы ночных страхов могут повторяться практически еженощно в течение длительного времени..  

Ночные ужасы проявляются в рамках невротических реакций, детских депрессий, эндогенных заболеваний..  Отмечается связь эпизодов ночных страхов с нарушениями внешнего дыхания в период сна; у многих детей приступы ночного страха прекращаются после удаления аденоидов..  Отдаленный прогноз ночных страхов благоприятен, с возрастом они становятся более редкими и менее интенсивными, а к подростковому периоду совсем прекращаются..  У некоторых детей впоследствии наблюдаются снохождения..

Нередко приступы ночных ужасов приходится дифференцировать с эпилептическими приступами..  Эпилептические приступы значительно короче по продолжительности, отмечаются в период неглубокого сна (1—2 стадия), симптоматика эпилептических приступов стереотипно повторяется от приступа к приступу, на эпилептический страх не оказывают влияния психогенные факторы, в клинической картине эпилептических приступов страха могут выявляются эпизоды оральных автоматизмов, судорожные проявления или слюнотечение, после окончания эпилептического приступа дети часто жалуются на плохое самочувствие или головную боль..  При эпилепсии сходные по клиническим проявлениям приступы могут наблюдаться и в период бодрствования..  На ЭЭГ в период парциального эпилептического приступа обычно регистрируется эпилептическая активность, локальная эпилептическая активность выявляется и в межприступных периодах, особенно в начале сна..

У детей значительно чаще, чем у подростков и взрослых, отмечается ДВИГАТЕЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, которое характеризуется чрезмерным количеством движений, часто их беспорядочностью, метанием из стороны в сторону; ребенок хватает и бросает попадающиеся в поле его зрения предметы, кричит, хохочет или рыдает, выкрикивает отдельные слова, не реагируя на попытки его успокоить..  Двигательное возбуждение в детстве возникает в рамках различных состояний: депрессивных и противоположных им — маниакальных, при психозах, сопровождающихся выраженным страхом или тревогой, реактивных состояниях, в том числе аффективно-шоковых и истерических психозах, органических поражениях головного мозга, наиболее часто — как истероформная реакция в ситуациях отказа, депривации и т.. п..  

Среди невротических и неврозоподобных расстройств, наиболее распространенных в детском возрасте, прежде всего следует назвать энурез, энкопрез, тики и заикание, навязчивости..

Тики — это неожиданно возникающие, повторяющиеся, непроизвольные мышечные сокращения в определенных группах мышц, склонные к длительному сохранению..  Чаще всего тики в детском возрасте проявляются в учащенном мигании, нахмуривании лба, подергивании головой и плечами, шмыгании носом, а при присоединении вокализации — в фыркании, кряхтении, покашливании, выкрикивании отдельных звуков, слогов..  Тики исчезают во время сна, учащаются и усиливаются при утомлении, эмоциональных переживаниях, соматических болезнях..  Ребенок может остановить тики, например, в присутствии посторонних, но испытывает при этом чувство напряжения и дискомфорта..  После совершения сдерживаемого движения чувство напряжения исчезает..

 К ЗАИКАНИЮ относится нарушение вокализации в виде запинок, и нарушение ритма, темпа и плавности речи..  ? (м.. б..  так, а то получается: нарушение вокализации в виде ритма, темпа и плавности речи)..  Клонико-тоническое заикание проявляется повторением отдельных слогов или слов в начале речи, что связано с судорогами в артикуляционной мускулатуре..  Тонико-клоническое заикание характеризуется запинками и остановками в речи, связанными с тонической судорогой в дыхательной мускулатуре с постепенным присоединением клонических судорог в артикуляционной мускулатуре..  Иногда отмечается скрытое повышение тонуса вокальных мышц и выраженное нарушение дыхания, сопутствующее речи..  Нередко отмечаются сопутствующие движения в мышцах лица, шеи и конечностей..  Страх речи усиливает и фиксирует заикание..  

МУТИЗМ, то есть полное (тотальный мутизм) или частичное (элективный мутизм) отсутствие речевого общения при сохранении возможности говорить и понимать обращенную речь, возникает в рамках различных психопатологических синдромов (депрессиях, аутизме, острых полиморфных психозах и т.. д.. ), а также при тяжелых неврологических заболеваниях..  Однако наиболее частым является психогенное происхождение мутизма как реакции на разлуку, обиду, собственную несостоятельность или в качестве защитной реакции в случае заикания или других дефектов речи или интеллектуальной недостаточности..  

 НАВЯЗЧИВЫЕ РАССТРОЙСТВА (движения, действия, мысли, страхи, воспоминания, вопросы, сомнения, влечения, припоминания, счет) возникают вопреки воле и желанию ребенка, осознаются как чуждые, отличаются выраженным упорством..  Несмотря на свое критическое отношение ребенка к навязчивым расстройствам и обязательно присутствующий элемент борьбы, он ребенок не может от них освободиться..  

У детей первых лет жизни навязчивости ограничиваются компульсиями (навязчивыми движениями и действиями), навязчивыми влечениями (в том числе онихофагией — навязчивым обкусыванием ногтей, трихотилломанией — навязчивым выдергиванием волос, неодолимыми влечениями садистического и сексуального характера), вопросами, страхами разнообразного содержания, нередко с уже упомянутым выше элементом транзитивизма..  По мере взросления ребенка навязчивости становятся все более разнообразными и сложными по фабуле..  Возникают навязчивые сомнения, опасения, воспоминания, счет и т.. д..  К 6—7 годам нередко отмечаются сложные навязчивости в виде хульных мыслей и контрастных представлений, когда возникают мысли агрессивного или циничного содержания по отношению к самым любимым или уважаемым людям, представления о смерти родителей и т. п..

Навязчивости, как правило, сопровождаются разнообразными защитными действиями, цель которых заключается в нивелировке страхов (например, бесконечное мытье рук, ежедневная стирка белья, смена одежды, применение дезинфицирующих растворов при навязчивом страхе заражения), или ритуалами, которые представляют собой магические действия зачастую нелепого, вычурного характера, для защиты от страхов..  

Энурез — непроизвольное мочеиспускание в состоянии бодрствования или во сне (дневной и ночной энурез)..  Имеет тесную связь с психотравмирующей ситуацией (невротический энурез) или с резидуально-органической недостаточностью головного мозга (неврозоподобный энурез)..  Ночной энурез часто обусловлен нарушением глубины сна и изменением тонуса сфинктеров..  Энурез, как правило, усиливается при психическом и физическом истощении и ослабевает или даже исчезает после отдыха и восстановления наиболее благоприятной для ребенка ситуации..  Термин «энурез» правомерен только применительно к детям старше 2,5 лет, поскольку до этого возраста ребенок может быть еще физиологически неопрятен..

Энкопрез также, как энурез и тики, может иметь невротический или неврозоподобный характер. Энкопрезом называется— это непроизвольное отхождение кала при отсутствии заболеваний спинного мозга и прямой кишки..  Квалификация состояния как «энкопрез» возможна только у детей старше 3-летнего возраста..  Энкопрез так же, как энурез и тики, может иметь невротический или неврозоподобный характер..

Энурез и энкопрез в некоторых случаях являются проявлениями временного, обратимого регресса поведения (псевдорегрессивные расстройства) и сохраняются только на протяжении болезненного состояния в сочетании с другими расстройствами, а затем бесследно исчезают..  В отличие от устойчивых регрессивных расстройств, псевдорегрессивные расстройства в детском возрасте отличаются обратимостью и меньшей глубиной..  Они проявляются, например, в рамках депрессии младенческого возраста временной приостановкой в психомоторногом развитияи, когда на недели и месяцы прекращается пополнение словарного запаса, приобретение новых функций моторики, навыков самообслуживания, более сложных форм игры..  Иногда отмечается утрата навыков ходьбы, исчезновение уже появившихся слов и фразовой речи..  Псевдорегрессивные расстройства отмечаются вплоть до подросткового возраста чаще всего в форме энуреза, энкопреза, возвращения к более простым формам игры и пуэрилизма, то есть утрированной «детскости» поведения, свойственного младшему возрасту..  В этом случае дети не отпускают от себя мать; не обращая внимания на посторонних и не испытывая чувства стыда, просят взять их «на ручки», покачать, «посадить на горшочек»; в речи появляются младенческие интонации, косноязычие, сюсюканье, подражание произношению младших братьев и сестер, неряшливость в еде и одежде..  Пуэрильный оттенок поведения, как правило, сопровождается регрессивным одушевлением предметов: к примеру, дети плача просят не рубить деревья, не рвать цветы, так как «им больно», рыдают из-за потерянных в лесу перчаток: — «иИм холодно, они замерзнут»..  

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФАНТАЗИРОВАНИЕ..  Фантазирование является естественной возрастной особенностью детей дошкольного и младшего школьного возраста, обусловленной яркостью воображения, способностью представлять вымышленные или реальные события, легкостью игрового перевоплощения..  В то же время, ввиду различных индивидуальных особенностей склонность к фантазированию у разных детей различна..  Патологическое фантазирование как психическое расстройствоа, в основном характерное для детей и в меньшей степени для подростков, представляет собой фантазирование чрезмерное, не отличимое для ребенка от реальности, полностью захватывающее игровую и вытесняющее учебную деятельность ребенка, определяющее его поведение в различных ситуациях..  У детей дошкольного возраста патологическое фантазирование, как правило, протекает с образным перевоплощением в сказочных героев, животных, неодушевленные предметы или детей противоположного пола..  В 4-—5-летнем возрасте тематика патологических фантазий преимущественно определяется фабулой нескольких синтезированных сказок, в которых больной играет роль героя, освобождающего людей от дракона, побеждающего Бабу-Ягу, волка, Змея-Горыныча..  Начиная с 5-—6-летнего возраста происходит постепенное развитие фантазий вплоть до возникновения сложной, оторванной от жизни незыблемой системы, в которой ее создатель играет центральную роль, присваивая названия городам, островам, рекам и морям, начиная и прекращая войны, изобретая универсальных роботов, усовершенствуя человеческий организм, открывая новые законы материи..  Дети неpедко мысленно играют в войну, в особую страну, планету с придуманным ими политическим строем, промышленным производством, торговлей с другими странами и планетами, династиями правителей и т.. п..  При этом они жестикулируют или непрерывно рисуют схемы и планы, отражающие военные события..  Между тем многие дети с патологическими фантазиями выглядят медлительными, молчаливыми, пассивными, вялыми, хотя при этом охвачены яркими, живыми представлениями, которые видят перед собой с закрытыми или открытыми глазами или внутри головы (перед мысленным взором)..  У больных с переоценкой собственной личности и идеями величия преобладающим является повышенный — маниакальный — аффект..  Впрочем, в некоторых случаях патологическое фантазирование в детском возрасте выступает на фоне депрессивных состояний..  В отличие от фантазирования на фоне гипомании, оно очерчено более скупыми красками, фабула фантазий в основном соответствует аффективному фону и включает преимущественно сцены похорон, убийств, казней, войн, мировых катастроф..  При преобладании садистического оттенка фантазий, как правило, доминирующими аффективными расстройствами являются злобность, враждебность, ненависть ко всему человечеству..  В ряде случаев патологические фантазии садистического содержания с визуализацией сцен гибели, кладбищ, мучений или непристойных действий направлены на близких по типу контрастных представлений на близких детям людей, имеют признак чуждости и элемент борьбы, нося по существу характер навязчивых представлений..  У некоторых детей тематика патологических фантазий диссоциирует с ведущими депрессивными расстройствами, отличаясь экспансивным характером..  Так, печальные, подавленные, молчаливые дети, часы и дни проводят в мечтах о счастье и радости, представляя себя «принцессой», «красавицей с золотыми волосами», могущественной феей, умеющей летать, окруженной подданными и т.. п..  

Среди патологического фантазирования принято различать бредоподобный и гиперкомпенсаторный варианты..  При бредоподобном варианте патологического фантазирования дети утрачивают критику к фантазиям, идентифицируют себя с вымышленными образами, говорят о своей силе, могуществе, отождествляют себя с образами «царевны», «принцессы», особого «хищника», романтичной героини и дp..  Неподвижность состояния, невозможность отвлечь, переключить внимание ребенка на другую деятельность или даже тему разговора, отсутствие кpитики больного к нереальности фантастических образов, эпизоды нелепого поведения, продиктованного вымышленной ситуацией, сближаюет этот синдpом с фантастическим бpедом, (чаще всего с элементами бреда преследования), но пpедставленным в неpазвеpнутом, pедуциpованном виде..  

При гиперкомпенсаторном варианте патологического фантазирования на первый план выступает сюжет «условной приятности или желательности» для больного..  У детей дошкольного и младшего школьного возраста эти фантазии могут возникать непосредственно в ответ на то или иное психотравмирующее воздействие: смерть родителей, разлуку с матерью, категорический отказ родителей выполнить чрезвычайно актуальную для ребенка просьбу..  В этих случаях психотравмирующая ситуация отражается в образных фантазиях: например, ребенок, утративший родителей, представляет, что его родители живы, они находятся вместе с ним в красивом доме, балуют, ласкают, красиво одевают; ребенок с серьезным физическим дефектом (спастические параличи, слепота, глухота, тяжелые пороки сердца) представляет себя здоровым, сильным, мужественным, летчиком, космонавтом, путешественником, балериной и т.. п..  Постепенно фантазии приобретают гипертрофированный характер, становятся источником нарушений поведения и социальной дизадаптации..

Патологическое фантазирование в детском возрасте проявляется в рамках различных заболеваний: неврозов, рано начавшейся шизофрении, при декомпенсации психопатии шизоидного круга и раннем детском аутизме, при эпилепсии, маниакальных и, реже, депрессивных фазах в рамках циклотимии, при реактивных состояниях, в том числе связанных с депривацией..

Патологическое фантазирование в младшем дошкольном возрасте иллюстрирует следующий случай:

 

Кирилл, 3 года 8 мес..

Наследственность отягощена личностными особенностями: по линии отца — замкнутостью, ограниченностью контактов, эмоциональной блеклостью, формальностью, неприспособленностью, а по линии матери — экспансивностью, повышенной активностью, категоричностью суждений..

Единственный ребенок в семье..  Родился от нормально протекавшей I беременности, срочных родов, без патологии..  Родился с весом 3500 г, ростом 51 см..  Закричал сразу..  С рождения был повышен мышечный тонус, отмечалось дрожание рук и подбородка, находился на учете у невропатолога, лечился диакарбом, успокоительной микстурой, лечебным массажем..  В течение первых 2 мес..  жизни был очень спокоен, много спал, из-за повышенной сонливости плохо сосал..  К концу второго месяца жизни неожиданно стал очень беспокоен, приходилось укачивать на руках, спал не более получаса подряд..  Спал очень чутко, стал пугаться незнакомых звуков, кричал, плакал..  Плач был очень громким, продолжался по существу все время бодрствования, несмотря на то что был в сухих пеленках и накормлен..  К 6 мес..  сон нормализовался, одновременно с этим резко повысился аппетит: ел все подряд, ничему не отдавая предпочтения, криком требовал еду, так что кормить приходилось значительно чаще, чем раньше..  Во время прогулки показывал ручкой на дом, давая понять, что его надо нести домой кормить, во время подогревания пищи во избежаниие плача ему надо было что-то дать пожевать..  Несмотря на повышенную подвижность и чрезмерный аппетит, в весе прибавлял в соответствиие с возрастными нормами..  Головку держит — с 2 мес.. , сидит — с 10 мес.. , самостоятельно встал — в 9 мес.. , ходит — с 1 года 2 мес..  Слова стал произносить до года, фразовая речь — с 1 года 3 мес.. , при этом сразу стал говорить правильно, чисто, словарный запас пополнялся очень быстро..  Всех окружающих, в том числе маму, бабушку, папу, называл «дядя»..  После пищевого отравления (1 год 3 мес.), когда не ел 3 дня Вариант:,В 1 год 3 мес. перенес пищевое отравление, не ел 3 дня, затем аппетит нормализовался. Рано стал опрятным, отличался аккуратностью, не терпел небрежностиопрятности в одежде..  Был очень неловок, неуклюж, бегал только вприпрыжку, часто падал, отличался повышенной осторожностью..  Боялся звука душа, темноты..  С 1 года 9 мес..  знал много стихов, любил рифмовать: «Мы поедем к бабе Муре, на машине, на грязнуле» или: «Алла устала, Алла упала»..  Был очень общителен, доброжелателен, радовался гостям..  В этом возрасте у него почти не закрывался рот, говорил непрерывно, обращаясь к — близким, к своим игрушкам, к посторонним..  

С 2 лет задавал множество вопросов, стал необычно упрямым, стремился все сделать наоборот..  Если его просили вымыть руки, говорил, что не будет их мыть над раковиной, а только над ванной..  Если не настаивали, делал, как было принято..  На все просьбы отвечал фразой, начинающейся с «не»: «Не пока», «Не до свидания» и т.. д..  Фразы «не хочу есть», «не хочу гулять» означали «хочу есть», «хочу гулять»..  Своим игрушкам всегда говорил все правильно, а путался и противоречил только при общении со взрослыми..  Любил ходить в гости, там был более послушным и покладистым..  Подойти к детям своего возраста не стремился, глядел на них с опаской, сторонился, отказывался с ними играть..  Иногда был ворчлив, делал замечания взрослым, указывал на их ошибки и промахи..  Нередко выглядел очень серьезным, как маленький старичок..

 Когда мальчику было 3 года 3 мес.. , играл на даче со старшей девочкой, которая ему определила роль Мальвины из «Приключений Буратино», наряжала его в девчоночью одежду..  После возвращения с дачи стал говорить о себе в женском роде, настаивал на том, что он девочка, Мальвина..  После длительных стараний родителей перераспределил все роли: папа — Карабас-Барабас, мама — Мальвина, он — Буратино..  Требовал, чтобы его называли Буратино Карловичем, сердился, если этого не делали..  Отзывался и на свое имя, но тут же поправлял окружающих..  До 4 лет был то Мартой, то Зайчихой Александровной, то дядей Сашей, то поляком..  Героев выбирал из телепередач, из приходивших в дом гостей, родственников..  Если примерял одежду кого-то из гостей, в течение нескольких дней после этого требовал называть его только именем этого человека, на свое имя не отзывался, подражал тому в манере речи и поведении..  Если приходили посторонние, то отзывался и на свое имя..  Как-то в гостях представился Мальвиной, но когда вновь прибывший гость спросил его имя, немного поколебавшись, ответил: «У меня обеденный перерыв» и отошел..  Иногда по нескольку дней не возвращался к своим играм..  Если его строго звали умываться, обедать, ругали за проказы, говорил, что это сделал Кирилл, а сам он хороший, никогда так не поступает, это только Кирюша плохой..  Входя в образ того или иного персонажа старался вести себя лучше, чем обычно..  С 3 лет перестал засыпать днем, лежал и постоянно говорил, не требуя, чтобы его слушали..  Говорил уже в полусне и засыпал на полуслове..  Стал бояться оставаться в комнате один, не разрешал гасить свет, закрывать дверь..  На улице, увидев собаку, стал прятаться за спину матери..  К маме, бабушке часто подходил приласкаться, говорил, как сильно их любит, но это производило впечатление неискренности, наигранности..  В настоящее время играет в Чебурашку: папа — крокодил Гена, мама — Галя, бабушка — старуха Шапокляк..  Почти не путается, называя близких..  Просит мать сшить ему уши, чтобы быть, «как Чебурашка»..  Старается быть хорошим во всем, как Чебурашка..

На приеме : Ммиловиден, грацильного (хрупкого) телосложения..  Движения быстрые, несколько манерная жестикуляция..  Речь в ускоренном темпе, грамматически правильная, с богатым словарным запасом..  Быстро, без задержки отвечает на вопросы..  Улыбается редко, но глаза живые, блестят..  Не смущен незнакомой обстановкой и присутствием незнакомых взрослых..  Легко осваивается, сразу же начинает говорить, рассказывать о себе, задавать вопросы..  Позволяет себя обнять, взять за руку..  Сразу же заявил, что он не Кирилл, а балерина..  Был недоволен, что не смог убедить в этом собеседника, старался подтвердить свои слова танцем, неуклюже подпрыгивал, топтался на месте..  На вопрос, почему у него шрам на подбородке, ответил, что Кирилл упал и плакал, «а я не плакала, потому что балерины хорошие и никогда не плачут»..  Задает вопросы и сам же часто на них отвечает; на вопросы собеседника отвечает в основном уклончиво или отрицая содержание вопроса: «Живу ни с кем», «Гуляю, с кем хочу»;, признается, что его любимые слова: «Не хочу», «Не буду»..  На вопрос, кто такой Кирилл, ответил: «Это мой знакомый, но он уже умер, он еще маленький, а это (показывает на себя) балерина»..  Увлекшись игрой в кубики, потерял всякий интерес к беседе, перестал отвечать на вопросы..  Получив чистый лист бумаги, стал его разрисовывать и не оставил этого занятия до тех пор, пока не зарисовал его полностью изображениями Буратино, черточками и квадратиками..  При внешней расположенности и готовностиью к общению остается формальным, легко меняет собеседника, одинаково разговорчив со всеми..  Освоившись, начинает изучать обстановку , сам с собой тихонько разговаривает..  Часто прерывает беседу взрослых вопросами, настаивает на ответе..  Делает незнакомым замечания, поучает, при этом серьезен..

 

В этом случае синдром патологического фантазирования выступает в виде игрового перевоплощения на фоне приподнятого настроения и неравномерного развития (интеллектуальное опережение при некотором отставании и диссоциированности в формировании моторных функций)..  Следует отметить изменчивость, непостоянство, неустойчивость патологического фантазирования, отсутствие полной замены собственного «Я», нестойкость фабулы фантазирования и ее зависимость от внешних обстоятельств..  Наряду с патологическими фантазиями выступают страхи разнообразного содержания, лишенные характера нелепости и громадности, в общем-то психологически понятные и по тематике приближающиеся к обычным детским страхам..  Среди личностных особенностей приходится отметить негрубые черты интровертированности, отсутствие интереса к сверстникам, эмоциональную неяркость, формальность, эгоцентризм при сохранении высокого уровня активности и адаптированности..  Для установления нозологического диагноза в данном случае ребенок нуждается в динамическом наблюдении..  Вероятно, речь идет о патологическом фантазировании у ребенка с экспансивно-шизоидным личностным складом..

Следует обратить также внимание на очерченный негативизм, отрицание, упрямство, противоречивость, появившиеся в 2-летнем возрасте, что, по-видимому, можно расценить как типичную симптоматику первого возрастного криза..  

Конструктивный? (в противоположность деструктивному? М.б., пояснить, что значит конструктивный в данном случаевоплощающийся в содержательной целенаправленной деятельности)?) вариант патологического фантазирования тесно связан с еще одним весьма распространенным в детском возрасте расстройством — СВЕРХЦЕННЫМИ УВЛЕЧЕНИЯМИ..  Они крайне разнообразны по тематике, в определенной мере отражающей возраст ребенка, его интеллектуальное развитие и уровень продуктивности..  Для дошкольников и школьников с выраженной задержкой развития наиболее характерны однообразные сверхценные увлечения примитивного, часто игрового характера: выстраивание длинных игрушечных железнодорожных составов, погрузка машин, прослушивание одних и тех же пластинок, наблюдение движущихся поездов, изучение схемы метро, расписания движения электропоездов и т.. п..  Детей с высоким интеллектом привлекает чтение энциклопедий, составление схем, каpт, математические pасчеты, написание pассказов, изучение редких иностранных языков, сложных областей знания (астрономии, вулканологии, геофизики, программирования)..  Они энергичны, последовательны, изобретательны и действительно приобретают не по возрасту обширные знания, с трудом переключаясь при этом на школьные занятия..  Эти увлечения имеют оторванный от жизни, часто абстрактный характер, не могут быть применены на практике и даже самими больными не связываются с будущей специальностью..  Приобретая характер одержимости, сверхценные увлечения и фантазии, приближаются по своей психопатологической сущности к паранойяльным идеям..

Следует отметить, что развернутые бредовые расстройства не свойственны детям до препубертатного возраста..  Они, как правило, проявляются эпизодическими, неустойчивыми, крайне рудиментарными высказываниями и нелепым, не понятным окружающим поведением, сопровождающимся тревогой или страхом..  В то же время существует специфическая форма бреда, в основном характерная для детского возраста — бред «чужих родителей»..  Он выявляется у детей начиная с 6-—7-летнего возраста в основном на фоне тревожной депрессии с чувством заброшенности, уверенностью ребенка в том, что мама к нему «плохо относится», «не любит», холодна и даже «хочет избавиться»..  «Понимание» того, что его «подменили в роддоме» или взяли в детстве на воспитание наступает неожиданно, как «озарение», и подкрепляется бредовой интерпретацией отдельных высказываний матери, а иногда — ложными воспоминаниями или бредовым восприятием в виде искажения материнского лица («лицо чужое, злое, не такое»)..  Бред «чужих родителей» в основном является депрессивным, но в более старшем возрасте (в препубертате и пубертате) изредка отличается экспансивностью, проявляясь в рамках маниакального состояния с идеаторным возбуждением и переоценкой собственной личности, и приобретая при этом характер бреда высокого или инопланетного происхождения..

В качества иллюстрации депрессивного бреда «чужих родителей» приводим следующую историю болезни:

 

Алена, 7 лет 8 мес..

Наследственность отягощена по линии отца алкоголизмом, очерченными депрессивными состояниями и суицидами по линии отца и, по линии матери — манифестными формами шизофрении с преобладающими аффективными расстройствами по линии матери..  Девочка от I беременности, протекавшей без токсикоза, нормальных, срочных родов..  Родилась с весом 3200 г, ростом 50 см..  Закричала сразу..  Росла беспокойной, крикливой, капризной..  Раннее развитие: головку держала с 2 мес.. , сидела — с 6 мес.. , самостоятельно ходипошла с 11 мес..  Первые слова стала произносить с 8 мес.. , фразовая речь сформировалась к 1,5 годам..  Росла требовательной, чрезмерно подвижной, всем интересовалась; еще не умея ходить, непрерывно двигалась в кроватке, позже часто падала..  После года не сидела на месте, на улице убегала от матери, стремилась к детям..  Детские ясли стала посещать с 1 года 10 мес..  Быстро привыкла, играла с детьми, хорошо спала и ела, всегда была бойкой, веселой, болтливой..  Всегда умела себя занять, хорошо рисовала, слушала сказки, подробно пересказывала услышанное..  С удовольствием выступала на утренниках, стремилась быть в центре внимания, любила похвалу..  Ей очень нравилось оставаться в группе за старшую, с чувством ответственности и гордости руководила детьми..  Никогда не скучала, не сидела без дела..  Самостоятельно читать научилась в 5 лет..  К людям относилась доброжелательно, не стеснялась в присутствии посторонних, быстро знакомилась, легко чувствовала себя в новой обстановке..  Дома с матерью и бабушкой была упряма, капризна, чрезмерно настойчива..  

В возрасте 6 лет в период лечения матери в больнице в течение 2 недель стала чрезмерно много есть, заметно прибавила в весе, предпочитала мучные блюда..  Оставаясь прежней в первой половине дня, вечером в это время становилась беспокойной, не могла найти себе место, с трудом засыпала, часто повторяла одни и те же вопросы: «С мамой ничего не случиться? Она не умрет?»..  После выписки матери из больницы в течение 2 недель продолжала много есть, стала менее подвижной, вечерами, когда мать задерживалась, становилась тревожной, спрашивала, почему ее так долго нет, не случилось ли чего-нибудь, не убили ли ее..  Летом перед началом первого класса была с матерью в доме отдыха..  В этот период стала очень возбужденной, капризной, непослушной, грубила матери, убегала от нее, дерзко разговаривала с окружающими..  Такое состояние прекратилось через 2 недели..  Дома упала со стола, сильно ушибла руку, испугалась, долго плакала, не спала всю ночь..  С этого времени стала бездеятельной, не могла себя ничем занять, говорила, что ей «ничего не хочется делать», гуляла неохотно гуляла, в обществе детей оживлялась ненадолго, просилась домой..  После того как услышала рассказ соседки об убийстве ребенка, снова не спала всю ночь, говорила, что ей страшно..  Вечерами в отсутствиеи матери плакала, говорила, что ей кажется, что маму убили бандиты..  Со слезами ежедневно пыталась удержать мать, говорила, что ей страшно, все время думает о том, что с мамой что-нибудь случится..  Перестала ходить в детский сад, мотивируя это тем, что ей «надо отдохнуть» перед началом первого учебного года..  Начала учиться, была в классе очень дисциплинированной, старательной, но дома — сердитой, рассеянной, раздражительной, плаксивой..  Била соседа под партой ногой, дралась, обижала, дразнила из-за того, что он плохо учится..  Перестала ласкаться к матери, хотя по-прежнему беспокоилась, представляла якобы случившиеся с нею ужасы..  В начале сентября стала говорить о том, что мама «неродная», что ее мама умерла и ее саму «подменили в роддоме»..  Иногда, вглядываясь в лицо матери, заявляла, что мать — «другая», «не такая», изменилась, или восклицала: «Какая же ты страшная!»..  Стала с трудом вставать утром, сидела в однообразной? одной и той же? позе, тихо плакала, в школу не ходила, не читала, не играла в свои игрушки, не выходила к детям..  ГовориУтверждала, что по спине ползают «мурашки»..  Говорила, что ей хочется умереть, что ей «не по себе», «тяжесть» на сердце, «давит»..  Говорила, что не знает, «куда себя девать», «мне так плохо, что так на небо и улетела бы», «хочется удариться головой о стену»..  Боялась выходить на улицу вечерами, в страхе пряталась за мать, принимая огоньки папирос за глаза зверей..  В таком состоянии была стационирована в детскую психиатрическую больницу..

При поступлении:

дДвигается медленно, походка шаркающая, голова опущена..  Взгляд тревожный..  На вопросы отвечает тихо, речь монотонная..  Настроение снижено, постоянно присутствуют «плохие мысли» о том, что маму убьют бандиты, и о том, что мама неродная..  Временами становится особенно страшно..  Когда закрывает глаза, видит страшные видения дикарей из кинофильма «Робинзон Крузо», разбойников, сцены гибели матери..  Ночами видела кошмарные сны (откуда-то падала, убегала, видела волков)..  В темноте на улице в очертаниях кустов видела фигуры грабителей..  Жалуется на головную боль, неприятные ощущения в голове (если на нее крикнуть, то «в голове дернется, как карась», больно, «будто там нарывы»)..  Тяжело на сердце, тоскливо, тревожно, ничем не хочется заниматься, не знает, куда себя деть..  Кажется, что «поглупела», изменилась..  Утром встает вялая, разбитая, «будто усталая», а вечером не может найти себе места, страшно, «чудятся всякие ужасы»..  Говорит, что иногда не чувствует себя, «будто находится в оболочке»..  Не хотела ложиться возле окна, говорила, что в окно могут влезть бандиты, заснула лишь после инъекции седативных средств..

 

В данном случае бред «чужих родителей» выступает у ребенка в структуре сложного полиморфного психотического состояния: тревожно-боязливого депрессивного состояния с яркими, но фрагментарными, незавершенными, аффективно насыщенными расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра..  Болезнь манифестировала после двух легких достаточно кратковременных аффективных фаз: депрессивной (1 мес.. ), реактивно спровоцированной, и гипоманиакальной (2 нед..  в возрасте 7 лет 5 мес.. )..  Особенности первого развернутого психотического полиморфного психоза позволяют думать об эндогенном заболевании — циркулярной шизофрении, которая, по-видимому, будет протекать в виде серии полярных фаз (депрессивных и маниакальных), после завершения которых сформируется неглубокий личностный изъян без падения активности..  

В заключение лекции мы позволим себе остановиться еще на одном чрезвычайно распространенном расстройстве в детском возрасте расстройстве — патологических влечениях..  Возникновение патологических влечений зачастую относится к первым годам жизни ребенка, когда они проявляются в основном в разрушительных, агрессивных, садистически окрашенных тенденциях..  Дети ломают игрушки, стремятся оторвать кукле голову, вспороть живот, стараются ущипнуть, укусить сверстника или кого-нибудь из близких; стремятся скомпрометировать мать или бабушку, вызвать у них стыд, горе, слезы, например, испортив воздух при гостях, рассказав похабный анекдот, произнеся циничную фразу и т.. п.. ). Причинив физическую или душевную боль, получают видимое удовольствие, но если им препятствуют, дрожат от нетерпения, сердятся, плачут..  При этом часто обнаруживается тяга ко всему гадкому, уродливому, мерзкому (любовь к змеям, паукам, крысам, сбор мусора, лазание по помойкам, повышенный интерес к испражнениям, похоронам, катастрофам, убийствам, покойникам и явное удовольствие при повторных рассказах о них)..  К 6-—7  годам к садистическим присоединяются сексуальные влечения в виде онанизма, повышенного интереса к вопросам пола и деторождения, циничных замечаний, стремления увидеть обнаженное тело, обнять, поцеловать, прижаться к обнаженным частям тела матери, сверстниц и т.. п..  В том же возрасте особенно яркими становятся фантазии садистического содержания с детальным представлением сцен мировых катастроф, казней, пожаров..  Любимыми литературными героями становятся отрицательные персонажи, а в коллективной игре охотнее всего исполняются заведомо отвратительные роли (убийцы, фашиста, палача)..  Детям нравится шокировать окружающих своими высказываниями о превосходстве злой силы и циничным отношением к доброму, красивому, мудрому..  Больные с наслаждением угрожают убийствами, поджогами, кражами, в красках, с ужасными подробностями описывают, как будут выглядеть изуродованные ими люди, имитируют курение, показывают, как они залихватски «пьют водку», но при этом патологические влечения часто ограничиваются идеаторным уровнем, так никогда и не будучи реализованными..  В преобладающем большинстве случаев таким детям свойственны внешняя «ангелоподобность» и нежность, миловидность и улыбчивость, опережающее развитие речи и интеллекта..  Они легко скрывают свои влечения от тех, от кого зависят, или от тех, кто сильнее (например, от отца, деда, врача, учителя)..  В разговоре с ними дети или искренне раскаиваются, значительно приуменьшая, впрочем, свои проделки, или умело оговаривают близких, перекладывая на них свою вину..  

Патологические влечения в детском возрасте наблюдаются в рамках формирующихся психопатий, гебоидных форм ранней детской шизофрении, при эпилепсии, органических поражениях ЦНС..

 

 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. В. В. Ковалев . Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина. - 1995.

2. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра с та / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - В о ронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосиб ирск – Киев - Хар ь ков - Минск.: Питер. - 2004.

3. Г . Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. - М.: Медгиз. - 1955.

4. Г . К. Ушаков. Детская психиатрия. - М.: Медицина. - 1973.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

2. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. Изд. 2-е изд.. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

3. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. М.: Медгиз, 1955.

4. Ушаков Г . К . Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973.

Вопросы :

Лекция III..

Практическая работа детского психиатра

Трудности и ошибки квалификации психических расстройств в детско-подростковом возрасте..  Методы работы детского психиатра..  Анамнез..  Психический статус..  Динамическое наблюдение..  Семейно-наследственный фон..  Параклинические методы обследования в детской психиатрии..  Основные деонтологические и этические принципы психиатрического консультирования ребенка..  

Клинические иллюстрации..  

Общепатологические особенности, описанные в предыдущей лекции, относятся к детям в той же мере к детям, как что и ко взрослым..  И все же необходимо остановиться на некоторых общих особенностях психиатрии детского возраста, ?которые являются объективными причинами трудностей квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко — и ошибок диагностики.? Вариант: порождающих объективные трудности квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко и приводящиех к ошибкам диагностики..  ?

В отличие от взрослых, психические расстройства у детей почти никогда не представляют собой завершенного, монолитного психического синдрома., Оони рудиментарны, изменчивы, то исчезают, то появляются вновь, иногда ограничиваются одним-двумя очевидными симптомами..  Несовершенный речевой контакт с ребенком (а иногда и отсутствие речевого контакта, —например, в раннем возрасте или при задержках психического и речевого развития, а также в особых патологических состояниях) не всегда позволяет получить какие-либо сведения о переживаниях ребенка..  В еще большей степени препятствуют получению полноценных субъективных данных о самочувствии и настроении у детей и даже подростков присущая им возрастная алекситимия — неспособность осознать свои эмоции и выразить их посредством речи, а также некритичность больных и, нередко, их ближайших близкжайших окружающих к психическим расстройствам, недостаточная откровенность пациентов, (вследствие различных причин)..  У детей алекситимия является естественным свойством психики, обусловленным неразвитостью самосознания..  

Ограниченность самоотчета, а также менее высокая, чем в зрелом возрасте, дифференцированность психических нарушений обусловливают трудности их психопатологической квалификации у детей..  Для правильной оценки симптомов приходится придавать особое значение косвенным критериям: совокупности расстройств, из которых складывается синдромальная картина, характеру ее динамики, особенностям мимики и поведения, которые уточняются не только при непосредственном наблюдении, но и со слов родителей..  

Наконец, пожалуй, самой главной причиной трудностей выявления и правильной диагностики психических нарушений в детско-подростковомй возрасте является их «маскированность», т.е.то есть скрытость, завуалированность другими расстройствами..  Чаще всего у детей и подростков различные психические нарушения скрываются за фасадом соматических расстройств, имитируя соматическое (физическое) заболевание, или за фасадом поведенческих нарушений, иногда противоречащих ведущему аффективному фону, как, например, происходит при депрессии с психопатоподобными нарушениями, выражающимися в девиантном (отклоняющемся) или даже делинквентном (противоправном) поведении..

В качестве примера такой маскированности приведем следующее наблюдение..

 

Антон, 14 лет.

Родился от нормальных беременности и родов..  Раннее развитие своевременное..  Рос спокойным, послушным, ясли стал посещать без слез с 10-месячного возраста..  Тянулся к детям, хорошо ел и спал..  С 4-летнего возраста любил проводить время на улице, быстро познакомился во дворе с мальчиками, не ссорился, был добр по отношению к приятелям..  Поступив Вскоре после поступления в школу, вскоре изменился: стал упрямым, хмурым, по утрам часто просыпался с плохим настроением, но в школу ходить не отказывался..  В классе был молчалив, замкнут по отношению к учительнице, хотя с одноклассниками ладил, умел организовать игру..  Учился на «3» и «4», за что часто подвергался наказаниям со стороны отца..  С первого класса стал часто жаловаться на боли в животе, слабость, стал менее подвижным, меньше времени проводил на улице, часто часами лежал перед телевизором, жаловался на скуку, стал неохотно общаться с детьми..  В возрасте 9 лет был обследован районным педиатром по поводу жалоб на боли в животе, тошноту, слабость, но диагноз установлен не был..  В 10-летнем возрасте стал раздражителен, упрям, грубил матери, очень часто стал драться с братом..  Отмечалось резкое снижение успеваемости..  К концу первой четверти 5 класса был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение, получал лечение, выписан с диагнозом: «дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит»..  Когда мальчику было 12 лет, внезапно умер его отец, после чего мальчикребенок заметно изменился: стал отрешенным, замкнутым, избегал любых контактов с матерью и прежними приятелями..  При попытках заговорить с ним раздражался, грубил, легко впадал в бешенство, угрожал матери уйти из дома, бросить школу, обвинял ее в смерти отца..  Стал пропускать уроки, перестал читать; дома либо лежал отвернувшись к стене, либо не мог найти себе места и задирал брата, сам вызывая на его на драку..  Во время ссор с братом бледнел, задыхался, покрывался холодным потом, испытывал слабость; иногда в этих случаях отмечались предобморочные состояния с сужением поля зрения, шумом в ушах, сердцебиением, жалобами на появление цветных пятен перед глазами..  В 12 лет во время ссоры с матерью мальчику стало плохо: пульс был нитевидным, слабым, он потерял сознание на 2-—3 минуты, побледнел, опустился на пол, не мог двигаться..  Скорой помощью мальчик был госпитализирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ с диагнозом: «вегетососудистая дистония, коллаптоидное состояние»..  В отделении после консультации психиатра получал антидепрессивное лечение..  На фоне лечения улучшилось настроение, перестал обвинять мать в смерти отца, реже вспоминал о нем, стал улыбаться, начал читать..  Занимался, стараясь догнать пропущенное в школе..  Лето провел в оздоровительном лагере, общался с ребятами по дому ? или с ребятами во дворе, или с друзьями по дому?, не скучал..  В сентябре вернулся в школу, но через 2 недели настроение снова снизилось настроение, стал грубить матери, жаловался на боли в животе, старался уклониться от посещения школы, ссорился с братом, часто уходил из дома, возвращался очень поздно..  В связи с острыми болями в животе, возникшими ночью, был госпитализирован с подозрением на аппендицит, но убежал из больницы на 2-й день..  В 6 классе (12,5 лет) учился посредственно, неровно, пропуская школу по 7-—8 дней в месяц..  Стал меньше жаловаться на боли..  С этого времени приобрел друзей во дворе, с которыми проводил с ними все вечера до поздней ночи..  С матерью и братом не разговаривал, если же возникала необходимость общения, раздражался, грубил..  Стал убегать из дома, не возвращался ночевать по 2—3 дня..  Вернувшись, хмуро объяснял, что ночевал на чердаке..  Перестал посещать школу, начал курить, пробовал спиртные напитки..  В возрасте 13 лет снова был стационирован в НИИ педиатрии, где было возобновлено антидепрессивное лечение..  Выписан спустя 2 месяца в удовлетворительном состоянии, вернулся к учебе, стал читать..  Отправлен матерью нНа лето мальчика отправили в лагерь, где он держался замкнуто, со сверстниками не общался, но  не нарушал режим не нарушал., хотя и держался замкнуто, со сверстниками не общался..  Дублировал 6 класс, ноднако учился всего 1 мес..  Из школы приходил мрачный, хмурый, много времени проводил лежа перед телевизором, уроки готовил неохотно и небрежно, в ответ на упреки матери начинал кричать, топать ногами, грозил убить себя и мать..  Вновь стал обвинять ее в смерти отца, убегал из дома, отсутствуя до позднего вечера..  Как-то, Вво время после ссоры убежал и отсутствовал дома 2 мес..  Все это время бродил по городу, ночевал в подъездах и на чердаках, иногда один, иногда с приятелем, питался чем придется..  Задержан при попытке украсть с лотка товар, помещен в приемник-распределитель и возвращен матери..  Дома был пассивен, бездеятелен, избегал общения с матерью, посещал школу, но задания не выполнял..  Утром с трудом вставал, к вечеру был мрачен, беспокоен, тревожен, иногда казался испуганным..  Консультирован психиатром..  

На приеме: Высокого роста, худой, астенического телосложения..  Лицо хмурое, мимика маловыразительная..  Сидит опустив голову, не смотрит на собеседника..  На вопросы отвечает односложно, монотонным голосом..  В процессе беседы оживляется, речь становится более быстрой, при жалобах глаза наливаются слезами..  Считает себя не совсем здоровым: «что-то с желудком», «слабое сердце».. ; Говорит, что в школе надоело, учиться лень, учиться; класс плохой, учителя придираются, скучно, болит голова; дома тоже ничего не хочется делать..  Одинок..  По вечерам иногда испытывает страх, тревогу, хотя объяснить причину их возникновения не может..  Трудно думать, трудно двигаться, особенно тяжело, «когда тревога заставляет двигаться», а хочется лежать..  Испытывает опасения по поводу своего одиночества, но в то же время не может долго общаться со сверстниками — трудно и не о чем разговаривать, тревожно, кружится голова, слишком сильно стучит сердце, поташнивает..  Если выпьет вина, становится легче, но много пить боится, помня о пьянстве и смерти отца..  Жалуется, что по утрам трудно просыпаться, болит все тело, голова тяжелая, ломота в руках и ногах, хочется лежать и не двигаться..  Обвиняет мать в том, что она к нему придирается, ругает по любому поводу, в основном по пустякам, не понимает его..  Считает, что мать его совсем не любит, больше любит младшего брата, довела отца до могилы; слишком много времени уделяет себе, имеет друга на работе..  О брате говорит враждебно, недоброжелательно, не испытывает к нему никакой привязанности..  Считает его глупым, приставучим, крикливым, шумным..  Хотел быВысказывает желание, чтобы брата отправили в лагерь или в больницу на долгий срок..  Хотел бы жить отдельно от матери и брата, но опасается, что ему будет плохо..  

Был определен в коррекционную школу с постоянным пребыванием,. где Ооставался малообщительным, неразговорчивым, не участвовал ни в каких общих делах, отказывался заниматься спортом, держался замкнуто, одиноко..  Очерченные состояния с выраженным снижением настроения за 2 года пребывания в школе повторились дважды: в 14 лет (в течение 2-х мес.. ), когда стал курить, пытался развести костер на территории школы, стал особенно отчужденным, мрачным, грубым, говорил, что не может сосредоточиться, теряет мысль, трудно думать..  Снова появилась тревога, заставляющая двигаться..  Второй эпизод — в 14,5 лет (в течение 1,5 мес.. ): перестал себе нравиться, низко оценивал свои возможности, считал, что никому не нужен, отказывался принимать лекарства..  Это состояние сопровождалось снижением артериального давления, обморочными состояниями, головокружениями, слабостью..  

Приведенное наблюдение является иллюстрацией достаточно типичной для предподросткового и подросткового возраста, повторяющейся, неявной для окружающих и длительно нераспознанной депрессии с множественными фрагментарными расстройствами, прежде всего — нарушениями поведения и психосоматическими расстройствами..  Серьезная психотравма (смерть отца) привела к углублению депрессии и в отсутствие лечебных и психокоррекционных мероприятий — к глубокой школьной дизадаптации..  

Задачи детского психиатра заключаются:

─ в определении всего спектра психических расстройств у ребенка;

─ в установлении нозологического диагноза на первичном приеме или в процессе динамического наблюдения за ребенком;

─ в определении долгосрочной тактики лечения;

─ в определении социально-педагогической тактики для профилактики и коррекции школьной или социальной дизадаптации и ознакомлении с нею специалистов другого профиля, работающих с ребенком в детском саду, школе, лечебном или специальном коррекционном учреждении;

─ в динамическом контроле за состоянием ребенка даже после исчезновения психических нарушений;

─ в социально-педагогической работе с ребенком;

─ в психотерапевтической и социально-педагогической работе с семьей ребенка;

─ в определении клинического и социального прогноза  ребенка;

─ в информационной помощи семье психически нездорового ребенка..

 

В своей работе детский психиатр в основном пользуется методами расспроса и наблюдения, в очень скромном виде применяет психологическое тестирование (преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания) и совсем не использует инструментальное обследование..  и в очень скромном виде применяет психологическое тестирование, преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания. Экспериментально-психологические методики в более полном объеме могут использоваться детским психиатром только в случае отсутствия медицинского психолога и при условии получения дополнительного специального образования..  и при  отсутствии медицинского психолога..  и при специальном дополнительном образовании. Для полной картины психоневрологического состояния ребенка для детскомуго психиатруа важны не только данные патопсихологического исследования, но и консультации невропатолога и педиатра, а  в некоторых случаяхиногда дефектолога, нейрохирурга..  Среди параклинических методов имеют значениеприменяются электрофизиологическое исследование, эхоэнцефалография, краниография, реоэнцефалография, анализы мочи и крови, в некоторых случаях — компьютерная томография ( на этих формах обследования ребенка мы остановимся более подробно мы остановимся в конце настоящей лекции)..

Особое внимание детский психиатр должен уделить сбору анамнеза — истории развития ребенка, появлению и динамике психических нарушений..  В психиатрии, в отличие от всех остальных отраслей медицинских знаний, история развития и история болезни не отделяются друг от друга, т. к.так как психические нарушения могут появляться в раннем возрасте и существовать на фоне развития; развитие ребенка продолжается и после наступления очевидной болезни..  Анамнестические сведения дает мать (или лицо, ее заменяющее) в отсутствие ребенка, даже если ребенок очень мал..  Целесообразно для объективности данных анамнеза собрать сведения и у других членов семьи, причем, желательно наедине, при отсутствии других членов семьи..  

Дополнительные диагностические критерии предоставляют генеалогические данные, то есть сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями, личностным своеобразием, алкоголизмом, наркоманией, случаями самоубийства и необычными «линиями жизни»..

 

Клинико-генеалогический метод в детско-подростковой психиатрической практике позволяет:

а) установить, в какой мере психические нарушения больного ребенка могут с определенностью или предположительно объясняться накоплением тех или иных патологических признаков в восходящих поколениях, и тем самым помочь в формировании более или менее обоснованного суждения о соотношении в клинической картине наследственно обусловленных проявлений предрасположения (диатеза), патологического процесса и экзогенных (в том числе социогенных, прежде всего семейных) патогенетических факторов;

б) получить на этом основании дополнительные опорные диагностические и прогностические признаки в отношении психической патологии у ребенка, особенностей его психомоторного развития, формирования личностной структуры, реагирования на психотропную терапию и т.. п.. ;

в) определить особенности внутрисемейных взаимодействий, передающиеся из поколения в поколение, что позволяет, с одной стороны, более обоснованно диагностировать и прогнозировать развитие взаимоотношений в семейной системе больного и, с другой, более целенаправленно строить тактику семейной терапии как необходимого компонента рациональных медико-коррекционных подходов к психически больному ребенку;

г)  получить необходимые данные для медико-генетического консультирования..  

Схема анамнеза

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес, телефон

Имя, отчество матери и отца

Жалобы при обращении

Наследственность: линия отца (по нисходящей: прадед, дед, бабка, дяди, тетки); отец; линия матери (то же); мать; братья, сестры..  Возраст, возраст смерти и ее причина, профессия, линия жизни, личностные особенности, особенности психических расстройств (при их наличии)..

Порядок беременности, течение и исход предыдущих беременностей, течение беременности обследуемым ребенком (особенно обратить внимание на проявления токсикоза, производственные и иные вредности, заболевания, угрозы выкидыша, прием лекарств, эмоциональный фон)..  Срок беременности к моменту родов..  Характер родов, длительность родов, особенности родовспоможения, оперативные вмешательства во время родов, когда закричал..  Вес и рост при рождении..  Время приложения к груди, как сосал..  Когда выписаны из роддома..  Особенности ребенка до года, проблемы ухода за ним..  Перенесенные заболевания до года..  Раннее развитие моторики, речи, прорезывание зубов..  Характер сна, питания..  Активность, реакция на близких и чужих, «комплекс оживления», игра..

Развитие ребенка в младшем дошкольном возрасте,. его особенности, привязанности, характер игры, отношение к сверстникам и взрослым..  Подвижность, ловкость, формирование навыков опрятности и самообслуживания..  Перенесенные заболевания..  Сон, аппетит..

То же — в старшем дошкольном возрасте..  Особенности адаптации в новом коллективе..  Детский сад, реакция на детский саднего, взаимоотношения с детьми..  Отношение к воспитателям..  Особенности ребенка, отмечавшиеся персоналом, родителями других детей..  Заболевания..  оОсобенности познавательных процессов, памяти, внимания, усидчивости..  Предпочтительность игр и занятий..  Уровень подготовленности к школе..

Адаптация в 1 классе, контакты со сверстниками, отношение к учителям..  Отношение к домашним заданиям, оценкам, уровень самостоятельности, необходимость помощи со стороны взрослых..  Предпочтительные интересы, игра, спорт, подвижные игры..  Количество друзей, выбор детей для совместных занятий, глубина привязанности..  Появление новых личностных качеств в школьные годы..  Динамика поведения и успеваемости в школьные годы..  Перенесенные заболевания..  Отзывы педагогов, родителей соучеников..

Изменения тела в раннем пубертатном периоде..  Изменения поведения, успеваемости, отношение к родителям, учителям, другим взрослым..  Друзья, компания сверстников, изменение мировоззрения, увлечения..

 При наличии психической патологии в раннем возрасте ее особенности и динамика описываются последовательно в каждом возрастном периоде детства.. , При возникновении психической патологии после периода нормального развития указывается возраст появления первых психических расстройств, подробно описывается их развитие, динамика, поведение ребенка, эмоциональные реакции, успеваемость, отношение к болезненным проявлениям..  Указывается, где и каким специалистом консультирован ребенок, какими препаратами и немедикаментозными методами лечился, сколько раз, в какую больницу, на какой срок, с каким диагнозом стационировался (имеется в виду не только психиатрическая, но и любая другая больница)..  Что привело ребенка и его родителей на последнюю  данную консультацию..

 

Практика показывает, что сбор анамнестических сведений эффективнее проводить в обратном порядке, противоположном указанной выше схеме..  Так, вначале психиатр получает сведения о жалобах и проблемах развития, поведения, адаптации;, затем — о начальных проявлениях психических расстройств, с точки зрения родителя, об их развитии;, далее — об особенностях, присущих ребенку до начала болезненных проявлений..  Много позже психиатр расспрашивает мать о беременности и родах, особенностях поведения в младенческом возрасте, сроках психомоторного развития, составе, материальном положении семьи, профессии и занятости родителей, особенностях взаимоотношений в семье, если речь об этих проблемах не зашла при сборе анамнестических сведений ранее..  В самую последнюю очередь, желательно не в первый день знакомства, а только после того, как мать ребенка привыкнет к врачу и станет ему доверять, стоит говорить о психических особенностях и психических болезнях у членов семьи ребенка..  

Несмотря на важность анамнестических сведений, главным для квалификации состояния и установления диагноза является психический статус, то есть объективно характеризуемое психиатром состояние ребенка при непосредственном, очном осмотре..

При осмотре ребенка или подростка и описании его психического статуса психиатр обращает внимание на показатели его физического состояния: рост, массу тела, окраску кожных покровов, состояние слизистых, тургор кожи, ширину зрачков, частоту пульса и т.. д..  Необходимо описать форму головы, гармоничность физического развития, признаки диспластичности..  Описываются также все внешние проявления поведения ребенка: походка, поза, особенности движений, в том числе мелкой моторики, жестов, мимики, речи..  Важными элементами психического статуса являются скорость вступления в контакт, яркость эмоциональных реакций, критика к своему состоянию, реальность планов, отношение к болезненным проявлениям, желание получить помощь..  

Если анамнестические сведения при беседе с матерью записывать в ее присутствии допустимо (после предварительной договоренности с нею и обосновании необходимости такой записи), (хотя предпочтительней, чтобы это общение проходило в виде свободной беседы), то при беседе с ребенком ни в коем случае нельзя делать записей, (даже простых пометок), или обмениваться впечатлениями по поводу его состояния с другими врачами или даже с родителями ребенка..  Вообще, предпочтительней, с разрешения родителя, осматривать ребенка,  и беседовать с ним наедине, поскольку присутствие родителя, как правило, сковывает ребенка, особенно маленького, превращает беседу с врачом в представлении ребенка (да и родителя) в своего рода испытание, экзамен, на котором ребенок должен представить себя и свою семью в как можно более выгодном, с их точки зрения, свете..  Конечно, при первичном осмотре целесообразно получить максимальное количествомного данных о переживаниях и ощущениях ребенка, но если он отказывается говорить или говорит мало, лучше прервать беседу..  Данных, полученных при первичном осмотре, психиатру, как правило, достаточно для того, чтобы составить мнение и назначить первичное лечение, а ребенок разговорится не во второй, так в третий или четвертый визит..  Чем младше ребенок, тем в большей степени общение с ним должно сочетаться с игровым взаимодействием, вовлечением его в совместную с врачом деятельность (складывание «лего», рисование, перебрасывание мяча и др.. )..  Обязательно нужно попытаться войти с ребенком в телесный контакт — посадить на колени, обнять, погладить..

Существует определенный спектр деонтологических норм, которые психиатр не может не использовать в работе с ребенком, подростком и его родителями..  

Деонтология, согласно классическому определению, — учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника главным образом по отношению к больному..  Надо добавить, что определенные правила поведения должны соблюдаться психиатром и по отношению к родителям ребенка, другим врачам и специалистам, работающим с ребенком..

В чем же заключается специфика этических проблем детской психиатрии?

1..  Детский психиатр имеет дело со всеми видами психической патологии, как и взрослый (общий) психиатр (за исключением расстройств, обусловленных возрастной инволюцией), но в отличие от него еще и с эволютивно-дизонтогенетическими нарушениями, то есть с первичными и опосредованными проявлениями патологии психического развития и созревания..  Стало быть, педопсихиатр должен обладать общепсихиатрическим опытом и знаниями (как базовымй для узкоспециализированнымого образованиемя), но при этом быть еще в определенной мере и детским психологом, и педагогом..

2..  Если «взрослый» взрослый психиатр ?общего профиля непосредственно контактирует с самим пациентом и в первую очередь именно с ним налаживает терапевтический альянс в борьбе с болезнью, то детский психиатр всегда свои мероприятия по лечению ребенка всегда опосредует отношениями с его родителями..  Более того, не сложившийся продуктивный диалог и взаимодействие с ними может свести на нет все его терапевтические усилия в отношении маленького пациента..  А это обусловливает то, что даже при чисто медикаментозном лечении ребенка во взаимоотношениях с его родителями детский психиатр выступает в роли семейного психолога и семейного психотерапевта..  Последнее тем более необходимо, поскольку в подавляющем большинстве психические расстройства у ребенка в той или иной мере отражают нездоровые особенности, дисгармонию во внутрисемейных отношенийях, психогенные влияния во взаимодействиях родителей с ребенком и между собой..

3..  Системный подход к психиатрическим проблемам ребенка предусматривает распространение коррекционно-терапевтических усилий врача и на другие структуры микросоциума пациента: дошкольные ио- школьные учреждения, спортивные секции, художественные студии, неформальные группировки и т.. д..  С одной стороны, обеспечение межпрофессионального и межведомственного взаимодействия здесь еще более перспективно, чем в общей психиатрии..  Ведь имеется как больше возможностей для качественного улучшения микросреды, так и больше оснований ожидать существенного позитивного влияния этих изменений на психику и личность, находящиехся в процессе активного становления и развития..  С другой стороны, отстаивание интересов больного ребенка во всех этих общественных и государственных структурах требует от детского психиатра выполнения функций социального педагога (тем более, что служба социальной педагогики в настоящее время находится в зачаточном состоянии)..   

4..  Неопределенность и несовершенство макросоциального (в том числе юридически-правового) пространства детской психиатрии требует от специалиста постоянного лавирования между соображениями максимальной заботы о пациенте, включая вопросы его будущего (служба в армии, учеба в ВУЗе, трудоустройство и прочее.) и собственной профессиональной защищенности..  Отсюда давно известная практика «двойной бухгалтерии» при формулировке официального диагноза, который ставится «для больного» и является, как правило, более облегченным (порой и наоборот — для освобождения от армейской службы), чем истинное состояние, в отношении которого осуществляется лечение (диагноз «для врача»)..  При этом вынужденное несоответствие терапевтической тактики формальному диагнозу делает детского психиатра заложником собственной добросовестности..

По закону детский психиатр может консультировать детей до 14 лет только с согласия их родителей..  Однако их нежелание последних контактировать с психиатром (из-за непонимания или психологического вытеснения факта психической патологии своего ребенка вследствие внушенного страха перед «карательной психиатрией», по причине собственного душевного нездоровья и т.. п.. ) ставит врача перед дилеммой — обследовать явно нуждающегося в этом ребенка под видом «психоневролога», «психолога» или врача иной специальности и тем самым вступить в конфликт с законом, либо пустить дело на самотек в ущерб врачебной этике..

5..  Особо следует коснуться проблемы лечения психотропными средствами — психофармакотерапии (ПФТ) в детской психиатрии..  Как ни странно, до сих пор можно слышать категоричные суждения вплоть до полного отрицания возможности использования психотропных препаратов у больных, не достигших 16-летнего возраста..  Мы говорим не только об экстремистских высказываниях сайентологов, смешивающих транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы с наркотиками и утверждающих, что педопсихиатры преследуют корыстные цели искусственного создания и расширения группы лекарственно зависимых пациентов, но и некоторых врачей, поддерживающих мнение о нецелесообразности лекарственного лечения психических заболеваний у детей..  В качестве аргументов в последнем случае используется известный факт атипичности клинической картины страдания у детей по сравнению со взрослыми, а также мнение о функциональной незрелости детского организма и нервной системы в частности..

Безусловно, клиника психических заболеваний в детско-подростковом возрасте обладает не только рудиментарностью, но и известной возрастной однотипностью проявлений при различной природе страдания..  Данный феномен проистекает из «наслоения» на расстройства, свойственные определенному психическому заболеванию, преимущественных (предпочтительных) для определенного возрастного периода синдромов, встречающихся почти исключительно у детей и подростков..  Кроме того, взаимодействие текущего психофизиологического созревания личности и деструктивных тенденций психической болезни приводит к появлению эволютивно-дизонтогенетических нарушений, что и придает страданию атипичный вид..  

Однако атипия не есть что-то принципиально иное в своих основных качественных характеристиках..  Ядерные проявления и основные тенденции динамики заболевания сходны у больных зрелого и детско-подросткового возраста..  Известно и подтверждено клинической практикой принципиальное сходство лекарственного воздействия всех групп психотропных препаратов на принципиально сходные болезненные нарушения у пациентов разного возраста..  

Быстрое избавление пациента от страдания и своевременное оказание помощи, включая ПФТ, нравственно по своей сути..  И напротив, врачебная пассивность и неоправданная выжидательная тактика ведут к потере времени, вследствие чего углубляется тяжесть текущего состояния и ухудшается прогноз в целом..  Бездействие детского психиатра до тех пор, пока психопатологическая симптоматика не приведет к социально опасным действиям или грубой социальной дизадаптации, граничит с неоказанием помощи и профессиональным преступлением..  

Классикой врачебной этики стал постулат — «пПри проведении терапии не навреди больному», и особую значимость он приобретает в возрастной ПФТ..  Практическое воплощение он находит в тактических принципах ПФТ детей и подростков..  С нашей точки зрения, сюда следует отнести:

а) принцип минимальной достаточности, который заключается в том, что определяющая цель ПФТ заключается не в устранении симптома, а в восстановлении социальной адаптации больного ребенка (или профилактике дизадаптации)..  При этом учитываются и мощность самого препарата внутри его фармакологической группы, и минимально действенный уровень его дозировки, и возраст больного, и тяжесть психопатологического синдрома, и возможность контролируемого приема лекарств, и многое другое..  

б) ограничение показаний к использованию не вообще всех препаратов, но их определенных групп и подгрупп, исходя из возрастных закономерностей построения клинической картины страдания у детей и подростков..  В частности, нежелательно назначение антидепрессантов со стимулирующим эффектом (типа мелипрамина), а тем более собственно психостимуляторов (сиднокарба или широко рекламируемого на Западе риталина), которые, неплохо выполняя свою основную лечебную задачу (смягчая глубину депрессии, облегчая астению, способствуя более быстрому психическому созреванию ребенка), тем не менее, часто вызывают специфически «возрастные» осложнения терапии в виде появления и/или резкого усиления агрессии, страхов, рудиментарных до этого галлюцинаторных и бредовых эквивалентов, что приводит к переходу страдания с неврозоподобного на психотический уровень..  

Выбор методики и тактики терапевтического воздействия подразумевает стремление к предупреждению негативной реакции больного ребенка и его родных на ПФТ, то есть к минимальному риску побочных эффектов и осложнений терапии при максимально возможной быстроте и эффективности результата..  

Здесь мы подходим к наиболее актуальному, с нашей точки зрения, на сегодняшний день этическому вопросу ПФТ в детско-подростковом возрасте: недопустимо необдуманное назначение малоизученных препаратов и методик лечения, однако представляются неразумными и чрезмерный консерватизм, неоправданное «осторожничанье» в отношении препаратов последних поколений, положительно зарекомендовавших себя в клинических испытаниях у больных зрелого возраста..  

Выбор терапевтической тактики имеет прямую связь с этическими проблемами детской ПФТ..  Как правило, педопсихиатры предпочитают капельные и таблетированные формы препаратов инъекционным и трансректальным, что связано не только со страхом детей перед болью, но и с наличием у них комплекса отрицательных эмоций на любые манипуляции в области ягодиц (в данном случае — уколы и клизмы)..  Подобные воздействия в детском восприятии стойко ассоциируются с физическими наказаниями, а иногда и со «стыдными» сексуальными поступками..  Кратность приема препарата также является весьма значимым в детской ПФТ фактором..  Возможность однократного в течение дня, а тем более в течение недели или месяца, приема препарата уменьшает степень психологической травматизации больного и его близких..  Внедрение в детскую ПФТ дюрантных (пролонгированного действия) препаратов является насущной потребностью и соответствует принципам деонтологии и этики..

Современная действительность заставляет остановиться на вопросе, казалось бы не связанном напрямую с этикой, — на скачкообразно возрастающей стоимости каждого нового препарата, которая достигает 50—100, а то и 200 долларов в пересчете на месяц приема..  Необходимо, чтобы врач знал о цене рекомендованного препарата и его аналогов, поставляемых разными фирмами на отечественный рынок, ведь разница в цене может достигать 2—3 и более раз ?ведь их ценаы могут очень существенно (в 2-3 раза). разотличаться. .  Очень важно, чтобы, выбирая лекарство из группы сходно действующих препаратов, врач соотносил свое предписание с финансовыми возможностями семьи пациента, обсуждал возможные денежные расходы на приобретение лекарства, иначе его рецепт «зависнет в воздухе», а больной, скорее всего, останется вовсе без лечения..

Особенностью детской ПФТ является и то, что она обязательно опосредована родителями больного..  Исходя из этого, компалайенс ((взаимопонимание)), необходимый необходимоеый для достижения хорошего терапевтического результата, должеено устанавливаться не только с самим пациентом, но и с его родителями..  Эта закономерность выражена тем больше, чем младше возраст ребенка..  Комплайенсу Взаимопониманию способствует учет личностных особенностей, стиля внутрисемейных отношений и воспитания ребенка, создание возможности продолжения непрерывного обучения..  Деонтологическим, а следовательно, и этическим принципом именно детско-подростковой ПФТ является обязательность сочетания фармакотерапии с психокоррекционной и психотерапевтической работой с семьей маленького пациента..  Помощь семье не только в совладании с вполне понятным родительским страхом перед выявлением психической патологии у ребенка, но и в преодолении разнообразных деструктивных или диссоциативных психологических защит, св выстраиваниием конструктивного стиля общения и поведения способствуют способствует сознательному согласию больного (его родных) на проведение фармакотерапии и улучшает результаты лечения..  

Наконец, остановимся на частных этически-деонтологических проблемах, возникающих в практике детского психиатра при взаимодействии как с маленьким пациентом, так и с его окружением..

Основная этическая проблема в отношениях детского психиатра с обследуемым ребенком заключается в отказе от доминирующих в практике субъект-объектных отношений (когда больной рассматривается не более чем как объект лечебного воздействия, а врач — как благотворитель больного вне зависимости от желания последнего) и переход к субъект-субъектной парадигме, где когда в которой врач воспринимает больного ребенка как самодостаточную личность и старается вступить с ним в партнерские отношения взаимопонимания и взаимодействия (естественно, с учетом особенностей развития и психического состояния пациента)..  В качестве частного примера можно привести получение согласия больного на то или иное лечебное вмешательство, не всегда полностью осознаваемоего.. , ноОднако здесь важно исключить или свести к минимуму ощущение больным ребенком насилия, принуждения, важно внушить ему необходимость сотрудничества с врачом, своего участия в лечебно-коррекционном процессе..  (Интересно, что в ряде случаев создается ситуация, когда больной ребенок, по договоренности с врачом, сам начинает контролировать свой прием лекарств в случае недостаточного внимания или даже скрытого противодействия родителей его психотропному лечению)..  Сюда же относится используемое в нашей практике условие согласия больного ребенка на сообщение родителям (которые, как правило, не имеют представления о душевной жизни своего ребенка) о его патологических переживаниях, выявленных в интимной беседе с врачом..  Нередко удается убедить ребенка повторить при родителях то, что было открыто им врачу..  В противном случае, уважая мнение маленького пациента, мы отказываемся передать родителям полученную информацию..  Естественно, таким образом может затрудняться дальнейший контакт с ними, но это не единственная из проблема, с которымиой неизбежно сталкивается врач в этих взаимоотношениях..

Основным же видится взаимное преодоление патерналистской системы взаимоотношений в диаде «врач-—родитель больного ребенка», в которойкогда первый принимает на себя всю ответственность за исход лечения, отводя родителю в лучшем случае роль пассивного соучастника процесса, а второй либо полностью снимает себя ответственность, либо осознанно или бессознательно противодействует лечебно-коррекционным мероприятиям, пытается вносить в них свои коррективы, исходя из отмеченных выше антипсихиатрических установок, невежественных обывательских представлений, под давлением других членов семьи и т.. п..  С подобным постоянно приходится сталкиваться в особенности в пограничной, в том числе психосоматической, клинике..  

Не менее сложными оказываются этические проблемы взаимоотношений детского психиатра с врачами общепедиатрической практики..  Здесь приходится вновь и вновь говорить об отсутствии каких бы то ни было организационных условий для их эффективного взаимодействия, об отсутствии элементарной педопсихиатрической образованности педиатров, об отсутствии детской психосоматической службы в какой-либо форме вообще..  Но помимо указанных объективных, не менее важны такие субъективные факторы, как сугубо соматоцентрическое мышление педиатров, их нередко антипсихиатрическая (как и большинства обывателей) настроенность (как и большинства обывателей), непонимание ими значения душевной жизни больного ребенка для течения многих, особенно функциональных, соматовегетативных расстройств..  В этой ситуации от детского психиатра требуется сложное сочетание максимально корректного отношения к педиатру с максимально настойчивым отстаиванием интересов больного ребенка и его семьи..

Наконец, особую, на сегодня практически неразрешимую проблему составляют взаимоотношения детской психиатрии со специалистами немедицинских (образовательных, социальных и др.. ) ведомств..  Детские психиатры постоянно сталкиваются с грубыми ущемлениями прав детей с нарушениями развития, поведения, другой психической патологией; более того, нередко приходится заниматься коррекцией и лечением детей с психогенными расстройствами, вызванными или спровоцированными некорректным отношением к ним со стороны педагогов, администрации образовательных учреждений и т.. п..  Доходит до того, что школьные администраторы в своих запросах требуют указать диагнозы учащихся, которым необходимы те или иные учебные льготы; требуют предъявить справки об отсутствии постановки на психиатрический учет при приеме в престижные учебные заведения..  Очевидно, что детский психиатр должен в силу своей профессиональной этики жестко отстаивать интересы детей..  Но одновременно приходится признать, что на сегодня он не обладает никакими действенными возможностями для этого, поскольку между ним и другими детскими учреждениями не существует никакой организационной связи, поскольку а детская психиатрия лишена необходимого кадрового обеспечения специалистами, способными обеспечить такую связь (социальные педагоги, психологи, юристы, коррекционные педагоги, патронажные работники)..

Приведенный далеко не полный список организационных и этических проблем отечественной детской психиатрии еще раз подчеркивает связь медицинской этики с общими проблемами современного российского общества..  Это заставляет всякого детского психиатра, следующего этическому кодексу врачебной специальности, быть не только профессиональным, честным и добросовестным на своем рабочем месте, но и проявлять активную гражданскую позицию в посильной роли общественного деятеля..

Выполнение большинства приведенных выше деонтологических принципов необходимо не только детским психиатрам, но, по-видимому, и специалистам другого профиля, работающим с детьми и их семьями..

При первом консультировании ребенка необходимо вызвать его заинтересованность в контакте с врачом..  Для этого врач ни в коем случае не должен торопиться, предоставив ребенку/подростку необходимое количество времяени для того, чтобы высказаться и раскрыться; врач не должен быть наигранно-театральным, формальным, безразличным или чрезмерно напористым..  Неосторожное выпытывание, грубое вторжение во внутренний мир, жесткость, высмеивание, высокомерие могут навсегда оттолкнуть ребенка и тем более подростка от психиатра и сделать невозможным и непродуктивным их дальнейшее взаимодействие..  Во время консультации врач должен проявить искреннюю искреннийюю заинтересованность кв ребенкуе как кв человекуе, держаться с ним как с равным, (что особенно актуально в отношениидля подростков); найти тему для беседы, интересующую ребенка; при этом важно обнаружить свободную ориентированность в области детской или юношеской литературы, актуальных для детей и престижных игр и игрушек, молодежной моды, молодежных движений, модной музыки и т.. п..  

Чрезвычайно важной является правильная последовательность расспросов..  Беседу лучше начинать с общих и по возможности приятных для ребенка вопросов: о любимых играх, друзьях, о составе семьи, класса, детсадовской группы, месте проживания, особенностях школы, планах на ближайшее и отдаленное будущее, профессиональных планах и пр..  Кроме преодоления застенчивости, таким образом удается определить наиболее субъективно значимые переживания..  В дальнейшем желательно затронуть темы, доставляющие больному удовольствие, например, обсудить его любимые игры и занятия..  В тех ситуациях, когда ребенок или подросток занимает в беседе активную позицию, сначала рекомендуется дать ему возможность высказаться в свободной форме, а затем переходить к целенаправленнымому расспросуаму..  

Особое внимание следует уделять межличностным отношениям (с родителями, братьями, сестрами и сверстниками), которые в детско-подростковом возрасте находятся в более тесной зависимости от психического состояния и заметно влияют на него..  Для предотвращения индуцированности ответов вопросы должны быть достаточно широкими, не нести в себе оценочных формул и подсказок, должны предусматривать возможность альтернативы, дополняться просьбой уточнения ответов и конкретизации их на примерах..  Следует отметить, что знание врачом клинических проявлений психической патологии в детско-подростковом возрасте во многом способствует взаимопониманию врача и ребенка, поскольку врач как бы «угадывает» переживания ребенка, и ребенок/подросток, пораженный такой проницательностью врача, очень быстро начинает ему доверять..  

Заканчивая первую беседу, врач в понятной для ребенка форме должен объяснить ему сущность его состояния, показать его болезненность и излечимость, перспективу выздоровления, для чего обозначаются основные условия медикаментозного или психотерапевтического лечения..  

После первого же приема или даже во время него психиатр при необходимости должен способствовать защите прав ребенка и оказать видимую социальную помощь — предложить реальное образовательное учреждение для продолжения образования в случае школьной дизадаптации, способствовать оформлению индивидуального обучения, дополнительных занятий, занятий с логопедом при актуальных для ребенка дефектах речи, занятий в театральной студии, спортивной секции и т.. п..  Очень важно для продуктивного дальнейшего контакта назначить ребенку/подростку лечение, которое могло бы в ближайшие дни оказать пусть небольшое, но положительное действие, но и ни в коем случае не нанеслоприносить бы вреда и не вызвывалоть мучительных побочных расстройств..  При прощании врач должен предоставить ребенку решить вопрос о сроке следующей встречи, разрешив ему самостоятельно, без помощи родителей обращаться к врачу (например, звонить по телефону)..

Всегда надо помнить, что наиболее страдающей стороной при болезни или дизадаптации ребенка являются родители..  С ними надо быть вежливым, терпимым и искренним, сопереживающим, называть не иначе как по имени и отчеству, а не общепринятыми в формальном медицинском мире «мамашей» и «папашей»..  

После первой консультации мать ребенка не всегда попросит назвать диагноз, но зато обязательно спросит о прогнозе болезни и социального становления..  В вопросах прогноза врач должен быть особенно ориентированным..  На наш взгляд, правомерно прежде всего описать наиболее благоприятный прогноз, а затем рассказать, что необходимо делать семье ребенка для того, чтобы прогноз был наилучшим..  В намечаемой тактике необходимо отразить все стороны: лечение с описанием примерной его продолжительности, интенсивности, форму ведения больного (амбулаторную, стационарную, полустационарную), необходимость изменения взаимоотношений в семье, отношения к ребенку, вид обучения, приблизительную возможность профессионального выбора и т.. д..  После этого предстоит описать наиболее неблагоприятный при этом виде психической патологии неблагоприятный прогноз, который может последовать при несоблюдении названных ранее условий..

Родители вправе сразу же узнать диагноз, поставленный ребенку..  Впрочем, по нашему мнению, слова, обозначающие диагноз, пугают, но остаются не понятыми родителями..  Поэтому, если даже диагноз ясен при первом обращении, сообщая его, надо учитывать состояние матери, уровень ее образования, понимание болезни ребенка..  Диагноз сообщается сразу, если родители на этом настаивают или если они неправильно ориентированы на нетрадиционные методы лечения или полностью отказываются от лечения, а невмешательство может значительно ухудшить прогноз болезни, социальный прогноз или даже прогноз жизни ребенка (в случае суицидальной опасности)..  Если врач не уверен в диагнозе и ему требуется время для его установления, он должен откровенно сказать об этом родителям ребенка и договориться о динамическом наблюдении и дополнительных обследованиях, позволяющих уточнить диагноз..  Профессиональный имидж врача нисколько не пострадает, если в диагностически сложных и спорных случаях он прибегнет к помощи консультантов и своих коллег по работе..

Во избежание страха перед психиатрическим учетом, насильственным стационированием или лечением, образовательными и профессиональными ограничениями, обусловленными психиатрическим наблюдением, врач должен обстоятельно ознакомить родителей ребенка и самого больного, если он приближается к юношескому возрасту, с основными положениями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (об основных положениях Закона речь пойдет в специальной лекции)..  В случаях нарушения указанного Закона со стороны других психиатров и психиатрических учреждений лечащий врач-психиатр должен способствовать его соблюдению (вплоть до стимуляции судебных исков со стороны родителей больного ребенка)..  

Вне зависимости от синдромальной, нозологической принадлежности психических расстройств у ребенка и формы течения болезни, все семьи имеют некоторые общие черты..  Прежде всего это касается накопления в таких семьях большого числа лиц с уродливыми чертами характера (замкнутых, отрешенных, эмоционально холодных или сверхчувствительных, деспотичных, взрывчатых, возбудимых, жестоких, вялых, часто плохо приспособленных в быту и в трудовой деятельности, неуживчивых и т.. п.. ) и больных латентными (скрытыми, не попадающими на лечение к психиатру) и манифестными (явными) формами душевных заболеваний..  В связи с этим в семьях психически больных детей царит чаще всего беспокойная обстановка, нет настоящего взаимопонимания, высок процент разводов, причем распад семьи, как правило, возникает ввиду противоречивого отношения к особенностям ребенка и разлада между родителями из-за различного подхода к его воспитанию..  Конечно, среди семей психически больных детей имеются все варианты семейных отношений — от полных, благополучных семей с адекватной, поощрительно-доброжелательной, согласованной, единообразной линией воспитания до полной их противоположности: или холодные, разобщенные семьи, в которых царит обстановка безразличия; или семьи с чрезмерно строгим, требовательным, жестким отношением к ребенку; или беспокойная, неровная, тревожная обстановка, когда члены семьи и к ребенку, и друг к другу предъявляют неоднозначные требования, не могут придти к согласию, единой линии поведения..

Что же все-таки происходит с семьей, когда у ребенка появляются очевидные признаки психического заболевания?

Во многих семьях в силу собственных психических особенностей родителей, относящих явную психическую патологию к варианту развития, в силу присущего практически всем людям, а психически нездоровым особенно, страха перед душевной болезнью и озвучиванием диагноза, под воздействием малообразованного ближайшего окружения, настраивающего мать против психиатрической помощи — больного ребенка чаще очень долго, иногда годы не показывают психиатру..  Это запаздывание обращения часто является решающим в отношении прогноза течения заболевания и социального прогноза, поскольку уходит время для адекватного лечения и полноценной коррекции..

При первичном обращении к психиатру родителия надеются, что врач скажет: «Не болен», но врач говорит: «Болен»..  И тТогда родители желают знать диагноз, и врач часто уже в первое посещение называет его..  Этот момент узнавания диагноза, момент присвоения «ярлыка» (в представлении родителей) является эмоционально самым тяжелым для родителейних..  Услышав страшное слово, но не понимая его сущности, они погружаются в отчаяние..  При формальном подходе первого на пути больного ребенка психиатра, родители начинают затяжной, иногда длящийся многие годы бег по врачам, больницам, консультативным центрам, институтам, получая все новые и новые сочетания слов, важных для взаимопонимания психиатров, но ровно ничего не значащих для понимания обывателей, коими и являются родители больного ребенка..  Нельзя не упомянуть также возможные деонтологические нарушения со стороны специалистов разного профиля при консультации психически больного ребенка, что проявляется в отрицании адекватности предыдущего диагноза, назначенного лечения, в рассогласованности действий специалистов, в том числе в отношении прогноза заболевания и определения формы обучения, настраивание против медикаментозного лечения..  Все это полностью нивелирует все усилия специалистов, даже если по отдельности они правомерны..

Другим вариантом поведения родителей после озвучивания заболевания ребенка является полный отказ от посещения врача в силу страха перед психиатром, учетом, психотропным лечением, стационированием и т.. п..  К кому из психиатров не попадали на прием психически больные подростки 16—18 лет, которых родителям удавалось скрывать от окружающих, в том числе и от врачей, и которых приводили на прием только перед неминуемым призывом в армию? В течение многих лет родителям как-то удается оформлять надомное обучение, экстернатное обучение, а в некоторых случаях дети совсем не учатся..  Стоит ли говорить, что эти годы также потеряны не только и не столько для лечения, сколько для коррекционно-реабилитационной помощи..

Вместо адекватного лечения и коррекции родители, убеждаясь в отсутствии или незначительности помощи психиатров (такой отрицательный результат может быть обусловлен не только малой квалификацией психиатра или его недостаточной заинтересованностью, но и трудностями подбора терапии, малой курабельностью (излечимостью) заболевания, неправильным отношением родителей к лечению, в том числе нерегулярностью лечения или самовольным изменением его режима), родители продолжают дрейф в поисках излечения ребенка и нередко попадают уже к экстрасенсам, «колдунам», «бабкам» и т.. п.. , что во многих случаях вызывает серьезные обострения заболевания..

Между тем, в течение многих лет болезни ребенка семья, оставшаяся без какой-либо профессиональной помощи, претерпевает определенную отрицательную динамику..  Это выражается в межперсональном разладе, напряженности, отсутствии профессионального роста матери, крахе ее карьеры, полном прекращении работы, постепенном снижении доходов, порой достигающем степени настоящей нищеты..  У матери или другого члена семьи, ее заменяющего (отца, бабушки, деда), как правило, появляются чувства апатии, одиночества, безысходности, а нередко развивается и достаточно выраженная депрессия, нуждающаяся в медикаментозном лечении..  Постепенно семья остается в изоляции, из-за того что ребенок в основном находится дома под надзором матери или другого члена семьи, из-за того что в доме крайне ограничен прием гостей, из-за того что ребенка зачастую просто не выводят на улицу, поскольку в России до сих пор принято стесняться психически больного члена семьи, вызывающего у окружающих нездоровое любопытство, агрессию или страх..  Интеграция психически больного ребенка в среду здоровых сверстников тем более затруднена, т.ктак как. при отсутствии специальной подготовки вызывает протест родителей здоровых детей, а потом уже и протест самих родителей больных детей..  Все это в конечном счете обусловлено отсутствием у обывателя каких-либо психиатрических знаний и гуманистических установок..  

Работа с семьей начинается при первом осмотре ребенка психиатром..  Главная задача первого приема — задержать больного, не дать семье ребенка уйти «в никуда», остаться без помощи..

Взаимоотношения между членами семьи, отношение к больному ребенку, эмоциональная атмосфера в семье имеют огромное значение в развитии ребенка..  Понимание родителями ребенка сущности его состояния, критическое отношение к проявлениям психической патологии, согласованность педагогических приемов между всеми членами семьи, правильная установка на максимально высокий уровень адаптации ребенка в будущем, внимательное отношение к рекомендациям врачей и педагогов — все эти условия являются основой успеха медико-коррекционных мероприятий..

В заключение нам предстоит коротко остановиться на некоторых видах параклинических методов обследования, наиболее применимых в детской психиатрии..

Краниография (рентгенография черепа)..  Рентгенологическое исследование костей черепа широко используется в психоневрологической практике с диагностической целью..  Показаниями к краниографии служат деформации и изменения размеров черепа, черепно-мозговые травмы, общемозговые симптомы..  Большое значение при заболева­ни­ях го­ловного мозга придается установлению рентгенологических признаков гид­pоце­фалии и повышения внутричерепного давления..  

Реоэнцефалография (РЭГ)..  Метод косвенного определения тонуса, пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга на основе регистрации электрического сопротивления различных участков мозга к переменному току..  Является методом выявления начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга и нарушений мозгового кровообращения..  Метод РЭГ применяется при травмах головного мозга, мигренях, подозрениях на опухоль головного мозга, вегетативно-сосудистой дистонии и других поражениях ЦНС с диагностическими целями..

Электроэнцефалография (ЭЭГ)..  Один из объективных методов исследования функционального состояния мозга, в основе которого лежит регистрация биоэлектрических процессов..  Электроэнцефалограмма — это кривая, получаемая при регистрации электрических потенциалов головного мозга через покровы черепа..  Безвредность и сравнительная простота процедуры позволяют применять ЭЭГ у детей любого возраста в различных функциональных состояниях, при физиологических и специальных нагрузках..  Для записи ЭЭГ используются специальные электроды, располагающиеся на поверхности черепа, сигналы с которых подаются на многоканальный энцефалограф, представляющий собой комплекс усилительной и регистрирующей аппаратуры..  

Успешное использование в диагностических целях и корректная трактовка ЭЭГ детей и подростков возможны только при учете возрастных нормативов, соотнесенных с функциональным состоянием ребенка и условиями регистрации..  Клиническая трактовка данных ЭЭГ, в том числе заключение о характере патологического процесса и локализации поражения мозга, возможна лишь при сопоставлении данных ЭЭГ с клинической картиной..  Необходимо помнить, что ЭЭГ является параклиническим методом с ограниченными возможностями и клинические симптомы являются ведущими..  Кроме того, аномалии на ЭЭГ могут встречаться и у практически здоровых детей..  Наличие патологических изменений на ЭЭГ при внешнем клиническом здоровье не исключает резидуального или еще не проявившегося латентного поражения мозга..  Ценность ис­следования биоэлектрической активности мозга возрастает при динамическом исследовании ЭЭГ в различных функциональных состояниях ребенка..  

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ)..  Ультразвуковая энцефалогpафия — pегистpация положения срединных структур головного мозга (эпифиза, III желудочка, прозрачной перегородки, межполушарной щели и других отделов желудочковой системы и различных образований мозга) путем получения от них отраженных ультразвуковых сигналов..  Метод основан на способности ультразвука распространяться в жидких, твердых и газообразных средах и давать отражение на границе раздела структурных образований с различным акустическим сопротивлением..  

Компьютерная томо­графия головы (КТ)..  Относительно новый метод рентгенологической диагностики поражений головного мозга, дающий возможность получать прямые данные о состоянии вещества мозга и ликвоpной системы..  Метод основан на измерении показателей поглощения рентгеновского излучения раз­личными по плотности тканями головы..  По результатам обработки этих показателей на ЭВМ формируется изображение горизонтальных срезов мозга толщиной 8 мм каждый, которое передается на экран телевизора..  Количественная характеристика степени поглощения излучения различными областями мозга может быть получена в цифровом виде и в условных единицах..  Метод не имеет противопоказаний, позволяет быстро определять локализацию, форму, размеры и с большой степенью достоверности — характер органического поражения мозга..  Диагностические возможности метода расширяются при внутривенном введении контрастных веществ, используемых для ангиографии (методика усиления)..  

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)..  Метод визуализации биологиче­ских структур организма, в том числе головного мозга, основанный на эффекте ядеpно-магнитного резонанса (ЯМР)..  Феномен ЯМР заключается в избирательном поглощении веществом электромагнитного излучения вследствие переориентации магнитных моментов атомных ядер и наблюдается у ядер с нечетным числом протонов..  Разным ядрам соответствуют различные частоты резонанса..  Под воздействием внешнего постоянного или переменного поля происходит расщепление этих частот на множество резонансных линий, то есть образуются спектр ЯМР и изображение изучаемого органа..  ЯМРТ — высокоинформативный способ исследования патогенетических механизмов функциональных заболеваний нервной системы, наследственных болезней обмена, сосудистых поражений головного мозга, опухолей и других патологических процессов, а также метод диагностики и контроля эффективности медикаментозной терапии..  

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра с та / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - В о ронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Хар ь ков - Минск.: Питер. - 2004.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. Изд. 2-е изд.. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

Вопросы :