Актуальность проблемы. Патология щитовидной железы была известна врачам глубокой древности. Ей приписывали важную роль в жизнедеятельности организма. Древнегреческие скульпторы изображали Геру, богиню плодородия, как правило, с увеличенной щитовидной железой. Древнекитайские врачи применяли высушенную щитовидную железу для лечения зоба. В ряде районов Украины, где в почве, воде, а следовательно, и в продуктах питания недостает йода, до настоящего времени остается актуальной проблема эндомического зоба. Особую актуальность приобрели различные аспекты патологии щитовидной железы, включая и онкологические, после Чернобыльской катастрофы.

Цель обучения – уметь определять основные макро- и микроскопические проявления различных вариантов зоба, объяснить причины и механизм их развития, оценить вероятные осложнения и исход, значение их для организма.

Диффузный нетоксический зоб

Диффузный нетоксический зоб развивается в тех случаях, когда по каким-либо причинам незначительно снижается содержание тиреоидных гормонов в крови и по сути является компенсаторной гиперплазией, направленной на восстановление эутиреоидного состояния в организме. Точные механизмы гиперплазии не установлены. У больных уровень тиреотропного гормона (ТТГ) остается нормальным. Предполагается, что клетки щитовидной железы становятся более чувствительными к действию ТТГ из-за истощения в них органического йода при нарушении синтеза гормонов.

Этиология. Основной причиной диффузного нетоксического зоба является нарушение синтеза тиреоидных гормонов. В зависимости от причины этих нарушений выделяют эндемический и спорадический зоб.

Эндемический зоб развивается в результате хронического дефицита йодидов в пище и воде. Чаще всего он наблюдается у людей, проживающих в горной местности, удаленной от моря, например, в Карпатах, центральных районах Кавказа, Альпах, Гималаях. Среди этого населения у 5% людей наблюдается развития диффузного нетоксического зоба, причем увеличение щитовидной железы может быть значительным. В горных районах, граничащих с морем, эндемических зоб встречается редко из-за обилия йодидов в морской воде. Эндемических зоб чаще развивается у женщин, предположительно из-за того, что потребность в йоде возрастает во время беременности и лактации. Часто для снижения частоты данного заболевания в эндемических очагах в обычную поваренную соль добавляют соли, содержащие йод.

Реже в определенных районах обнаруживают «зобогенные факторы», которые нарушают синтез тиреоидных гормонов. Так, при изучении эндемических очагов в некоторых районах Южной Америке, Голландии и Греции было установлено, что зобогенные факторы могут присутствовать в растениях, выращиваемых в данном регионе, например, в капусте и маниоке.

Развитие спорадического зоба не связано с местностью проживания. Причиной его может являться увеличенная потребность организма в зобе, например, в пубертатном периоде или при беременности. Реже он развивается при врожденном дефекте ферментов, участвующих в синтезе гормонов. Также может наблюдаться усиленный синтез тиреоид-связывающего глобулина крови, который связывает свободные тиреоидные гормоны, нарушая их взаимодействие с рецепторами на клетках-мишенях. При это общий уровень тироксина может быть нормальным или увеличенным, а уровень свободного тироксина – резко сниженным. Однако в большинстве случаев причину спорадического нетоксического диффузного зоба установить не удается.

Морфологические изменения. Термином «зоб» обозначается увеличение щитовидной железы независимо от её причины. При диффузном нетоксическом зобе на ранних этапах происходит равномерное увеличение железы, а затем появляются многочисленные узлы, иногда больших размеров. Считается, что образование узлов происходит из-за периодической смены периодов гиперплазии и инволюции ткани железы в зависимости от периодических колебаний уровня йодидов в пище. На поверхности среза определяется желеобразный блестящий коллоид.

Микроскопически на ранних стадиях определяются небольшие гиперплазированные фолликулы, высланные высоким призматическим эпителием и содержащие мало коллоида. Предполагают, что при увеличении количества поступающих в организм йодидов, синтез гормонов резко увеличивается, что морфологически проявляется увеличение фолликулов из-за накопления коллоида, эпителий становится кубическим или уплощенным. Эти изменения чаще всего сосуществуют, т.е. одновременно присутствуют и переполненные коллоидом большие фолликулы, и гиперпластические небольшие бедные коллоидом фолликулы. Кроме того, часто наблюдаются выраженный склероз в строме железы, очаги кровоизлияний и кальцификации.

Исход. При нормализации уровня поступающих с пище йодидов железа обычно уменьшается, при раннем начале лечения возможен возврат норме, Однако в большинстве случаев размеры не возвращаются к норме, отдельные узлы сохраняются. В этом случае применяют хирургическое лечение. Риск развития злокачественных опухолей при диффузном нетоксическом зобе крайне низок.

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса является самой распространенной причиной повышения содержания тиреоидных гормонов в крови. Заболевание встречается довольно часто, женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин. Наиболее часто оно развивается в возрасте от 15 до 40 лет. Имеет значение семейная предрасположенность и связь с определенными генами гистосовместимости (HLA-DR3 и B8). Часто у этих людей наблюдаются другие аутоиммунные заболевания, например, пернициозная анемия или тиреоидит Хашимото.

Этиология и патогенез. Причины развития заболевания не установлены. При болезни Грейвса в крови обнаруживают аутоантитела класса G, направленных против рецептора к тиреотропному гормону на фолликулярных клетках щитовидной железы. Аутоантитела вызывают активацию этих рецепторов, т.е. они действуют так же, как и ТТГ. В ответ на это клетки железы начинают гиперпродукцию тиреоидных гормонов. При беременности эти антитела свободно проникают через плаценту, что приводит к развитию гипертиреоидизма у плода. После рождения титр материнских антител постепенно снижается и симптомы заболевания исчезают.

Морфология. Щитовидная железа при данном заболевания резко увеличивается в размерах, приводя к появлению выпячивания на шее. Часто при болезни Грейвса наблюдаются глазные симптомы – экзофтальм (в 70% случаев), расширение глазной щели и нарушение функции глазных мышц. Экзофтальм развивается в результате накопления в в периорбитальных тканях мукополисахаридов и резкого их отека. Однако степень экзофтальма не имеет связи с уровнем тиреоидных гормонов в крови. Накопление мукополисахаридов происходит и в других тканях. Наиболее характерно появление округлых, возвышающихся над поверхностью кожи, папул на медиальной поверхности ног.

Микроскопически определяется усиленная васкуляризация железы, наблюдается увеличение количества и размеров клеток в фолликулах. Фолликулы плотно прилежат друг к другу. Количество коллоида в фолликулах уменьшено, иногда он вакуолизирован из-за выраженного протеолиза тиреоглобулина. В строме определяется лимфоцитарная инфильтрация, иногда с формированием лимфоидных узелков с центрами размножения.