В действующем законодательстве, касающегося медицинской деятельности, имеют место не только существенные недостатки, но и пробелы. Так, Конституция РФ, обозначая системы здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в РФ, составными частями которой должны являться государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Непризнание конституционности существования единой системы здравоохранения означает, что при отсутствии соответствующего правового регулирования, у федеральных органов, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления отсутствует прямая конституционная обязанность сохранять и развивать на своих территориях соответствующую систему здравоохранения как единое целое.

В то же время, несмотря на отсутствие прямых указаний на это в Конституции РФ, анализ соответствующих статей дает косвенные основания для того, чтобы считать систему здравоохранения в РФ конституционным институтом, поскольку социальный характер государства отнесен Конституцией к основам конституционного строя. Из содержания конституционных норм устанавливается необходимость существования единой системы здравоохранения, объединяющей на конкретной территории различные формы государственной, муниципальной и частной подсистем здравоохранения. На необходимость существования единой системы здравоохранения в РФ указывает также Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ.

Обязанность государства в обеспечении социального равенства в реализации права на охрану здоровья для всех граждан РФ предполагает наличие организационного единства и системности в осуществлении профилактики заболеваний и их лечения. Данная цель может быть эффективна лишь при создании законодательной базы, направленной на формирование системы здравоохранения в РФ, обладающей единством и состоящей из трех упорядоченных уровней (подсистем):

· подсистемы федерального уровня;

· подсистемы уровня субъекта РФ;

· подсистемы уровня муниципального образования

При этом на каждом уровне должна быть законодательно закреплена и осуществляться координация соответствующих компонентов систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной. Для эффективного решения подобной задачи необходимо в НПА конкретизировать способы достижения указанных в Конституции целей, установив в частности: а) организационную структуру и компетенцию управляющего компонента для системы здравоохранения каждого уровня, не исключая возможности участия представителей государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; б) обязательное принятие нормативно-правовых и индивидуальных актов управляющей подсистемы более высокого уровня для своего уровня и подсистем более низкого уровня должно обеспечиваться наличием конкретных мер ответственности за неисполнение данных актов.

В первую очередь это должно относится к федеральному законодательству, которое должно найти отражение и конкретизацию в законодательстве субъектов РФ и правовых актах органов местного самоуправления.

Наряду с этим необходимо отказаться от принятой дефиниции здравоохранения как системы органов управления охраны здоровья населения и подведомственных им учреждений, и закрепить в Федеральном законе принципиально новое содержание этого понятия как систему отношений, имеющих целью охрану здоровья человека.

Во многих странах мира одной из основных тенденций является усиление роли государства в области охраны здоровья населения. Опыт разграничения полномочий (децентрализация) в сфере здравоохранения зарубежных стран свидетельствует, что, во-первых, необходимы определенные социальные и культурные условия децентрализации, складывающиеся постепенно; во-вторых, децентрализации сопутствуют как позитивные, так и негативные последствия; в-третьих, за пределами децентрализации в любом случае остаются некоторые стратегические области, в т.ч. принципы государственной политики в сфере з/о, в-четвертых, отсутствует единая оптимальная модель, которая может быть положена без особых изменений в основу строительства федеративных отношений в сфере з/о.

Основной проблемой в настоящее время является то, что законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы. В результате, проводимые реформы, затрагивая развитие отдельных направлений, не обеспечивают системности, динамичности и целостности процесса реформирования.

Успех реформ в здравоохранении определяется единой научно-обоснованной стратегией, содержащей пути выхода из кризиса всей социальной сферы. Очевидно, что современная социальная политика в здравоохранении, построенная на объективном знании факторов формирования здорового населения и состояния экономики страны, требует подробного исследования правового регулирования в отрасли.

Для этого, прежде всего, необходимо совершенствование законодательства, регулирующего правоотношения в здравоохранении и обеспечивающего организационное единство системы в целом, а также устанавливающего ответственность субъектов РФ на всех уровнях за состояние здоровья населения. Для функционирования единой системы здравоохранения РФ необходимо разработать ФЗ О координации вопросов здравоохранения с установлением конкретных мер по его исполнению, включая административно- и уголовно-правовые санкции. Нормы данного закона должна найти конкретизацию в законах субъектов Федерации кроме того, как в федеральном законе, так и в нормативных актах субъектов РФ, должна быть установлена граница осуществления муниципальными образованиями своих полномочий.

Еще одной важной мерой, обеспечивающей организационное единство здравоохранения, согласно п. "р" ст. 71 Конституции, должно стать установление федеральными органами минимально достаточных социальных стандартов медицинской помощи, обеспеченных надлежащим объемом финансирования. Необходимость установления минимальных социальных стандартов предусмотрена также нормой п. 6 ст. 4 Закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ" от 28.8.1995 г. №154-ФЗ. В свою очередь, подсистемы здравоохранения субъектов РФ должны осуществлять нормативно-правовое воздействие на муниципальные системы здравоохранения. Реальным способом установления единства государственной системы здравоохранения должна быть такая координация действий, которая основана на организующем влиянии федеральной системы на территориальные и муниципальные системы[24].

Наличие законодательного оформления вертикали системы управления здравоохранением, а также содержательных взаимосвязей органов управления здравоохранением субъектов РФ, является важнейшим принципом управления здравоохранением и придает государственной системе здравоохранения законченный пирамидальный вид с развитым нижним уровнем. Для государственной системы здравоохранения, по-нашему мнению, при любой экономической ситуации, должны быть присущи административные методы управления, поскольку эти методы вполне соответствуют задачам, которые призваны решать органы управления здравоохранением: обеспечивать проведение единой политики в области здравоохранения, координировать работу различных служб, контролировать качество оказания медицинской помощи, внедрять вопросы стандартизации в медицинской деятельности и т.д. В настоящее время целесообразно снижение самостоятельности медицинских организаций в экономической сфере, поскольку они обладают свободой, неадекватной их экономической ответственности. Одним из путей законодательного восстановления властного воздействия федеральной системы здравоохранения на территории при создании административной вертикали является, на наш взгляд, изменение соотношений между компетенцией государственных и муниципальных образований. Важным является закрепление в Федеральном законе оснований, по которым государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения может быть как разрешено, так и отказано в предоставлении права оказывать платные медицинские услуги. Проблема здесь в необходимости сочетания интересов как публичных, так и частных; баланс их, отраженный в законе, должен быть не только измерен экономически, но и дать это регулирование. По нашему мнению, коммерческая деятельность государственных и муниципальных организаций здравоохранения - явление нежелательное по двум соображениям. Во-первых, власть в лице комитетов будет всячески подавлять рынок медицинских услуг. Во-вторых, власть будет коррумпирована. Значит, нужно ввести эту власть в рамки: с одной стороны, дать ей возможность защитить публичный интерес, с другой - не дать возможности ущемить частную систему здравоохранения. Собственником муниципальных организаций здравоохранения является население территорий, и только на него нужно ориентироваться при решении всех вопросов. Перед здравоохранением как и перед другими отраслями социальной сферы, стоит проблема приватизации, связанная с оптимальным построением системы организации и управления. И тут, мне кажется, мы должны учесть одну, возникшую в нашем праве несообразность. Мы, по существу, отказались от разнообразия форм собственности. Знаем только государственную, муниципальную и частную, непонятно зачем отбросив коллективную собственность, А ведь большинство медицинских комплексов в частные руки не передашь. Даже если найдется такая структура, которая проглотит все это, подобный вариант нежелателен с точки зрения интересов населения. Поэтому Целесообразно возрождать коллективную собственность. И еще, согласно действующему законодательству, можно подойти к приватизации той или иной организации здравоохранения как к объекту без учета тех процессов, в который этот объект вовлечен. Мы предлагаем при приватизации рассматривать не объекты, а совсем другие сущности, состоящие из своеобразных процессов. При подготовке организации здравоохранения к приватизации необходимо рассмотреть ее деятельность в комплексе и определиться в двух аспектах:

1. Предмет приватизации - все инфраструктурные процессы остаются в государственной (муниципальной) собственности;

2. Все быстрые процессы переходят в частную систему здравоохранения.

Заключение

Надо принять как данность тот факт, что в переходный период без жесткой регулирующей функции государства и права в построении новой системы здравоохранения не обойтись. Броситься в рынок (создавать многоукладность) без правовой базы - значит, воспроизводить условия периода первоначального накопления капитала со всеми вытекающими отсюда социально-политическими последствиями, который наша страна прошла в 1992-1995 г.г. Право не только отражает существующий общественный строй, но и выступает регулятором общественных отношений, приводя поведение людей и организаций в соответствие с интересами общества. Праву принадлежит ведущая роль в определении принципов деятельности организаций и деятельности государственных органов здравоохранения, их компетенции, формы и порядок решения ими новых задач.

Проанализировав ситуацию в здравоохранении, предлагаем следующий комплекс мер по повышению доступности и качества медицинской помощи.

1) Имея решение о поддержке первичного медицинского звена на федеральном уровне, регионы должны гораздо активнее поддержать первичное звено. Понимание и стремление к этому в регионах есть. Но нужен такой механизм, который позволит направлять средства региональных бюджетов непосредственно в муниципальные медучреждения, минуя муниципалитеты, – например, через региональные органы управления здравоохранения. В противном случае у муниципалитета будет соблазн тратить деньги на другие, не менее важные и неотложные нужды.

2) Для повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи целесообразно объединить центры высоких медицинских технологий в единые общероссийские специализированные медицинские службы с филиалами в регионах. Это позволит обеспечить выработку единых стандартов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, единой методики подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. Повысит координирующую роль Министерства здравоохранения и соцразвития России, что особенно важно в этих условиях перераспределения полномочий и передачи на региональные и муниципальные уровни значительной части обязательств по оказанию медицинской помощи населению.

3) Особое место должна занять профилактика. На всех уровнях должны быть уже в текущем году разработаны целевые программы предотвращения заболеваний, включая программы всеобщей диспансеризации, вакцинации населения, особенно, конечно, детей.

Наряду с этим крайне необходимо повсеместное учреждение здорового образа жизни, формирование своего рода культа здоровья, развития физической культуры и спорта. Для этого также нужны специальные программы на всех уровнях.

4) Что касается материально-технической базы, то самое неотложное, а именно оснащение первичного звена уже предусмотрено. Но очевиден упадок отечественного производства медицинской техники, современного сложного медицинского оборудования, лекарственных средств.

Поэтому необходимо разработать и реализовать федеральные целевые программы развития медицинской и фармацевтической промышленности России.

5) Ключевым звеном в системе мер по повышению доступности и качества медицинской помощи должно стать укрепление кадрового потенциала здравоохранения и кардинальное улучшение социального самочувствия медицинских работников. Сделать размер оплаты труда в здравоохранении, зависящим от качества медицинских услуг, ввести и ряд организационных мер по повышению ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Кроме того, наряду с поддержкой медперсонала первичного звена мы обязаны предусмотреть меры по сохранению специалистов высшей категории.

6) Никакие системные преобразования здравоохранения не пойдут без совершенствования его законодательной базы. До сих пор не принят и базовый, системообразующий закон о здравоохранении в РФ.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный.

Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи.

Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках должны развиваться консультативно-диагностические службы. На их базе могут быть развернуты отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и т.д.

Требуют государственной поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, кардиологии и кардиохирургии, онкологии, диагностики и лечения социально значимых болезней.

Необходимо укрепить службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания неотложной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Требуется повысить роль научных центров и научно-исследовательских институтов в разработке и внедрении эффективных медицинских технологий, использовании уникальных методов диагностики и лечения.

Необходимо принятие мер государственной поддержки по совершенствованию реабилитационной помощи, развитию санаторно-курортных организаций системы здравоохранения, оздоровительных учреждений и организаций.

Для улучшения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению требуется сформировать на базе центральных районных больниц лечебно-диагностические комплексы, включающие в себя муниципальные сельские медицинские учреждения, развивать передвижные формы лечебно-диагностической и консультативной помощи, создавать межрайонные клинико-диагностические центры.

Необходимо осуществить интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения.

При сохранении главенствующей роли государственного и муниципального здравоохранения важную роль будет играть формирующийся частный сектор.

Создание условий для его развития является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении.

Необходимо обеспечить медицинским организациям, лицам, осуществляющим частную медицинскую деятельность, государственным и муниципальным организациям равные права на работу в системе обязательного медицинского страхования и участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различной формы собственности в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе.

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие функции, не связанные рамками единой технологии оказания медицинской помощи, должны обладать широкими полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда персонала.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года (с изм. от 25 июля 2003 г.) // СЗ РФ.-2003.

2. Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».

3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. М., 2005.

4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 07.03.2005 г.

5. Белова Н.В., Суслонова Н.В. Сохранение здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2004. № 1(14). С. 7-8.

6. Галкин Р.А. Сандреева С.Х., Федосеева Л.С. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2001. № 2. С. 38-40.

7. Галкин Р.А., Гехт И.А. Суслин С.А. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста в сельской местности. Самара, 2001. – 512 с.

8. Калининская А.А. Гуданова Е.Н., Матвеев Э.Н. Экономика здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. № 1. С. 43-46.

9. Кириллов А.В. Проблемы здравоохранения // Российский семейный врач. 2001. № 1. С. 43.

10. Кожевников В.В. Проблемы территориального здравоохранения: Сборник научных трудов. М., 2003. Вып. 5. – 112 с.

11. Лакунин К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населения сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых социально-экономических условиях: Автореферат дис. … д-ра мед. Наук. М., 2001.

12. Лудяпова Е.Ю. Организационно-экономическое обоснование использования стационарзаменяющих технологий в сельской местности: Автореферат дис. … канд. Мед. Наук. СПб, 2002. С. 40.

13. Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Здравоохранение // Главврач. 2004. № 9. С. 30.

14. Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Управление здравоохранением // Главврач. 2002. № 6. С. 4.

15. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. – 668 с.

16. Паскаль А.В. Научное обоснование организационных форм и пути повышения эффективности и качества внебольничной помощи сельскому населению район (на примере Саратовской области): Автореферат дис. … канд. Мед. Наук. СПб, 2002. С. 44.

17. Петров П.П., Калжеков Т.К. Проблемы организации медицинской помощи сельскому населению. Алма-Ата, 1990. – 328 с.

18. Семенов В.Ю., тамазян Г.В., Михневич Н.Н. и др. Управление в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2004. № 5. С. 32.

19. Степанов В.В., Финченко Е.А. Основные направления сельского здравоохранения. Новосибирск, 2003. – 228 с.

20. Татарников М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и перспективы их ршения. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. – 336 с.

21. Финченко Е.А., Степанов В.В. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2003. № 5 (12). С. 5-13.

22. Щипин В.О. Структурные преобразования в здраоохранении. М.: Юнити, 1997. – 448 с.

[1] Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Управление здравоохранением // Главврач. 2002. № 6. С. 4.

[2] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 81.

[3] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 90-91.

[4] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 99.

[5] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 103.

[6] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 105.

[7] Лакунин К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населения сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых социально-экономических условиях: Автореферат дис. … д-ра мед. Наук. М., 2001.

[8] Калининская А.А. Гуданова Е.Н., Матвеев Э.Н. Экономика здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. № 1. С. 43-46.

[9] Щипин В.О. Структурные преобразования в здраоохранении. М.: Юнити, 1997. С. 113.

[10] Степанов В.В., Финченко Е.А. Основные направления сельского здравоохранения. Новосибирск, 2003. С. 106.

[11] Петров П.П., Калжеков Т.К. Проблемы организации медицинской помощи сельскому населению. Алма-Ата, 1990. С. 200.

[12] Паскаль А.В. Научное обоснование организационных форм и пути повышения эффективности и качества внебольничной помощи сельскому населению район (на примере Саратовской области): Автореферат дис. … канд. Мед. Наук. СПб, 2002. С. 44.

[13] Финченко Е.А., Степанов В.В. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2003. № 5 (12). С. 5-13.

[14] Кириллов А.В. Проблемы здравоохранения // Российский семейный врач. 2001. № 1. С. 43.

[15] Белова Н.В., Суслонова Н.В. Сохранение здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2004. № 1(14). С. 7-8.

[16] Галкин Р.А. Сандреева С.Х., Федосеева Л.С. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2001. № 2. С. 38-40.

[17] Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Управление здравоохранением // Главврач. 2002. № 6. С. 4.

[18] Татарников М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и перспективы их ршения. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. . 105.

[19] Семенов В.Ю., тамазян Г.В., Михневич Н.Н. и др. Управление в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2004. № 5. С. 32.

[20] Лудяпова Е.Ю. Организационно-экономическое обоснование использования стационарзаменяющих технологий в сельской местности: Автореферат дис. … канд. Мед. Наук. СПб, 2002. С. 40.

[21] Кожевников В.В. Проблемы территориального здравоохранения: Сборник научных трудов. М., 2003. Вып. 5. С. 66-70.

[22] Галкин Р.А., Гехт И.А. Суслин С.А. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста в сельской местности. Самара, 2001. С. 30.

[23] См.: Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Здравоохранение // Главврач. 2004. № 9. С. 30.

[24] Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 107.