Костно-мышечные причинные факторы загрудинной боли были установлены еще в начале века (в 20-х годах). Определен ряд специфических синдромов; некоторые из них кратко обсуждаются.

Реберно-грудинный синдром. Боли локализуются по парастернальным линиям в области соединения хрящевых концов ребер с грудиной и обычно ощущаются во многих местах, чаще всего в области между вторым и пятым реберными соединениями. Основным физическим признаком заболевания является пальпаторная болезненность в местах боли, но без припухания. Боль может возникать и в покое, но обычно она провоцируется физической нагрузкой, изменениями положения тела или стрессовыми ситуациями при напряжении грудной стенки. Боли имеют различную продолжительность — от нескольких секунд до нескольких часов. Специфическая причина заболевания неизвестна. При синдроме Tietze боли вышеуказанной локализации сочетаются с припухлостью реберно-хряшевых соединений. Обычно поражается какой-либо один участок, чаше всего область второго или третьего ребра. Оба вышеназванных синдрома являются самолимитирующими (т.е. спонтанно разрешающимися) и лечатся теплом, противовоспалительными препаратами, анальгетиками и покоем.

Синдром скользящего ребра характеризуется болями, локализующимися по нижнему краю реберной дуги, захватывая область VIII—X ребер. При этом нижележащее ребро выскальзывает вверх, наползая на вышележащее ребро, что вызывает боль и даже слышимый щелчок.

Прекордиальный синдром ловушки характеризуется кратковременными приступами пронзающей боли в передней стенке грудной клетки. Обычно боль проходит через несколько минут покоя и поверхностного дыхания.

Синдром верхней апертуры грудной клетки может быть причиной болей в груди, шее и плече. При расспросе больного часто выясняется, что у него временами бывают парестезии в области верхних конечностей. Пальпация в области надключичной ямки при этом болезненна. Усиленное отведение и наружная ротация рук могут спровоцировать данный синдром и привести к исчезновению пульсации в лучевой артерии. Подъем рук и физические упражнения (с их вовлечением) вызывают парестезии и слабость в обеих конечностях.

Корешковая боль, вызываемая остеоартритом или другими спондилоартропатиями, может проявляться болями в грудной клетке, включая предсердную область. Боль в дорсальных корешках бывает сильной, пронзающей и сопровождается парестезиями; боль в вентральных (передних) корешках ощущается как тупая, глубокая и сверлящая. Она носит, как правило, двусторонний характер и может возникать в любом месте за грудиной, в подмышечной области, в плечах и руках. Такие боли могут появляться и при движении, кашле, чиханье (признак Dejerine) или после продолжительного лечения.

Гипервентиляция

Гипервентиляция способна вызывать загрудинные боли различного характера и вариабельной локализации. При этом обычно не отмечается их четкой зависимости от начала или окончания физического усилия. Боль может длиться часами или даже днями; отмечаются периоды обострения, когда пронзительная и режущая боль как бы наслаивается на постоянную и тупую. Гипервентиляция бывает вполне очевидной при наличии учащенного и углубленного дыхания, но она может быть и не столь явной, когда вызывается частыми глубокими вздохами на фоне почти обычного дыхания. На ЭКГ определяются неспецифические изменения комплексов ST—T. Как правило, имеется плохая корреляция между субъективными ощущениями больного и объективными проявлениями синдрома; артериальное P_COl примерно у 50 % больных бывает ниже 35 мм рт.ст. Наиболее целесообразным лечебным мероприятием является искусственное усугубление синдрома учащенным дыханием больного (30—40 в минуту) в течение 5 мин при постоянной регистрации ЭКГ. При этом больной сам начинает понимать, что вся его симптоматика связана именно с гипервентиляцией; улучшение же наступает после вдыхания выдохнутого воздуха из специального мешка.

Резюме

Определенная категория больных при синдроме болей в предсердной области ни своим внешним видом, ни поведением не выдает всей серьезности заболеваний, которые лежат в основе данного синдрома; вместе с тем именно они должны иметь приоритет в диагностике и лечении. Другие больные, несмотря на частые жалобы и стоны, могут подождать, так, как медперсоналу известно, что их симптомы не носят жизнеугрожающего характера. Врачи ОНП должны полагаться на свое умение аналитического опроса, позволяющего сделать правильное предварительное заключение (т. е. умение обоснованно сформулировать свою диагностическую гипотезу). Главным инструментом здесь всегда является тщательно собранный анамнез, а также системное объективное исследование. Дополнительные тесты могут подкрепить диагностическую гипотезу, однако не следует ожидать получения их результатов для подтверждения диагноза. Диагноз ишемии миокарда или инфаркта никогда не исключается лишь на основании получения нормальной ЭКГ или записи, не отличающейся от предыдущей.

Литература

1. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Учебник. Под ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978.-332 с.

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.

4. Основы организации медицинского обеспечения советской армии и военно-морского флота. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.