В этом направлении применяются одно- и многоэтапные операции. Например, перед операцией прямой реваскуляризации миокарда можно сделать баллонную дилатацию пораженной магистральной артерии, а затем выполнить АКШ.

Число больных с мультифокальным атеросклерозом огромно. В каждом конкретном случае современные средства диагностики позволяют выявить артериальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. Кардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения оперативного вмешательства на каждом из бассейнов.

Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание ИБС с сужением артерий, питающих головной мозг.

Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место как причина смертности во многих странах мира. Вместе ИМ и ИИ обусловливают около 50 проц. всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от ИМ и от ИИ.

По нашим данным частота гемодинамически значимых поражений БЦА среди больных ИБС составляет около 16 проц. Мы провели исследование более 3000 больных ИБС с помощью неинвазивного скрининга. Наряду с неврологическим исследованием и аускультацией БЦА программа включает в себя ультразвуковую допплерографию как основной неинвазивный метод исследования поражений БЦА. Важно отметить, что скрининг позволил выявить большую частоту поражения БЦА у бессимптомных групп больных.

При выявлении гемодинамически значимых стенозов БЦА у этих больных, включая и бессимптомную группу, основную роль в диагностике наряду с коронарографией играет ангиографическое исследование БЦА. В итоге проведенного исследования мы установили, что на первом месте стоит поражение внутренней сонной артерии (ВСА) - 73,4 проц. Довольно значительную группу составляют больные ИБС с интраторакальным поражением БЦА (9,9 проц.).

Поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) или множественное поражение коронарных артерий при тяжелом и нестабильном течении ИБС в сочетании с поражением БЦА обусловливает необходимость проведения одномоментной операции. Для этого имеются следующие критерии: единый доступ (стернотомия), из которого можно выполнить как реконструкцию БЦА, так и шунтирование коронарных артерий. Мы впервые применили такой подход, поскольку он дает возможность избежать грозных осложнений - ИМ и ИИ.

При поражении ВСА у больных ИБС с тяжелой стенокардией и множественным поражением коронарного русла и/или поражением СЛКА сначала мы выполняем реконструкцию ВСА, чтобы избежать развития инсульта, а затем реваскуляризацию миокарда. Для защиты головного мозга мы разработали методику гипотермической перфузии в комплексе с другими медикаментозными методами. Гипотермическая перфузия с охлаждением больного до 30 С является защитой не только для головного мозга, но и миокарда. Во время проведения одномоментной операции необходим тщательный контроль за кровообращением головного мозга и миокарда. Применение этой тактики дало хорошие результаты для предупреждения развития инсульта.

Другой подход заключатся в разделении реконструктивных операций на коронарных артериях и БЦА на два этапа. Выбор первого этапа зависит от тяжести поражения коронарного и каротидного бассейнов. При грубом сужении каротидной артерии и умеренном поражении коронарного русла первым этапом выполняют реконструкцию каротидных артерий, а затем через некоторое время - реваскуляризацию миокарда. Такой подход к выбору показаний открывает большие перспективы в лечении этой тяжелой группы больных.

МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ИБС

Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.

Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выполняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины. Как во многих клиниках мира, так и в нашем центре этот метод используется на протяжении трех последних лет. Внедрил этот метод в практику работы НЦССХ академик РАМН Л.Бокерия. Операция имеет несомненные преимущества в связи с небольшой травматичностью и использованием минимальных доступов. На 2-3-й день пациенты уходят из клиники, пробыв в отделении реанимации менее суток. Больного экстубируют в первые часы после операции. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10-20 проц. всех операций по поводу ИБС. Как правило, в качестве артериального трансплантата используется внутренняя грудная артерия (ВГА), главным образом для шунтирования передней нисходящей артерии. Для проведения операций и более четкого выполнения анастомоза на работающем сердце необходима стабилизация миокарда.

Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять ИК, в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа. После более чем 50 операций выполненных в нашем центре по миниинвазивной методике, не было осложнений и летальных исходов. Немаловажным является и экономический фактор, поскольку отсутствует необходимость применения оксигенатора.

К числу других методов миниинвазивной хирургии относятся операции с применением робототехники. Недавно в нашем центре с помощью специалистов из США было проведено 4 операции реваскуляризации миокарда. Робот, управляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарной артерией и внутренней грудной артерией. Но пока данная методика находится в стадии освоения.