Николай ЗАВАДЕНКО, доктор медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии Российского государственного медицинского университета, г. Москва

РАЗДЕЛ 1. А Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении, как минимум, шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам

НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

По определению дети с СДВГ характеризуются трудностями с вниманием по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола. Проведенные исследования гласят, что у детей с СДВГ отмечаются значительные затруднения в постоянстве волевых усилий или устойчивости внимания по отношению к заданиям (сосредоточенность на деятельности). Данные трудности явно присутствуют в некоторых неспланированных, свободных играх, когда снижается время игры с одной определенной игрушкой, но количество используемых ребенком различных игрушек на протяжении всего времени игры значительно увеличивается.

Тем не менее, при СДВГ наиболее драматичны ситуации, требующие от детей устойчивого внимания при выполнении скучных, надоедливых, повторяющихся заданий, таких как самостоятельное выполнение школьных и домашних работ, а также тяжелых и неприятных заданий. Однако при заинтересованном выполнении ребенком дополнительных заданий показатели устойчивости внимания детей с СДВГ не отличаются от таковых показателей у нормальных детей.

Тем не менее, когда становятся возможными конкурирующие друг с другом и сменяющие друг друга виды деятельности, дети с СДВГ могут быть рассеянными и отвлеченными, и, фактически, им больше по душе отсрочить выполнение не нравящегося задания, если есть возможность проявить себя в какой-либо высокооцениваемой соревновательной деятельности.

Родители и учителя часто описывают проблемы внимания следующим образом "не слушает", "не завершает начатые задания", "мечтает", "часто теряет вещи", "не может сосредоточиться", "отвлекается", "не может работать самостоятельно", "требует большего руководства", "не завершив одного задания, перескакивает на другое", "смущен, спутан или как будто в тумане".

Исследования, применяющие в своей работе прямое наблюдение за поведением детей, выявили, что нерабочее поведение или несосредоточенность внимания на выполняемой работе фиксировались гораздо чаще у детей и подростков с СДВГ, чем у нормальных детей или детей, имеющих трудности в обучении.

РАЗДЕЛ 2. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствую: о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.

2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, "как будто к нему прикрепили мотор".

6. Часто бывает болтливым.

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ

7. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.

8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

В Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет.

С Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

Д Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.

Согласно принципам классификации DSM - IV (1994) в случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние шесть месяцев одновременно разделам (1) и (2)перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.

Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), ставится диагноз "СДВГ с преимущественными нарушениями внимания".

Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность - недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически, эти дети часто характеризуются, как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. В результате они очень небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Такие дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате не редки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем здоровые дети.

Для них очень проблематично дождаться своей очереди в игре или в команде. Они заведомо выбирают краткосрочные виды деятельности, прилагая меньшее количество усилий и времени на выполнение заданий, которые для них неприятны, скучны и надоедливы. Когда они хотят что-либо и должны ждать, чтобы получить это (например, обещание родителей непременно взять их в кино или в магазины), они могут бесконечно изводить взрослых в ожидании данного события, демонстрируя окружающим непрестанные требования и концентрируя на себе внимание.

Ситуации и игры, требующие совместного участия, сотрудничества, взаимодействия, сдержанности и строгости со своими сверстниками, являются особенно проблематичными для импульсивных детей. В устной речи они часто говорят нескромно, несдержанно, неосторожно, не задумываясь о чувствах окружающих или о социальных последствиях этих высказываний для них самих. Преждевременные ответы на вопросы и прерывание разговоров других для них обычное явление. Поэтому, впечатления, которые такие дети производят на окружающих, очень часто истолковываются как незрелость или ребячливость, слабый самоконтроль, безответственность, ленность и чрезмерная грубость. И не удивительно, что такие дети подвергаются наказаниям, критике и осуждению со стороны своих сверстников и взрослых больше, чем здоровые. Гиперактивность, или избыточная двигательная активность, не всегда является обязательным симптомом. У части детей она может быть нормальной или даже сниженной, что зачастую затрудняет своевременную диагностику и, соответственно, коррекцию рассматриваемого расстройства.

Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2), при частичном их соответствии критериям раздела (1), то используется диагностическая формулировка: "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности".

При диагностике необходимо обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

1. появиться до 8 лет;

2. наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребенка (в школе и дома);

3. не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и др. каких - либо нервно - психических расстройствах;

4. должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Для окончательной постановки диагноза обязательно проводится комплексное медико-психологическое обследование.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно развитые компенсаторные механизмы, для включения которых должны соблюдаться определенные условия:

1. обеспечение родителями и учителями эмоционально - нейтрального развития и обучения;

2. соблюдение режима, достаточное время для сна;

3. обучение по личностно - ориентированной программе без интеллектуальных перегрузок;

4. соответствующая медикаментозная поддержка;

5. разработка индивидуальной помощи ребенку со стороны невролога, психолога, педагога, родителей.

ТЕСТ ТУЛУЗ-ПЬЕРОНА

Тренировка выполнения теста

В целях правильного понимания содержания задания первоначально проводится тренировка детей.

Инструкция к тренировочному тесту:

«Ребята, сейчас мы будем работать вот на таких бланках с квадратиками (показать расположение листа).

Найдите слева на листке вот такие два квадратика, какие нарисованы у меня на доске. Чтобы я увидел, что вы правильно поняли, поставьте на них пальчик (показать на доске и на листке, убедиться, что все нашли указанные квадратики). Эти два квадратика — образцы. Рассмотрите их внимательно. У первого квадратика закрашен левый бочок, а у второго правый верхний уголок. Давайте посмотрим на первый квадратик, нарисованный на верхней длинной строчке. Скажите, похож ли этот квадратик на какой-нибудь из квадратиков - образцов? Правильно, не похож. Чтобы показать это, давайте его подчеркнем (подчеркните на доске и попросите сделать детей то же самое в их бланках). А теперь давайте посмотрим на следующий квадратик. Он совпадает с каким-нибудь образцом? Правильно, совпадает, а с каким? Со вторым! Чтобы показать, что он совпадает, давайте его зачеркнем вертикальной чертой! (зачерните на доске и попросите детей сделать так же)». Аналогично спрашивайте детей про каждый квадратик, приведенный на доске. После того, как квадратики на доске закончатся, предложите детям самостоятельно выполнить предложенное задание, потренировавшись до конца строки. Переспросите, все ли поняли задание. Если заметите у какого - либо ребенка ошибки, то проработайте с ним инструкцию к данному заданию еще раз. Попросите детей, когда они закончат, спокойно подождать, пока другие ребята завершат свою работу. Запомните тех из них, которые не смогли правильно понять инструкцию в процессе группового объяснения для того, чтобы в дальнейшем выяснить причину.

Выполнение теста

Инструкция: «По моей команде: «Начали!», — мы будем все вместе выполнять само задание. Работать будем точно по времени. На каждую строчку я буду давать одну минуту. За одну минуту ни один из вас всю строчку сделать не успеет. Кто-то сделает столько (показать полстрочки), кто - то столько (показать чуть больше или чуть меньше). Не надо торопиться, надо работать внимательно! Как только пройдет минута, я скажу: «Стоп, пошла вторая строчка». Вы сразу переносите руку (показать на бланке, как перенести руку в начало второй строки) и начинаете делать вторую строчку. Работаете, работаете, пройдет еще минута, и я скажу: «Стоп, пошла третья строчка». После этого вы сразу переносите руку и начинаете делать третью строчку. И так мы сделаем 10 строчек. Сравнивать нужно с этими же квадратиками (показать на квадратики - образцы), делать все то же самое, что вы только что делали: так же зачеркивать и подчеркивать. Понятно?» Если дети ответили, что им все понятно, то скажите: «Теперь все взяли ручки, поставили руку на первую строчку (проверить, чтобы это сделали все дети) и начали». По истечении 10 минут вы говорите детям: «Стоп, все работу закончили, ручки положили, никто ничего больше не пишет. Отдохнули, помахали руками».

Анализ результатов теста Тулуз–Пьерона состоит в подсчете общего количества выполненных заданий и числа допущенных ошибок. Для подсчета вам необходимо использовать ключ, который необходимо перенести на прозрачную пленку. Для его изготовления наложите на приведенный в ключ лист прозрачной пленки. К примеру, это может быть часть прозрачной папки для бумаг. Сначала несмываемым маркером нанесите на прозрачной пленке два опорных крестика (один в левом верхнем, а другой — в правом нижнем углах). Затем в местах, где пленка накладывается на кружки, поставьте косые вертикальные черточки. При этом очень важно, чтобы сам бланк теста и ключ к нему абсолютно совпадали по размерам!

Далее можно приступить собственно к анализу теста. Все помеченные вертикальной черточкой участки должны быть зачеркнуты, расположенные вне их — подчеркнуты. Если квадратик одновременно и зачеркнут, и подчеркнут, то это считается ошибкой. Подсчет ведется по каждой строчке, а затем отдельно суммируется общее количество сделанного и число ошибок. Далее следует подсчитать соотношение правильно выполненных заданий к общему числу сделанных заданий. В результате получается дробь со значением от 0 до 1. Например, ребенок всего в 10 строчках и зачеркнул, и подчеркнул 291 квадратик. При этом он допустил 7 ошибок. Искомое соотношение правильно сделанного к общему числу равно 0,98 (291.7)/291=0,98.

Общее количество сделанных заданий дает представление о динамике умственной деятельности ребенка. Нормальным считается результат от 180 до 290. Крайне низкий темп умственной деятельности имеет место при результате ниже 140. А вот дробное соотношение (от 0 до 1) правильно сделанных к общему числу заданий говорит нам об уровне саморегуляции и произвольности, присущих ребенку. В идеале, обнаружив, что им совершается много ошибок, ребенок должен снизить темп работы до оптимального соотношения между быстротой работы и ее качеством. Если же он торопится, стремясь сделать как можно больше, не обращая внимания на количество ошибок, значение нашей дроби уменьшается. Нормальный результат здесь — 0,91–0,95.

Неприемлемо низким результатом является значение, ниже 0,88. При получении его можно с большой степенью вероятности прогнозировать серьезные проблемы в обучении ребенка. Они могут проявиться в виде неустойчивости внимания, быстрой утомляемости и невозможности сохранять требуемую работоспособность.

О процессе вхождения в работу говорит некоторое построчное увеличение общего числа выполненных заданий при условии уменьшения количества ошибок.

Внимательное наблюдение за поведением ребенка в классе позволит отметить также наличие или дефицит произвольности: вы можете заметить, способен ли он откладывать на некоторое время свои непосредственные желания и четко выполнять инструкции взрослого.