После детального обследования в группу наблюдения было отобрано 60 супружеских пар с диагностированными иммунологическими нарушениями, из них 32 с аллоиммунной патологией и 28 с аутоиммунными проблемами. Средний возраст женщин составил 32,0±4,2 года, 66,7% женщин были старше 30 лет.

Проведя анализ соматической заболеваемости у данной группы женщин, мы отметили высокий инфекционный индекс – 4,5±0,21. Заболевания сердечно-сосудистой системы были представлены преимущественно вегетососудистой дистонией по гипотоническому или гипертоническому типу, у одной пациентки имелся пролапс митрального клапана I степени без регургитации; заболевания органов дыхания проявлялись хроническим бронхитом; из заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечались гастрит, язвенная болезнь желудка и дискинезия желчевыводящих путей. У 25% пациенток данной группы встречались заболевания мочевой системы в виде хронического пиелонефрита и цистита. Патология щитовидной железы у 5 (8,3%) женщин была представлена аутоиммунным тиреоидитом с явлениями субклинического гипотиреоза.

При анализе структуры гинекологической патологии выявлено, что 30% женщин имели в анамнезе эктопию шейки матки; воспалительные заболевания половых органов были представлены хроническим эндометритом и хроническим сальпингоофоритом у 46,7%; олигоменорея отмечена у 10% женщин.

Гинекологические операции всем пациенткам проводились лапароскопическим доступом: миомэктомия у 3 (5,0%) больных; иссечение внутриматочной перегородки у 1 (1,7%) пациентки; тубэктомия по поводу трубной беременности у 6 (10%); резекция яичника в связи с наличием эндометриоидной кисты у 1 (1,7%); каутеризация обоих яичников у 1 (1,7%), коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза у 4 (6,7%) женщин.

Гормональные нарушения в виде гиперандрогении встречались у 20% женщин, причем потеря предыдущей беременности происходила на фоне приема глюкокортикоидов; гиперпролактинемия наблюдалась у 8,3% женщин, недостаточность лютеиновой фазы у 40%.

Абсолютное большинство беременностей (179 – 84% всех беременностей) у обследованных женщин самопроизвольно прервалось в I триместре.

Из них наиболее часто отмечены выкидыши в сроках 5–8 нед беременности – 50,7%. Выкидыши в 9–12 нед встречались несколько реже – 21,6%, анэмбрионии – в 11,7% от числа всех беременностей.

В ходе исследования отобраны 32 супружеские пары с аллоиммунным фактором привычных потерь беременности – с тремя общими аллелями системы HLA и более.

При анализе антигенов системы HLA I класса отмечено статистически значимое повышение частоты встречаемости антигена В35 у мужчин в группе с привычным невынашиванием беременности – частота гена составила 0,162 по сравнению с 0,071 в популяции (p<0,05).

В группе с привычным невынашиванием достоверно реже, чем в популяции, как у мужчин, так и у женщин встречался антиген А11 (p<0,05 и p<0,01 сооответственно), у женщин достоверно реже отмечены антигены В7 (p<0,05), Cw4 (p<0,01), у мужчин – Cw2 (p<0,05).

У пар с HLA-совместимостью по I классу значительно чаще встречаются совпадения антигенов локуса А – 87,7%. Однако наибольшее количество потерь беременности в анамнезе приходится на пары, имеющие совместимость по трем аллелям системы HLA II класса. Так, у 50% пар имелись общие аллели во всех трех локусах. Из оставшихся 16 пар, имеющих общие аллели в двух локусах, преобладали сочетания DQA1 и DQB1.

По встречаемости общих аллелей в локусе преобладает локус DQA1 – 81,3%. При количественном анализе встречаемости аллелей 0201 по локусам DQA1 и DQB1 отмечено преобладание аллеля 0201 у мужчин по локусу DQA1 в 28,1% случаев, по локусу DQB1 в 31,3% случаев. У женщин встречаемость аллеля 0201 была достоверно ниже – 9,4 и 12,5% соответственно. Нами выявлено достоверно значимое повышение частоты встречаемости аллеля 0201 по локусу DQA1 у мужчин по сравнению с данными в популяции (p<0,001).

У пар с выявленной HLA-совместимостью проводился курс предгравидарной подготовки, заключающийся в активной и пассивной иммунизации. Для активной иммунизации использовали лимфоцитоиммунотерапию (ЛИТ) клетками донора на 5–8-й день менструального цикла за 1 мес до предполагаемого проведения ЭКО. Через 4 нед ЛИТ повторяли на фоне проведения ЭКО. После переноса эмбриона назначали иммуноглобулинотерапию внутривенно капельно в виде пассивной иммунизации препаратами 10% иммуноглобулина – гамимун-Н 50 мл, гамунекс 50 мл – или 5% препарата интраглобина 50 мл. При наступлении беременности с самых ранних этапов проводили гемостазиологический контроль с определением маркеров внутрисосудистого свертывания и при необходимости – коррекцию низкомолекулярными гепаринами. С иммуномодулирующей целью с ранних сроков беременности использовали дидрогестерон в дозе 30 мг/сут для подавления реакций отторжения плода до 16 нед беременности. Процедуры ЛИТ повторяли с интервалом 4 нед до 16 нед беременности.

У 28 женщин с аутоиммунной патологией подготовка к беременности включала выявление и обязательное лечение хронических воспалительных процессов в органах малого таза для снижения выраженности аутоиммунизации с последующим назначением антикоагулянтной, антиагрегантной и кортикостероидной терапии.

Среди маркеров аутоиммунной патологии наиболее информативными являлись аутоантитела к кофакторам антифосфолипидных антител – b₂-гликопротеину, аннексину, протромбину, что согласуется с данными литературы [6, 10]. Так, уже вне беременности нарушения в системе гемостаза, проявлявшиеся гиперкоагуляцией по данным тромбоэластографии, наличием маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димера, растворимых комплексов мономеров фибрина), регистрировались у 64,3% женщин, причем позитивная проба на волчаночный антикоагулянт отмечена только у 21,4% женщин. Более чувствительным был тест на выявление антикардиолипиновых аутоантител – в средних и высоких титрах они были выявлены в 75% наблюдений. Тесты на наличие аутоантител к тем или иным кофакторам были позитивными у 89,3% женщин, что, вероятно, свидетельствует о предрасположенности к реализации аутоиммунного процесса с самых ранних этапов беременности.

 Программа непосредственной подготовки к ЭКО включала проведение лечебного плазмафереза (ПА) 25% женщин, у которых наблюдалась выраженная активность аутоиммунного процесса, проявлявшаяся изменениями коагуляционных тестов и параметров гемостазиограммы. Лечебный ПА назначался за 1 мес до проведения ЭКО, что позволяло удалить из циркулирующей крови иммунные комплексы, аутоантитела, повысить чувствительность к эндогенным и медикаментозным веществам. В остальных случаях назначали низкомолекулярные гепарины в программе ЭКО после переноса эмбриона (надропарин, эноксапарин, дальтепарин) с продолжением лечения при наступлении беременности [7]. Низкие дозы кортикостероидов (2–4 мг метипреда) и дидрогестерон (30 мг/сут) назначали с целью иммуномодуляции. Повторное проведение лечебного ПА в I триместре беременности потребовалось трем пациенткам.

В целом после проведения ЭКО беременность наступила у 12 (37,5%) женщин с аллоиммунной патологией и у 11 (39,3%) с аутоиммунными нарушениями.

Ведение беременности в I триместре у всех женщин включало тщательный гемостазиологический контроль и последующую коррекцию показателей, в группе с аутоиммунными нарушениями низкомолекулярные гепарины использованы в 90,9% наблюдений, в группе с аллоиммунной патологией – в 25%.

С иммуномодулирующей целью у всех пациенток использован дидрогестерон в дозе 30 мг/сут. В последние годы доказано иммунокорригирующее действие этого препарата через активацию рецепторов прогестерона на иммунокомпетентные клетки эндометрия [5]. Следующим звеном является защитная иммуномодуляция под влиянием прогестерониндуцированного блокирующего фактора, которая заключается в снижении активности естественных киллеров и лимфокинактивированных клеток, индукции синтеза регуляторных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли, интерлейкина 1, g-интерферона и др.) [11].

Метипред (метилпреднизолон) назначали пациенткам с аутоиммунным процессом в дозе от 2 до 6 мг/сут в сочетании с внутривенным капельным введением иммуноглобулина в I триместре как минимум однократно в дозе 5 г (50 мл 10% раствора гамимуна или 100 мл 5% раствора интраглобина). Женщинам с аллоиммунными нарушениями продолжены курсы ЛИТ и иммуноглобулинотерапии.

Из 23 женщин после ЭКО с иммунными нарушениями 21 (91,3%) пролонгировали беременность до II триместра. В двух наблюдениях отмечены анэмбрионии у женщин с аллоиммунными нарушениями. При анализе данных установлено, что в одном случае у супруга пациентки был аллель 0201 по локусу DQA1, что многими авторами расценивается как неблагоприятный прогностический признак по развититию анэмбрионии. В группе с аутоиммунной патологией гестационных потерь в I триместре не было.

Таким образом, изучение характера иммунопатологических процессов вне беременности открывает широкие перспективы в подборе индивидуальных схем лечения перед ЭКО, что, по-видимому, позволит повысить эффективность проводимых мероприятий, направленных на наступление и пролонгирование беременности.