Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Среди возможных причин, приводящих к данной патологии, чаще всего обнаруживаются частные или тяжелые истощающие заболева­ния и травмы черепа в течение первых лет жизни ребенка. Нередко имеются указания в анамнестических данных на сочетание биологи­ческого характера вредностей с неблагоприятными условиями воспи­тания в семье (конфликтующие семьи, распавшиеся семьи, семьи с алкоголизирующимися родителями).

При изучении анамнестических данных оказывается, что темп и характер раннего психомоторного развития, как правило, у этих детей заметно для окружающих не нарушен. Однако у части детей мож­но отметить несколько более позднее появление фразовой речи (пер­вые фразы появлялись в возрасте от 2 до 3 лет жизни). В дошкольный период жизни воспитатели детских садов нередко наблюдали излиш­нюю раздражительность, обидчивость детей, склонность их к конф­ликтам. Ослабление памяти проявлялось в трудном запоминании сти­хотворений и песен. В характеристиках из детских садов обычно под­черкивается, что дети избегали подготовительных к школе занятий, предпочитая заниматься подвижными играми, поэтому в школу они приходили, не владея начальными элементами грамоты.

Учителя начальных классов массовых школ отмечают, что дети с первых этапов обучения обнаруживают свою несостоятельность в овладении навыками чтения, письма и счета. На уроках концентриру­ют внимание на 10-15 минут, после чего, утомляясь, становятся либо вялыми, сонливыми, рассеянными, сидят в расслабленной позе, ло­жатся на парту, зевают; либо суетливыми, раздражительными, каприз­ными, чрезмерно отвлекаются. В течение одного учебного дня их ра­ботоспособность изменяется несколько раз, а к концу занятий в шко­ле дети практически утрачивают работоспособность, жалуются на слабость, головную боль, плачут, отказываются от продолжения заня­тий. Попытки учителей массовых школ, не знакомых с данной катего­рией детей, проводить с этими учениками дополнительные занятия после уроков, как и стремление родителей интенсифицировать их за­нятия дома (нередко в сочетании с наказанием «за лень») еще больше усугубляют ситуацию. Как правило, дети, глубоко переживая свою не­успеваемость и безуспешно пытаясь ее ликвидировать, постепенно утрачивают интерес к учебе, начинают отрицательно относиться к шко­ле, учителям, хорошо успевающим ученикам, ищут пути самоутверж­дения в играх во дворе, начинают убегать из школ, интернатов, из дома, знакомятся на улице с ребятами, предпочитающими свободное время препровождение учебным занятиям, и за мелкие правонарушения, совершаемые в таких компаниях, оказываются на учете в детских ком­натах милиции.

При клиническом обследовании таких детей грубых соматических нарушений, как правило, не выявляется. Неврологическое исследова­ние нередко обнаруживает у них признаки дисфункции вегетативной нервной системы (повышенную потливость, акроцианоз, патологичес­кие варианты дермографизма и др.). Среди параклинических методов исследования наиболее часто нарушения обнаруживаются на элект­роэнцефалограммах больных: чаще всего отмечаются диффузные из­менения биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция задних структур мозга и на фоне подобных нарушений у отдельных больных имеются локальные изменения активности в коре головного га (в разных ее отделах).

При психопатологическом исследовании этих детей выявляются яркие черты церебрастенического синдрома. Дети отличаются повы­шенной утомляемостью, неспособностью к длительному психическо­му напряжению, быстрой истощаемостью произвольного внимания. Некоторые личностные особенности этих детей напоминают нередко черты «бестормозной» или «возбудимой» психопатия: либо они про­являют выраженное стремление к получению удовольствий, отсутствие сформированной способности к систематическому труду, жажду сен­сорных впечатлений, выраженную эффектную неустойчивость с драч­ливостью без злопамятности, тяготение к группам ребят, занимающихся малосодержательными играми или бесцельным времяпрепровож­дением; либо это довольно хмурые, мрачновато-раздражительные дети, чье поведение больше всего диктуется потребностями биологическо­го уровня. Они вступают в драки без повода, проявляя черты жестоко­сти, обижают младших и более слабых детей, не имеют друзей, больше времени проводят в одиночестве. Однако они обнаруживают чувство - ущемленности, поскольку, не считая себя глупее остальных, не справ­ляются с обучением, они ранимо относятся к получаемым плохим от­меткам, к отношению к себе как к «безнадежным» двоечникам», и не­редко бравада, грубость по отношению к старшим, «зловредные поступки* и проступки являются своеобразной реакцией гиперком­пенсации в ответ на неудачно складывающуюся для них школьную ситуацию и с ней связанное нередко репрессивного характера поведе­ние родителей.

Психопатологическое исследование этих детей в клинике позво­ляет выявить у них ряд особенностей. Так, у многих детей обнаружи­ваются тонкие нарушения гностических функций — элементы паль­цевой агнозии и расстройства дермолексии, затруднения в дифференцировках некоторых акустических близких речевых звуков, иногда затруднения в узнавании заштрихованных и деформированных контурных предметных изображений.

Нередко у детей отмечается снижение объема кратковременной памяти, уменьшение скорости запоминания информации, иногда наблюдаются нередко выраженные явления амнезии слов как в спонтанной речи, так, особенно, при назывании показываемых им предметов.     Как правило, больные данной категории обнаруживают недоразвитие анализа пространственных отношений, длительно не усваивают у себя стороны тела, определяют их у собеседника зеркально, обладают плохой топографической памятью. Они медленно усваивают зна­чение многих предлогов, отражающих пространственные категории путают их значение. Выявляются существенные трудности в выполнении этими детьми заданий на конструктивное мышление: складывание ими из элементов целого и разложение целого на элементы, перекомбинация элементов (на материала разрезных картинок, кубиков, мозаики и пр.), особенно тогда, когда необходимо произвести операцию в умственном плане, например, представить себе, из каких эле­ментов мозаики состоит данная на контурном образце фигура.

У этих же детей наблюдаются и трудности создания программ и реализации последовательных действий разного уровня сложности. Так, им трудно дается запоминание нужной последовательности дви­жений, действий, графических изображений, ритмического рисунка. Они плохо запоминают и воспроизводят привычные речевые ряды: времена года, дни недели, месяцы. Дети с трудом заучивают даже ко­роткие четверостишия, песни.

В то же время способность к отвлеченному мышлению развита у этих больных относительно неплохо. Они точно ориентируются в бы­товых ситуациях, правильно оценивают межчеловеческие отношения, улавливая шутку, юмор, скрытый подтекст. Понимают моральные сто­роны сказок, басен. Обнаруживают способность к группировкам в клас­сификации, сравнениям предметов и явлений по существенным при­знакам, но чаше всего при этом нуждаются в оказании им помощи, которую могут удачно использовать.

Состояние элементарных школьных навыков оценивается логопе­дами у таких детей как дислексия, дисграфия и дискалькулия (в тяже­лых случаях — алексия, алграфия, акалькулия). Если учесть, что суще­ственную роль 8 происхождении специфических расстройств чтения, письма и счета играет нарушение тонких форм гнозиса, памяти, недо­развитие анализа пространственных представлений и способности к операциям последовательных действий, то понятно, что нарушения школьных навыков у этих детей носят полиморфный характер. Дети медленно усваивают графические признаки букв и медленно образуя звуко-буквенные связи, долго путают при чтении сходные по начерта­нию буквы. Кроме того, усвоив ряд букв, они затрудняются в процессе соединения букв в слова и прочтения слова в целом. При письме под диктовку они тоже путают сходные по начертанию буквы, заменяют их, пишут деформированно, зеркально, делают длинные паузы, вспо­миная, как пишется та или иная буква. Кроме того, при письме дети нередко допускают пропуски и перестановки элементов слов либо пи­шут слова слитно друг с другом. На протяжении долгого времени не вспоминают алфавит. Приступая к счетным операциям, длительно не овладевают порядковым счетом, медленно усваивают разряд числа, путая расположения единиц, десятков, сотен. Нередко пашут цифры зеркально. При решении задач долго не могут запомнить значение выражений на столько больше или меньше» или «во столько раз боль­ше или меньше». Решая задачи в несколько действий, с трудом удер­живают в памяти конечный вопрос задачи, плохо составляют план решения, а составив его, часто сводят решение к одному неправильному действию.

Приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с задерж­кой психического развития с церебрастеническим синдромом. » Выписка из истории болезни № I. Больной К. В., 10 лет, был направлен в Детскую психиатрическую больницу № 9 для уточнения диагноза. Клинический диагноз: задержка психического развития с церебра­стеническим синдромом.

В анамнезе: мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом на протяжении всего срока беременности. На 5-м месяце беременности мать перенесла грипп. Роды сухие с применением родостимулирующих средств. С1 -го года жизни страдает частыми пневмо­ниями. В 4 года перенес сотрясение головного мозга. Темп и характер  раннего психомоторного развития правильный. Посещал ясли и детский сад. В массовой школе обучается с 7 лет. В первом классе обучает­ся 3-й год. Тяжело переносит свою неуспеваемость. Стал чрезмерно плаксивым, раздражительным, обидчивым, иногда отказывается по­сещать школу.

При обследовании: сомато-неврологически без грубой патологии. Рентгенограмма черепа: обызвествление серповидного отростка без смешения. ЭЭГ: изменения биоэлектрической активности мозга диф­фузного характера. Отмечается некоторое преобладание изменений в правой теменно-затылочной области.

Психическое состояние: легко вступает в контакт, впечатлителен, обидчив. Отмечаются небольшие затруднения в узнавании пунктир­ных и наложенных друг на друга контурных изображений предметов. Нарушена дифференцировка фонем: Д-Т, 3-С, Ж-Ш, В-Ч, Ж-3. При дермолексии часто путает цифры. Снижен объем непосредственной памяти: воспроизводит 3-4 слова и 3-4 картинки из десяти предло­женных для запоминания. Страдает удержание зрительной и слуховой информации: в течение часа теряет 50% запомненной информации. Обнаруживает трудности в заданиях на пространственный анализ и конструктивный праксис: зеркально выполняет пробы Хеда, неправильно складывает фигуры из палочек при расположении образца пол углом к нему, с многочисленными пробами складывает разрезные картинки, затрудняется в сложении фигур из кубиков Кооса. При выполнении подобных заданий быстро обнаруживает признаки утомления становится рассеянным, в то же время нарастает раздражительность, при неудачах начинает плакать, беспорядочно комбинируя детали кон­структивного материала. Больной испытывает трудности в понимании некоторых флективных и сравнительных оборотов речи, в понимании значений предлогов «перед» и «за». Больным не усвоена последова­тельность дней недели, месяцев. Затрудняется в воспроизведении в нужной последовательности ряда слов, в воспроизведении проб на динамический праксис. Только после 12-кратного повторения смог воспроизвести без ошибок простое четверостишие- В заданиях на клас­сификацию, группировки, сравнения предметов и явлений друг с дру­гом на понимание моральных сторон сказок серьезных трудностей не испытывает, оказываемую ему в случае необходимости помощь удач­но использует. Состояние школьных навыков: дислексия в виде про­пусков, перестановок и замен букв, дисграфия вследствие нарушения дифференцировок ряда фонем и смешения букв, сходных по оптичес­ким признакам. Представление о составе числа не сформировано. Операции сложения и вычитания в пределах 10 проводит медленно, с ошибками. При решении арифметических задач испытывает затруд­нения в анализе условий задач с выражениями «на столько» и «во столько раз» больше или меньше.

При беседах на отвлеченные темы, во время подвижных игр с ребя­тами долго не проявляет признаков утомления. На уроках и при вы­полнении экспериментальных заданий конструктивного характера через 15 минут становится сонливым, капризным, вялым.

Таким образом, структура нарушений у данной категории детей достаточно сложна. Отмечается замедленное развитие таких выс­ших психических функций, как операции «рядообразования» и ана­лиз пространственных отношений, имеются нарушения внимания, памяти и некоторых гностических функций, выявляются черты де­формированного развития личности. Кроме того, психопатологи­ческий анализ позволяет вскрыть у ряда детей невротические сим­птомы. Отсюда становятся понятными те трудности, которые стоят перед специалистами, осуществляющими лечебно-коррекционную работу.

Динамика коррекции таких детей, как правило, медленная, с не­ожиданными остановками, возвратами к более ранним этапам рабо­ты, однако удачно налаженная медико-психолого-педагогическая комплексность при оказании помощи этим детям приводит, как правило, не только к положительным сдвигам в психическом развитии детей и их школьной успеваемости, но и к устранению невротических симптомов и сглаживанию дисгармоничных личностных характеристик.

Психофизический инфантилизм

В начала нашего века в литературе описывается большая группа различных по тяжести и течению отставаний в психическом и физи­ческом развитии детей, при которой возникает как бы своеобразное копирование характеристик более младшего возраста. Иначе говоря, возникает нарушение в первую очередь темпа психофизического со­зревания детей с задержкой на 2-3 года, но без грубого поражения мозга с явлениями олигофрении. Такой вариант задержки развития называют психофизическим инфантилизмом (Антон Г., Перитц Г., Мельникова А. Ф., Сухарева Г. Е. и др.). Выделяют 3 основных вари­анта психофизического инфантилизма:

а) гармонический психофизический инфантилизм. Причинами такового чаще всего являются наследственные факто­ры я истощающие заболевания периода раннего детства.

В дошкольный период эти дети обычно не вызывают беспокойства у родителей и воспитателей детских садов в плане своего психическо­го развития. Они общительны, доброжелательны, приветливы, с не­посредственными, яркими и выразительными эмоциями. В играх со сверстниками они достаточно активны и инициативны. Охотно об­щаются и с более старшими ребятами, и со взрослыми, так как любят покровительство, ласку, заботу и внимание со стороны окружающих, а обладая, как правило, достаточной привлекательностью, они пользу­ются расположением и детей и взрослых.

Однако в школе эти дети вскоре становятся неуспевающими уче­никами и, как правило, ни дополнительные занятия с учителями, ни жестокий контроль и усилия со стороны родителей не приносят жела­емого результата.

Клиническое обследование таких учеников начальных классов по­зволяет выделить у них ряд особенностей. По своим физическим показателям эти дети отстают от сверстников на 2-3 года. Они хрупкого телосложения, с пропорциями тела, свойственными дошкольникам. Движения их плавны и изящны, мимика яркая, выразительная, нестойкая. Речь правильно оформлена, с достаточным словарным запасом, нередко с использованием словесных штампов взрослого человека. Они наивны и непосредственны в своих суждениях и поступках.

Психологически они недоразвиты до способности воспринимать л выполнять школьные требования. Обучаясь в школе, продолжают жить и руководствоваться в основном игровыми интересами, причем стре­мятся обратить в игру любую ситуацию. В классе, например, во время урока они могут подойти и приласкаться к учительнице, как к близко­му человеку, использовать учебные принадлежности как игрушки (строить из учебников и тетрадей дома, превращать в поезда и самоле­ты ручки и карандаши, разрисовывать буквы, превращая их в цветы, человечков и пр.). На замечания учителя они либо обижаются, либо не обращают внимания. Грубых нарушений гнозиса, внимания, памя­ти у этих детой не наблюдается. Они проявляют достаточно яркое во­ображение и неплохую фантазию в играх, точно и быстро ориенти­руются в бытовых ситуациях, хорошо улаживают отношение к ним окружающих. Способность к отвлеченному мышлению у них обычно развита достаточно.

Учитывая сказанное, очевидно, целесообразно возвращение таких детей из I класса обратно в детский сад, где они «дозреют» до понима­ния школьной ситуации и умения подчинять свои действия планиру­емым режимным моментам. Дальнейшая динамика их развития и обу­чения в школе обычно благоприятная. Следует лишь отметить, что нередко у них нарастают черты акцентуации характера по истероидному типу — стремление быть в центре внимания, внешняя вырази­тельность отношений к чему-либо при отсутствии истинной увлечен­ности, нестойкость интересов, повышенная внушаемость. По-види­мому, способствующая фиксации таких черт характера длительная ситуация в микросоциальном окружении может способствовать фор­мированию психопатической личности истероидного типа.

Для иллюстрации вышеизложенного приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с психофизическим инфантилизмом гар­монического варианта.

Выписка из истории болезни № 2.

Больной М. О., 8 лет, находился в Детской психиатрической боль­нице № 9 в связи со школьной неуспеваемостью.

Клинический диагноз: психофизический инфантилизм.

В анамнезе: отец работает шофером, злоупотребляет алкоголем, в связи с чем в семье частые скандалы. Мать имеет образование 3 клас­са, занимается неквалифицированным трудом. Мальчик от 6-Й бере­менности, 4-х родов (1-й ребенок умер в 2 года, 2-й окончил 8 классов и ПТУ, отбывает срок наказания за хулиганство, 3-й ребенок — девоч­ка 11 лет, здорова, учится в школе). Беременность у матери протекала с выраженным токсикозом (рвотами и отеками), родился восьмимесячным с весом 2150, находился на искусственном вскармливании. (1П и характер раннего психомоторного развития правильный. На I году болел диспепсией, на 2-м году — дизентерией, в дальнейшем 1ал частыми простудными заболеваниями. Посещал ясли и детс­кий сад. Рос послушным, но плаксивым и обидчивым, впечатлительным, физически всегда выглядел младше сверстников. В детском саду  активно играл с ребятами, но подготовительных к школе занятий из­бегал. За 4 месяца обучения в школе выучил 3 буквы, звукослиянием не овладел, тяжело переживал получение плохих отметок, иногда от­казывался от посещения школы.

При обследовании: соматическое состояние: больной маленького роста (116 см при норме 123). Вес 19 кг (при норме 24 кг). Пропорции тела соответствуют более младшему возрасту. Черты лица тонкие, труб­чатые кости тонкие, пальцы миниатюрные, телосложение хрупкое, грацильное. Артериальное давление 80/40. Неврологическое обследова­ние: признаки дисфункции вегетативной нервной система — акроциноз, потливость ладоней, яркий,„стойкий красный дермографизм. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности в виде несформированности альфа-ритма — фон ЭЭГ составляют низкоамп­литудные альфа-волны, перемежающиеся со среднеамплитудными Тета-волнами в затылочных отведениях.

Психическое состояние: легко вступает в контакт. Интересы носят игровой характер. Впечатлителен, обидчив, любит ласку, опеку со сто­роны старших. Занятия в классе начал посещать неохотно, заявив: «Лучше вы меня отпустите домой к маме. Из этого дела у меня ничего не получится». Мимика живая, выразительная. В речи наивные суж­дения переплетаются со взрослыми словесными оборотами типа «а что вы на это скажете», «могу ли я надеяться на...» и т. п. Желание покро­вительства и опеки над собой сочетается с заносчивым самоутвержде­нием в коллективе: «Я ему покажу... я сильный... я заставлю его...» — говорит он в отношении более сильного мальчика. Обнаруживает не­плохую ориентировку в бытовых вопросах, но сведения общественно-исторического характера носят разрозненный и обедненный характер. При выполнении заданий на классификации, группировки, опреде­ления, сравнения предметов и явлений друг с другом нуждается в по­мощи, которую, однако, неплохо использует. В играх с детьми прояв­ляет достаточную сообразительность и активность. Зрительный, тактильный и пальцевой гнозис не нарушены. Затруднен фонематический анализ слов. Объем кратковременной памяти не нарушен. Имеются отдельные трудности при выполнении заданий на динамический и конструктивный праксис.

Посещая занятия в классе, обнаружил отсутствие знаний и навыков чтения, письма и счета. Проявляя интерес к какому-либо виду учебной' деятельности, быстро пресыщался ею и на основе фантазии и воображения превращал занятия в игру, используя для этого учебные предметы.

6) дисгармонический вариант психофизического инфантилизма.

Синдром психофизического инфантилизма может встречаться у детей с относительно негрубым повреждением головного мозга на ран­них стадиях развития. Такой вариант патологии называется «дисгар­моническим», или «органическим» психофизическим инфантилизмом (Сухарева Г. Е., Ковалев В. В.). В клинической картине у этих больных кроме явлений отставания в физическом развитии и замедления лич­ностного созревания наблюдаются черты церебрастенического синд­рома. Дети плохо способны к устойчивому интеллектуальному напряжению, обнаруживая при утомлении либо повышенную переключаемость внимания, либо его патологическую инертность. Объем кратковременной памяти и способность к длительному удержанию информации в памяти снижены. У них оказывается недоразвитой спо­собность к анализу пространственных отношений, конструктивному праксису, операциям последовательных действий разного уровня слож­ности. При проведении операций классификаций и сравнений пред­метов и явлений, при анализе переносного смысла сказок, басен метафор, пословиц они нуждаются в помощи. Логопедическое обследо­вание у таких детей обычно позволяет выявить дислексию, дисграфию и дискалькулию полиморфного характера. На школьную неуспевае­мость и соответствующее отношение к ним окружающих эти дети не реагируют так ранимо, как дети с гармоничным вариантом инфанти­лизма или задержкой психического развития с церебрастеническим синдромом. Черты детской непосредственности, наивности в сужде­ниях и поступках перекрываются у них аффективной неустойчивос­тью, конфликта остью, драчливостью. Они нередко эгоистичны, жад­ны, почти не имеют друзей, лишены самокритичности. Динамика их развития и обучения в условиях лечебно-коррекционных мероприя­тий не так благоприятна, как при гармоническом психофизическом инфантилизме, и напоминает динамику детей о ЗПР с церебрастеническим синдромом. Выраженность отставания в развитии и низкая динамика их продвижения в обучении побудила ряд исследователей рассматривать таких детей как астеническую форму олигофрении (МухинС. С., Прокопоеа Е. Д., Исаев Д. Н.).

в) психофизический инфантилизм при эндокринной недостаточности.

Отставание в развитии по типу инфантилизма наблюдается и при эндокринной недостаточности с явлениями гипогенитализма и гиполизарного субнанизма. Такие дети отличаются диспластичностью телосложения, отстают в темпе физического созревания. Движения их часто неловки, неуклюжи. У них обычно нарушена четкая координированность и последовательность движений. Такие особенности тело­сложения и моторики нередко ведут к формированию у таких детей чувства неполноценности, что часто поддерживается насмешками со стороны сверстников. В то же время эти дети стремятся к общению с одноклассниками и пугаются принимать участие в различных коллек­тивных мероприятиях даже тогда, когда одноклассники не хотят их включать в свою игру. Отличаются привязанностью к близким людям, внушаемы, пугливы, робки, склонны к ворчливости, хвастливости, резонерству. В их интеллектуальной деятельности обращает на себя внимание повышенная отвлекаемость, медленное включение в рабо­ту, отсутствие инициативы, гибкости и яркости воображения. Выра­женная замедленность темпа протекания всех психических процессов в сочетании с личностными особенностями могут служить источни­ком низкой школьной успеваемости и попытками родных объяснить эту неуспеваемость «ленью» детей. Они плохо умеют оценивать тонкие межчеловеческие отношения, пользуются штампованными выра­жениями нравоучительного характера, не всегда понимают и медлен­но реагируют на шутки. Все это создает своеобразную наивность в их сужениях, отличную от непосредственности детей с гармоническим психофизическим инфантилизмом. Трудности в обучении, сложные отношения с товарищами по классу, чувство собственной неполноцен­ности нередко порождают у таких детей колебания настроения с вы­раженными депрессивными компонентами и возникновением разно­образных невротических симптомов,

К юношескому возрасту психические особенности таких детей не­редко сглаживаются, что позволяет оценить динамику как личностно­го формирования, так и способности к обучению и социальной адап­тации в целом как благоприятную.

3. Задержка психического развития с невропатический синдромом

Легкая органическая инвалидизация мозга на ранних этапах разви­тая ребенка может приводить к задержке созревания некоторых пси­хических процессов при возникновении на первом месте в клиничес­кой картине явлений, характерных для невропатии («врожденной дет­ской нервности»}. 8 строгом смысле слова, у этих детей речь идет скорее о проявлениях невропатоподобного синдрома на резидуально-органической основе, а не о классической конституциональной нервности.

Темп раннего психомоторного развития у этих детей обычно без существенных отклонений от нормы, но с грудного возраста в поведении детей наблюдается ряд особенностей: они крикливы, капризны, впечатлительны, чрезмерно подвижны. При легких нарушениях режим­ных моментов в кормлении, прогулках, сне у них легко возникают сомато-вегетативные функциональные нарушения в виде срыгивания п рвоты после еды, отказов от приема пищи, растянутых во времени пе­риодов засыпания, извращений формулы сна, ночного недержания мочи, ночных страхов и т. п. В яслях и детских садах они обнаружива­ют черты эмоциональной и аффективной неустойчивости, повышен­ной впечатлительности и обидчивости. В конфликтных ситуациях легко дают разнообразные моносимптомные невротические реакции в виде страха перед посещением детского учреждения, анорексии, нервных тиков и пр. При подготовительных к школе занятиях обнаруживают быструю истощаемость произвольного внимания, самовольно пере­ключаясь при этом на игры, обижаются и раздражаются, если их вы­нуждают заниматься уроками. При поступлении в шкоду они плохо адаптируются к режиму занятий. Чрезмерная их суетливость на уроках приводит к пробелам в усвоении и выполнении заданий, к конфлик­там с учителями и ребятами, которые заканчиваются реакциями аф­фективного типа с криком, плачем, драками. Неудачи в учебной дея­тельности быстро приводят к появлению новых невротических реак­ций, к страху перед посещением школы, перед устными ответами и перед выполнением самостоятельных и контрольных работ, к устой­чивой дезадаптации в школе и дома.

При клиническом обследовании со стороны внутренних органон грубой патологии, как правило, не выявляется. В неврологической картине обнаруживаются симптомы дисфункции вегетативной нерв­ной системы: гипергидроз, акроцианоз, яркий разлитой дермографизм, выраженная дыхательная аритмия пульса. На электроэнцефалограм­мах преобладают диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Психопатологическое обследование подтверждает наличие у детей симптомов раздражительной слабости, повышенной истощаемости внимания, выраженной эмоциональной неустойчивос­ти. Однако кроме симптомов невропатического круга у детей отмеча­ется легкое недоразвитие некоторых сторон психических функций. Так, у них нередко выявляются затруднения дифференцировок некоторых пар акустически близких звуков. Отмечаются затруднения в операци­ях конструктивного мышления (при действии в умственном плане), в осуществлении операций последовательных действий преимуще­ственно на вербальном плане. Нарушений памяти и способности к отвлеченному мышлению у этих детей обычно не выявляется. Темп ов­ладения школьными навыками замедлен у всех детей. При письме пол диктовку у некоторых больных регистрируются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. Многие дети делают паузы, вспоминая написание той или иной буквы. Если это происходит на уроке, то ребенок не успевает писать вместе со всеми, что приводит к торопливости и увеличению количества ошибок. Длительно не фор­мируется представление о составе числа, техника устного счета слабая, внушительно не могут заучить таблицу умножения. При анализе условий арифметических задач испытывают затруднения в анализе выражений на столько» и «во столько» раз больше или меньше. В процессе решения задач легко отклоняются от плана решения, проявляют нетерпе­ливость, дают случайные решения.

При своевременной диагностике и налаженной лечебно-коррекционной работе с такими детьми отставание в развитии некоторых сто­рон психики ликвидируется, сглаживаются невропатические симпто­мы, налаживаются взаимоотношения с окружающими. В целом дина­мика развития детей данной группы благоприятная.

Приводим историю болезни ребенка с задержкой психического

развития с невропатическим синдромом.

Выписка из истории болезни № 3.

Больной Н. В., 11 лет, был направлен в Детскую психиатрическую Вольницу № 9 в связи с трудностями в поведении и плохой школьной успеваемостью.

Клинический диагноз: задержка психического развития с невро­патическим синдромом.

В анамнезе: отец злоупотребляет алкоголем, отбывает срок наказа-Кия за воровство, имеет образование 7 классов. Мать окончила 7 классов, работает поваром в яслях. Рос в атмосфере частых семейных скан-1.1'юв. Старший брат мальчика в связи с хулиганством и воровством поучается в школе-интернате с особым режимом. Больной от второй беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 7-м месяце после падения матери на улице. Закричал после похлопывания. Вскармливался искусственно. До года перенес диспепсию, с года до 3 лет — дизентерию, корь, ветряную оспу, в дальнейшем — частые простудные заболевания. Темп раннего психомоторного развития без заметных нарушений. С грудного возраста отличался плаксивостью, капризностью, наблюдались частые я обильные срыгивания после кормления, сон был чуткий и беспокойный, до 4 лет наблюдались ночные страхи, до момента обследования страдал непостоянным ночным недержани­ем мочи. В яслях, детском саду был капризен, нетерпелив, раздражителен, драчлив. В массовой школе с 7 лет. С трудом приобретал навыки чтения, письма и счета. Без соответствующих знаний переводился во 2-й и 3-й класс, который дублирует. К занятиям интереса не проявляет. На уроках отвлекается, грубит учителям в ответ на замечания, ссо­рится и дерется с учениками, нередко сбегает с уроков.

При обследовании: соматически без особенностей. Неврологически обнаруживает симптомы дисфункции вегетативной нервной системы; акроцианоз, при волнении на лице и верхней половине туловища пятнистая гиперемия, имеется разлитой стойкий красный дермографизм. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности с вовле­чением подкорковых структур: фон ЭЭГ составляет неустойчивый аль фа-ритм, множественные полиморфные медленные колебания, вспыш­ки билатерально синхронных тета-волн повышенной амплитуды.

Психическое состояние: легко вступает в контакт с окружающими Охотно играет с ребятами в различные игры. Во время игр легко воз будим, много спорит, кричит, затевает драки. Всегда с интересом смотрит телепередачи, слушает чтение книг персоналом. Перед сном дол­го ворочается в постели, шалит с соседями. Сон с яркими сновидениями, во время сна разговаривает, вскрикивает, иногда падает с постели, изредка обмачивается. К клиническим беседам относится с интере­сом. Излишне суетлив. Мимика живая, выразительная. Речь строи! правильно. Хорошо ориентирован в бытовых вопросах, знает факты общественно-исторических событий. Быстро и точно выполняет операции классификаций и сравнений предметов и явлений друг с другом, раскрывает «нелепости» в соответствующих рассказах и картинках», выносит правильные суждения при анализе сказок и басен, понимает переносный смысл метафор и некоторых пословиц. В то же время обнаруживает повышенную истощаемость внимания. Испытывает затруднения и допускает ошибки при выполнении заданий на конструктивный и динамический праксис. Чтение и письмо с элемен­тами дисграфии и дислексии оптического характера и на почве недостаточности анализа и синтеза слов. Техника устного счета слабая. Затрудняется в составлении плана решения арифметических задач в не сколько действий и последовательной реализации этого плана.

4. Задержка психического развития с психопатоподобными синдромами

Психопатоподобные черты личности могут достаточно ярко про­являться в клинической картине резидуально-органических состоянии у детей. Отклонения в интеллектуальном созревании могут вызываться грубыми деформациями поведения (вторичное отставание в психическом развитии) либо выступают в единой с психопатоподобными проявлениями картине психоорганического синдрома. Следует отметить, что, по-видимому, более тяжелые повреждения могут приводить возникновению атипичных форм олигофрений с неравномерным психическим недоразвитием (Мнухин С. С., Прокопова Е.Д., Исаков Д. Н.). В случаях более «мягких» повреждений мозга чаще идет речь (Задержках психического развития с выходом на первое место в кли­нической картине деформаций поведения. Рассмотрим некоторые наи­более часто встречающиеся варианты таких состояний.  а) Одним из вариантов искаженного развития детей является так Называемый «интерактивный», или «моторно беспокойный», ребенок. С самого раннего возраста на фоне относительно благополучно разви­вающихся психомоторных функций у этих детей обнаруживается не­уемная требовательность, упрямство, крикливость и непрерывная дви­гательная активность вплоть до физического изнеможения. Дети бега-»т с места на место, хватают и беспорядочно бросают игрушки, Проявляя интерес к тому или иному предмету, и, получая его, быстро ломают. Внимание их отличается быстрой переключаемостью. Нахо­дясь в одиночестве, они не сосредоточиваются на какой-либо игре, быстро переходя ко все новым формам действий, а, находясь я коллек­тиве детей, начинают бегать, возиться с детьми, отбирать у них игруш­ки и выкидывать их, вступать в драки. Они не принимают участия в регламентированных правилами играх, так как вносят в игры хаос и т останавливают против себя участников игр, В конфликтных ситуа­циях они проявляют агрессивность, но без жестокости и быстро успо­каиваются после достижения результата. Так же в моменты выражений упрямства они проявляют аффективную напряженность, некоррегируемость, дают бурные реакции гнева с криком и слезами, а получив требуемое, быстро успокаиваются. Знания, умения и навыки, которые они приобретают в дошкольном возрасте, носят отрывочный, несис­тематизированный характер. Подготовительных к школе занятий в дет­ском саду они не выдерживают, поэтому приходят в школу без со­ответствующих навыков и психологической готовности к школьным занятиям. Особенности их поведения в младших классах школы по­степенно, при лечебно-коррекционном воздействии, становятся бо­лее сглаженными, однако они затрудняют процесс обучения элемен­тарным школьным навыкам. В заданиях, которые они выполняют, пре­обладают ошибки, вызванные пробелами в знаниях и отсутствием сосредоточенного внимания при выполнении работ. Возникает школь­ная неуспеваемость с формированием у детей не только дефицита не­обходимой для их психического развития информации, но и отрицательного отношения к школе, с возникновением «школьной фобии», с побегами из школы и из дома. Таким образом, у них отстает развитие абстрактно-логического мышления, что прежде всего вызывается от­сутствием упорядоченности, четкой направленности, планомерности получения необходимых для психического развития знаний. Выражен­ную дезадаптацию в школе эти дети дают и повторно в период протекания у них пубертатного криза, после чего возможно постепенна сглаживание симптоматики и формирование достаточно адекватного поведения и отношения к учебе. Либо, наоборот, вдет дальнейшее па­тологическое развитие личности по типу «неустойчивой» психопатии. Информацию об окружающем мире они берут без обдумывания, в го­товом виде. Дети несамостоятельны, неисполнительны, неаккуратны. Протестуя против ограничения их «свободы» со стороны взрослых, они дают выраженную реакцию эмансипации от родителей, стремясь мак­симально большее время проводить в группе подростков. У ровесни­ков они легко перенимают прежде всего дурные наклонности. У них нет планов на будущее, которое их не волнует. Стремятся избегать любых неприятностей, а неудачи еще больше обостряют у них стремление к удовольствиям. Жажда развлечений становится одной из ведущих черт их характера, поэтому с подросткового возраста они угрожаемы в плане возникновения у них ранней алкоголизации, участия и азартных играх, в хулиганских поступках, причем, не будучи лидера ми в группе подростков, они нередко являются исполнителями самых опасных действий.

б) Второй вариант рассматриваемой группы составляют дети с рез­ко замедленным темпом протекания психических процессов и вне­шних действий (брадифреническим синдромом). С раннего возрасту они отличаются обычно недостаточной инициативностью и активно­стью, инертны в разных формах поведения. Темп их раннего психомоторного развития без заметных нарушений, однако характер общения с окружающими у них своеобразный: они медленно включаются м бытовые и игровые ситуации, долго обдумывают характер необходи­мых действий, медленно, хотя и правильно, выполняют различные операции. Все это приводит к тому, что сверстники на них либо сер­дятся, либо не обращают внимания в коллективных играх. В связи с медленным формированием способности к пониманию шуток, юмо­ра, отставанием формирования тонких оценок в межличностных от­ношениях можно было бы ожидать у них возникновение обидчивос­ти, замкнутости, аффективной неустойчивости, но этого обычно не происходит. Нередко развитие их личности идет с акцентуацией кои формных черт характера. Они стремятся вести себя, как большинство ей, так же одеваться, иметь такую же манеру держаться. В своих увлечениях они тоже подражают большинству детей. Дети данной ка­тегории консервативны во вкусах, привычках, привязанностях, не любят новое, пока к нему не привыкнут, склонны к банальным сен­тенциям и очень заботятся о своем месте в группе. Они как в учебной деятельности, так и за ее пределами лишены творческой активности, оригинальности в решениях. Им свойственна шаблонность и стерео­типность в мышлении, что в сочетании с явлениями брадипсихического синдрома порождает отставание в учебной деятельности. Для лик­видации пробелов в школьной информации от них требуется значи­тельное дополнительное усилие, занятия с педагогами, родителями, Хорошо успевающими учениками.

Если микросоциальное окружение неблагоприятно и они ориенти­руются на лидера в детской группе, лишенного направленности на учебу, на получение прочных и систематизированных школьных знаний, Ю они быстро оказываются педагогически запущенными, что усугубляет и без того обедненное представление о мире, тормозит темп созревания абстрактно-логических операций.

в) Третий вариант отставания в психическом развитии детей возни­кает при относительно негрубом повреждений мозга с аутистическим синдромом психопатического характера. Более грубая патология мозга обычно приводит к возникновению раннего детского аутизма в рамках общего психического недоразвития (Мнухин С. С., Исаев Д. Н., ан В. Е.).

Своеобразная деформация психического развития детей наблюдается с младенческого возраста. Нередко обращает на себя внимание общая моторная неловкость и отставание в развитии тонкой моторики, наличие отдельных двигательных стереотипии. Дети прояв­ляют слабую эмоциональную реакцию на ласку и присутствие матери, не проявляют беспокойства при уходе матери, не ласкаются к ней. речь либо формируется с запаздыванием, либо с легким опережени­ем, либо своевременно, но дети мало используют речь для общения. Нередко у них регистрируются эхолалии, обедненность и тусклость модуляций голоса, использование словесных штампов взрослых лю­дей, пристрастие к употреблению определенных оборотов речи и слов. Мимические реакции бедны и однотипны. В более тяжелых случаях дети избегают зрительного контакта с окружающими. У них запазды­вает формирование комплекса «я». В 3-4 года они часто о себе гово­рят в третьем лице. Резко нарушена сфера общения со сверстниками. Они не играют с ровесниками, предпочитая избирательный контакт со взрослыми. При этом контакт носит в основном вербализованный, схоластический характер. Им свойственны односторонние увлечения и однообразные, необычные, вычурные игры, в которые они часами и в течений многих месяцев могут играть (например, везде играть ч воду, электрические лампочки и пр.). Игрушками же эти дети увлекаются мало и часто неадекватно, предпочитая пользоваться образа­ми представлений, их трудно, а часто невозможно привлечь к деятельности, которая им неинтересна, поэтому обучение в школе вызывает у них серьезные трудности. Они учатся неровно и неодинаково по разным предметам — в зависимости от предпочтительных интересов в данный период. Кроме того, при достаточно развитом вербальном мышлении они обнаруживают отставание в развитии невербаль­ных сторон интеллекта (особенно конструктивной деятельности и анализа пространственных отношений). В силу названных обстоятельств у них в школьных заданиях помимо ошибок, вызванных про­белами в знаниях, недостаточным сосредоточением внимания, не­достаточной целенаправленной деятельностью, могут встречаться дислексические, дисграфические и дискалькулические ошибки пре­имущественно оптико-пространственного генеза. Медикаментозная терапия в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, коррекционной педагогической работой приводят к положительной динамике в развитии этих детей.

Для иллюстрации сказанного приводим следующую историю бо­лезни.

Выписка из истории болезни № 4.

Больной А. В., 10 лет, поступил в Детскую психиатрическую боль­ницу № 9 в связи с трудностями в поведении и обучении в школе.

Клинический диагноз: задержка психического развития с аутистическим синдромом.                                                                                             ,

В анамнезе: мальчик от I -и беременности, протекавшей с токсико­зом. Роды затяжные, со стимуляцией. Родился в асфиксии. С 1 года до 3 лет часто болел простудными заболеваниями и перенес ряд детских инфекций — корь, скарлатину, ветряную оспу и коклюш. Темп ранне­го психомоторного развития без заметных нарушений. До 3 лет воспи­тывался дома. Наблюдалась повышенная пугливость по отношению к неожиданным звукам, незнакомым людям, транспорту. Дома и на улице постоянно находился около матери, проявляя резкое беспокойство при исчезновении ее из поля зрения, в то же время к отцу и бабушке был равнодушен, С 3 лет посещал детский сад, к которому долго не мо; адаптироваться. Отличался от сверстников плохо развитой моторикой, избегал подвижных и шумных игр, предпочитал общаться с кем-либо из взрослых, а играл чаше в одиночестве, пользуясь в течение длительного времени несколькими любимыми игрушками. Благодаря хорошо развитии той речи легко оречевлял и насыщал игры сюжетом, но основ­ную фабулу игр не менял в течение длительного времени и играл без посторонних, не выражая заинтересованности в общении. К подгото­вительным к школе занятиям интереса не проявлял и пришел в школу неподготовленным. С трудом овладевал школьными навыками, без должных знаний был переведен во 2-й класс, который дублирует.

При обследовании: соматоневрологические без особенностей. На рентгенограмме черепа — обызвествление серповидного отростка без смешения. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с ирритацией гипоталамо-дизнцефальных структур.  Психический статус: очень медленно привыкает к больничной обстановке, избегает общения с ребятами либо рассказывает что-либо рем вместе и никому в частности, мало беспокоясь, слушают его или

Не умеет постоять за себя. Речь с богатым словарным запасом, с наличием оборотов речи, свойственных взрослым. Склонен к рассуждальству. Обнаруживает достаточную ориентировку в бытовых вопросах, хорошо осведомлен в важнейших общественно-политических событиях. Увлечен коллекционированием марок по теме «Животные», Обнаруживая в этой области неплохие знания. Легко справляется с за­даниями на группировки, классификации и сравнения предметов и

явлений друг с другом. Правильно трактует смысл сказок и простей-1шх метафор. В то же время отмечается выраженное недоразвитие анамнеза пространственных отношений и конструктивного праксиса. За­трудняется в выполнении проб на динамический праксис. Логопедическое обследование выявило дислексию и дисграфию оптического двойства и вследствие недостаточности анализа и синтеза слов. Имеются затруднения в дифференцировке звуков Б-П в 3-С. При решении арифметических задач затрудняется в составлении плана решения в несколько действий, в понимании выражений «на столько» и  столько» раз больше или меньше.

 5. Задержка психического развития при детских церебральных параличах

При органическом поражении различной этиологии корковых, подкорковых структур головного мозга во время беременности или родов могут рождаться дети с различными по характеру и интенсивно­сти двигательными нарушениями. Расстройства двигательных функ­ций отражают характер и локализацию мозгового поражения и выра­жаются в параличах и парезах спастического или атонического харак­тера либо в виде гиперкинезов. Часть детей в силу тяжести мозгового

поражения страдает олигофренией, другие развиваются с задержке? психического развития, поддающейся существенной коррекции пол влиянием свое временно проводимых лечебно-коррекционных мероприятий (Семенова К. А., Кириченко Е. И., Мастюкова Е. М.).

Многим детям независимо от формы церебрального паралича свойственны некоторые общие черты. Так, например, двигательные нарушения наряду с расстройством тактильного и мышечно-суставного) чувства приводят к нарушению возможности правильно ощупывать! предметы, получая информацию об их форме, величине и других характеристиках. Примерно половина детей имеет те или иные нарушения функций зрения: нистагм, расстройства конвергенции глазных. яблок, нарушения прослеживания за движением предмета, патологию | зрительного нерва и пр. Около 50% детей имеет снижение остроты слуха,

У всех детей наблюдаются такие явления психоорганического синдрома, как церебрастенический синдром, нарушения функций произвольного внимания, памяти, эмоциональная лабильность и недостаточная дифференцированностъ эмоций, снижение мотивационной сферы.

У всех детей выступают черты дисгармоничного развития интеллекта — утрата одних функций, задержка развития других и сохранность третьих. Обычно патология кинестетических и двигательных функций порождает нарушение пространственных представлений. Ситуация усугубляется нарушением зрительно-моторной координа­ции и патологией слуха, поэтому представления о предметах и про­странстве с самого начала формируются искаженно. Медленно и не­достаточно накапливается запас сведений об окружающем мире в силу относительной изоляции ребенка на ранних этапах онтогенеза, а в более позднем возрасте продуктивному контакту с окружающими нередко мешают выраженные разнообразные речевые нарушения.

Нарушение психического развития детей с церебральными пара­личами в отличие от ранее рассмотренных форм задержек психичес­кого развития начинают регистрироваться уже с первых недель после рождения. Часто у них отсутствуют или чрезмерно усилены врожден­ные безусловные рефлексы, после 3 месяцев могут оставаться выраженными оральные автоматизмы и синкинезии. Зрительное и слухо­вое сосредоточение появляется позднее 2 месяцев, На звуковые раз­дражители они либо слабо реагируют, либо реакция носит характер защитного поведения. Страдает способность к фиксации взора на дви­жущемся предмете. С отставанием на 1-2 месяца появляется улыбка. С 3 месяцев выявляются нарушения артикуляторного аппарата, голосообразования и дыхания, в связи с чем гуление появляется на несколь­ко месяцев позднее. Лепет может продолжаться до 2-3 лет, он обеднен |И звуковому состав и интонационно, легко тормозится любой неприяной для ребенка или незнакомой ситуацией. Первые слова появля­ются нередко от 2 до 4 лет. Речь часто дизартричная.

При спастической диплегии и гемипаретической форме церебраль­ного паралича 1/3 детей страдает олигофренией, у остальных детей Обычно выявляется задержка психического развития главным обра-10м за счет недоразвития анализа пространственных отношений и конструктивного мышления. В силу оптико-пространственных рас­стройств при обучении детей грамоте у них выявляется дислексия, ;дисграфия и дискалькулия. Способность к абстрактно-логическому {мышлению может развиваться в достаточной степени. Дети нередко впечатлительны, сенситивны, тяжело переживают свой дефект.

При гиперкинетической форме церебрального паралича олигофрения встречается редко. У большинства детей наблюдается гиперкинетическая дизартрия. У части детей снижена острота слуха. Тяже­лые нарушения речи и слуха ведут: заметному отставанию в развитии вербального мышления, в то время как наглядно-действенное мышле­ние развивается у них в достаточной степени. Обычно снижен объем кратковременной памяти на слова. Дети наблюдательны, но недоста­точно критичны к своему поведению и не всегда способны учитывать Низкие ситуативные момента в межчеловеческих отношениях, прояв­ляя нередко бестактность. У них отмечаются выраженные черты церебрастенического синдрома. Темп мыслительных операций замедлен, отмечаются персеверации, трудность переключения с одного содержа­ния деятельности на другое. Часто они двигательно расторможены, назойливы. В конфликтных ситуациях проявляют яркий эгоцентризм, аффективную неустойчивость. Но среди этой группы встречаются и дети с эйфорическим оттенком настроения.

У детей с церебральными параличами в дошкольном и младшем школьном возрасте часто наблюдаются моносимптомные неврозоподобные состояния (энурез, снохождения, ночные страхи, заикание и пр.), которые не связаны с явными психотравмирующими обстоя­тельствами и появляются или утяжеляются с ухудшением соматичес­кого состояния больных. Кроме того, им свойственны периоды сни­женного настроения, достигающие у старших детей характера депрес­сивных состояний, что связано нередко с неопределенной оценкой своего будущего, с реакцией отчаяния на свой дефект. В такие перио­ды дети нередко обвиняют родителей в том, что они их такими роди­ли, обнаруживают суицидные мысли и действия. Частым явлением у

детей с церебральными параличами бывают навязчивые страхи, свя­занные с ситуацией передвижения (они боятся ходить без посторон­ней помощи, боятся оставаться одни, опасаются находиться на высоте) при понимании необоснованности своих опасений и при попытках их преодолеть. Нередко развитие подобной невротической симптоматики утяжеляет выраженность двигательных нарушений, усугубляет проявления церабрастенического синдрома и задержки развития, что резко отражается на школьной успеваемости.

6. Задержка психического развития при общем недоразвитии речи

 Одним из наиболее тяжелых вариантов речевых нарушений у детей является алалия — врожденное поражение мозговых механизмов, лежащих в основе формирования речи. Сенсорная форма алалии заключается в нарушении восприятия речи окружающих вследствие прежде всего выраженного недоразвития фонематического восприятия и анализа. Сенсорная алалия чаще всего сопровождается выраженным общим психическим недоразвитием. Моторная (экспрессивная) алалия заключается в нарушении экспрессивной речи при достаточной сохранности импрессивной. Моторная алалия наблюдается чаще всего как один из синдромов резидуально-органического комплекса. Алалия может наблюдаться и при олигофрениях, и при неолигофренических вариантах развития ребенка, хотя дифференциальный диагноз между ними, особенно в первые годы жизни, достаточно сложен.

У детей с моторной алалией в младенчестве часто сенсорное разви­тие и состояние общей моторики соответствуют возрастным нормам, в то же время сроки появления и характер гуления, лепета, слов и фраз Iрезко нарушены. Первые слова дети обычно произносят после 3 лет, первые фразы — после 5 лет. Клиническое обследование детей может выявить различные неврологические нарушения, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга. Могут быть обнаружены раз­нообразные нарушения функций произвольного внимания, памяти, произвольной регуляции поведения, эмоциональной сферы. Однако все эти нарушения не являются обязательными (Ковшиков В. А.). Мыслительные операции на конкретно-действенном и наглядно-об­разном уровне эти дети осуществляют обычно достаточно успешно, что проявляется как в общении, играх, художественном творчестве, так и при выполнении специальных экспериментальных заданий на невер­бальное мышление (конструктивная деятельность, группировка и клас­сификация неречевого материала, расположение серий сюжетных кар­тинок и пр.). В то же время у детей с моторной алалией регистрируются многообразные и ярко выраженные нарушения языковых операций: соматические нарушения в виде грубого извращения звуковой и новой структуры слов; расстройства грамматических структур — в 11 детей наблюдаются разнообразные аграмматизмы; лексические  обращения в виде бедности словаря, резкого преобладания существительных над глаголами, расширенного или чрезмерно суженного знания употребляемых ими слов; наконец, дискурсивные нарушения в разорванности высказываний, свертывания повествования и пр.В обучении ребенка письменной речи обнаруживается, что в ней отражение все указанные языковые расстройства. Понятно,  формирование абстрактно-логического мышления у таких детей затруднено в силу невозможности правильно использовать языковые для операций в рамках логических закономерностей. Отставания в развитии абстрактного мышления усугубляется и сложностью полевого общения с окружающими, что приводит к сужению круга общения, к обеднению источников информации об актуальных для река явлениях, к трудности совместно с кем-либо логически интерфетировать различные проблемные ситуации. Выраженные нарушения письменной речи создают препятствия для успешного продвижения в школе и усугубляют отставание в психическом развитии, затягивая во времени этапы школьного обучения. Таким образом, у детей с моторной алалией тоже имеется неравномерность, асинхронность созревания отдельных психических функций. Больше всего эта дисгармоничность в психическом развитии отвлекается в отставании и искажении формирования вербального мышления при сохранности невербальных сторон интеллекта. Под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий дети получают средства образование, но у них сохраняются определенные трудности в речевой коммуникации, что суживает круг их общения и накладывает известные ограничения на выбор ими профессий.

7 . Задержки психического развития при тяжелых дефектах слуха

 Глухие дети овладевают речью только в системе специального обу­чения, что происходит и значительно позднее и качественно иначе, чем у слышащих детей. Поэтому задержка психического развития у этих детей касается формирования главным образом словесно-логического Мышления, в то время как невербальные стороны интеллекта развива­ются, как правило, в обычные сроки. Отмечается, правда, некоторое своеобразие наглядно-образного и конкретно-действенного мышления у глухих детей в период до возникновения речи (Шиф Ж. И., Боскис Р. М., Соловьев И. М. и др.)- Например, операции обобщения на наглядном уровне либо слишком широки по объему, либо слишком узки, и только позднее, в процессе работы над речью наглядные обоб­щения глухих детей начинают сближаться с «житейскими понятиями» нормально слышащих детей. «Наглядные обобщения» у них обладают ситуационным характером, что преодолевается в процессе коррекционной работы. Первые усвоенные глухими детьми значения слов обла­дают чрезмерно широким значением (например, слово обозначает предмет, и связанные с ним действия) и длительно не приобретают,: I них значимости как средства общения. Только в течение нескольких первых лет обучения идет процесс увеличения словаря с постепенным сужением и уточнением значений слов. Однако еще длительное время дети испытывают ограничения в использовании слов в разных контекстах и ситуациях, так как «ассоциативное поле» их слов беднее, чем у слышащих детей того же возраста. Предметные обозначения для них существеннее, чем более обобщенные, а понимание принадлежности одного и того же объекта или явления к разноаспектным обобщениям представляет долгое время значительную трудность, что тормозит их творческое воображение, развитие игровой деятельности. Позднее и своеобразное овладение речью глухими детьми замедляет и затрудняет у них процесс перехода от перцептивного плана действий к понятий­ным операциям. В подростковом возрасте они нуждаются в значитель­ной помощи педагогов, чтобы у них правильно формировались при­емы абстрактно-логических операций. Однако глухие дети, причина глухости у которых кроется не в грубом органическом поражении го­ловного мозга, как правило, хорошо обучаемы, восприимчивы, и даль­нейшая динамика их развития благоприятная.

В то же время более позднее развитие речевого общения у глухих людей приводит к относительной социальной и эмоциональной депривации, что может повлечь за собой возникновение разнообразных невротических реакций и характерологических отклонений в плане психогенного патологического формирования личности. Такие дети обнаруживают готовность к ипохондрической фиксации внимания на своих ощущениях. К подростковому периоду помимо ипохондричности они нередко дают реакции, обусловленные переживанием своего сенсорного дефекта с фиксацией чувства собственной неполноценно­сти. Такие варианты деформаций личности чаще наблюдаются в не­правильно организованных семьях с отношением к ребенку по типу гиперопеки, воспитанием его как «кумира семьи». С другой стороны, нередко встречается и завышенная самооценка у старших школьников, страдавших глухотой (Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М.,Пуйк Т. Э.). Часто в подростковом возрасте у них регистрируются черты инфантилизма в виде недостаточной самостоятельности, повышенной внушаемости, наивности.

Если глухота у детей вызвана органической инвалидизацией голов­ного мозга во внутриутробный период развития или на первом году жизни, то описанная клиническая картина может осложняться выра­женным церебрастеническим синдромом и другими психоорганичес­кими синдромами вплоть до явлений общего психического недораз­вития.

8. Задержка психического развития при тяжелых дефектах зрения

При отсутствии признаков органического поражения головного мозга у слепых от рождения или ослепших на первом году жизни, как и у глухих детей, может быть задержка психического развития, нося­щая вторичный характер (как следствие сенсорной недостаточности). Однако более чем у половины посещающих школы для детей с дефек­тами зрения обнаруживаются признаки очагового поражения цент­ральной нервной системы (Чистович А. С., Матвеев В. Ф., Теммоев Д. Ч.). Поэтому очень часто задержка психического развития у этих детей сопровождается и осложняется невропатоподобным и психопатоподобным синдромами, а также явлениями психофизического ин­фантилизма.

В младенческом возрасте вследствие слепоты дети отстают в фор­мировании общей моторики. Ограничение же двигательной активности приводит к отставанию в развитии пространственных представлений. У них медленно формируется представление об объеме, о простран­ственной перспективе, отстает развитие конструктивного мышления. Формирование речи может не отставать, но отмечаются некоторые осо­бенности речи и речевого мышления у слепых детей. Нередко они об­ладают богатой лексикой, копируя строй и стиль речи взрослых лю­дей. Однако сенсорно-перцептивная недостаточность обедняет значе­ние слов, которые они употребляют, или лишает слова конкретного содержания. Отсюда определенная схоластичность в рассуждениях и склонность к резонерству с неадекватным употреблением понятий. Такое отставание в психическом созревании наряду с его дисгармонич­ностью могут вызвать затруднения в обучении в школе. Кроме того, задержка психического развития нередко утяжеляется и осложняется характерологическими особенностями и невротическими состояния­ми у детей. Будучи с самого раннего возраста опекаемыми близкими людьми, они привыкают к безоговорочному авторитету взрослых, поэтому у них часто повышенная внушаемость и недостаточная критичность к решениям в проблемных ситуациях. В то же время уже в детские годы они осознают свою определенную зависимость от других людей, поэтому в их характере могут развиваться такие черты, как чувство собственной ущербности, обидчивость, замкнутость, сензитивность, капризность, эгоистичность, склонность к самоанализу, патологическое фантазирование, тревожная мнительность в отноше­нии своего здоровья. Нередко они надолго сохраняют выраженную пси­хическую зависимость от матери. Они боятся новых ситуаций, склон­ны к соблюдению жесткого порядка, доводя его временами до педантизма. Неудачи в школе на первых порах обучения, вызванные задержкой психического развития, при наличии ряда перечисленных личностных особенностей порождают невротические реакции и пато­логическое формирование личности часто по истерическому, ипохондрическому и депрессивно-аутистическому типу(Козловская Г. В Микиртумов Б. Е., Кузнецов О. Н., Лебедев В. И.).

 

9. Задержка психического развития при тяжелой семейно-бытовой запущенности

 

Неблагополучная семейная ситуация тоже может способствовать отставанию психического развития ребенка. Семья с бессодержатель­ным, бездуховным бытом, с алкоголизмом, распадающаяся и распав­шаяся семья с частыми скандалами порождает явления безнадзорнос­ти по отношению к своему ребенку Даже если этот ребенок посещает дошкольные детские учреждения круглосуточного типа, это не заме­няет ему воспитания в правильно организованной семье с постоян­ным эмоциональным и интеллектуальным воздействием положитель­ного характера. Формирование личности ребенка, проходящее в обедненных и искаженных условиях микросоциального окружения, претерпевает серьезную деформацию и за счет резкого дефицита столь необходимой в раннем возрасте упорядоченной взрослыми информа­ции, и за счет эмоциональной депривации, приводящей к постоянно сниженному фону настроения, к подавлению познавательной актив­ности. У таких детей в школьный период длительно не формируется чувство ответственности за свои действия, чувство внутренней дисцип­лины. Они не привыкают к выполнению определенных обязанностей и руководствуются в своем поведении нередко элементарными потреб­ностями независимо от ситуативных моментов. Они нетерпеливы, не­поседливы, стремятся к получению удовольствий, не любят планиру­емых заранее действий, избегают ситуаций, требующих значительно-_ Н) трудового вклада. Всякое ограничение свободы действий, любые режимные моменты этими детьми с легкостью игнорируются. У них с  трудом закладываются представления о будущем, об идеалах, о нрав-I Ценных установках. Знания их об окружающем мире отрывочны, бессистемны, а часто неправильны. Все это порождает при поступлении в школу обилие трудностей, которые быстро могут приводить к  Школьной дезадаптации, к возникновению негативного отношения к процессу обучения, к появлению школьной фобии невротического характера. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции у Т^ них к семейно-бытовой запущенности присоединяется педагогическая Тогда нарастает и общий дефицит необходимой информации, задерживается формирование элементарных навыков грамотности, что еще больше тормозит развитие интеллектуальных процессов.   Заканчивая изложение раздела, посвященного пограничным с олигофрениями состояниями, следует сказать, что задержки психическо­го развития возникают вследствие различных причин, имеют разно­образные механизмы развития, проявления и динамику. Нередко первичная задержка созреваний" интеллектуальных предпосылок осложняется вторичным торможением их развития в силу сенсорной, эмоциональной или общеинформационной недостаточности. Чаще всего встречаются такие варианты развития детей, при которых имеет место сочетание симптомов замедленного развития одних психических процессов относительно стойкого недоразвития других и повреж­дения структуры и динамики становления третьих. В силу этих обсто­ятельств лечебно-коррекционные мероприятия по отношению к этим детям представляются достаточно сложными. Дети с выраженной сен­сорной, речевой и двигательной недостаточностью посещают специ­альные школы с первых этапов обучения. Дети с другими формами задержек развития чаще оказываются в более трудных условиях. Не­редко до появления у них школьной дезадаптации они находятся в массовой школе, а затем при адекватной диагностике решением ме­дико-педагогической комиссии направляются в школы для детей с задержками психического развития или в санаторно-лесные школы. Эффективная динамика развития этих детей намечается тогда, когда своевременно осуществляется клиническая, психологическая и педа­гогическая диагностика, когда медико-психолого-педагогический кол­лектив создает психотерапевтический климат в школе для перестрой­ки отношений ребенка к учебе, к своим учебным возможностям (что достигается методами индивидуальной, групповой и семейной психо­терапии), когда биологическая терапия сочетает в себе общеукрепляющие, стимулирующие и седативные средства, а педагогическая коррекционная работа ведется с учетом всей сложности, неравномернос­ти и дисгармоничности интеллекта и личности детей, приобретающих! разнообразные структурные и динамические характеристики в зави­симости от того, в рамках какого клинического явления выступает задержка психического развития.

Литература

1. Власова Т. А., Певзнер М, С. О детях с отклонениями в развитии. М., 1973.

2. Ковалеве. В, Психиатрия детского возраста. М,, 1979.

3. Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. М., 1985.

4. Личко А. К Подростковая психиатрия. Л., 1985.

5. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 196•>

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (10- Й ПЕРЕСМОТР )"