Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Современная трансфузионная терапия, согласно определению выдающегося советского трансфузиолога и хирурга A.H. Филатова (1973), - раздельное или сочетанное применение крови, её компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов.
Прежде чем приступить к переливанию крови и её компонентов, каждый врач должен помнить, что гемотрансфузию нельзя считать индифферентным вмешательством, иногда она представляет серьёзную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Кровь - одна из тканей организма, поэтому переливание крови от одного индивидуума другому можно рассматривать как операцию трансплантации ткани.
Показания к гемотрансфузии
Для определения показаний к гемотрансфузии необходимо знать механизм влияния на организм пациента перелитой крови.
Механизм действия перелитой крови
Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы обмена, изменяя его на всех уровнях: от молекулярного до органно-тканевого.
Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты:
• заместительный;
• гемодинамический;
• иммунологический;
• гемостатический;
• стимулирующий.
Заместительный эффект
Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Введённые в организм эритроциты восстанавливают объём крови и её газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свёртывания крови.
Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свёртывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.
Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле реципиента до 30 сут и более. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле реципиента 18-36 дней.
Гемодинамический эффект
Переливание крови оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объёма крови.
Улучшается микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную. Через 24- 48 ч после переливания крови у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что также увеличивает ОЦК. Поэтому иногда после трансфузии прирост ОЦК превосходит объём перелитой крови.
Иммунологический эффект
Гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства организма реципиента. За счёт введения гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов, компонентов комплемента, иммуноглобулинов, цитокинов, различные антибактериальных и антитоксических антител возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител.
Особенно высоким иммунобиологическим действием обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, - антистафилококковая, антисинегнойная и противоожоговая плазма, иммуноглобулины направленного действия (антистафилококковый, противококлюшный, противостолбнячный иммуноглобулины и др.).
Гемостатический эффект
Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Переливание небольших доз (обычно 250 мл) тёплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 сут) оказывает гемостатическое действие благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и прокоагулянтов - факторов свёртывающей системы.
Особым гемостатическим действием обладают специальные виды плазмы (например, антигемофильная) и гемостатические препараты (фибриноген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцитарная масса и плазма, обогащённая тромбоцитами).
B то же время переливание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДBС-синдрома).
Стимулирующий эффект
После переливания крови в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионном периоде.
У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, усиливается газообмен.
Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышаются фагоцитарная активность гранулоцитов и образование антител в ответ на действие тех или иных антигенов.
Абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии
Все показания к переливанию крови и её компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания
К абсолютным показаниям относят случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния больного или его смерти.
К абсолютным показаниям относят следующие:
• острая кровопотеря (более 21% ОЦК);
• травматический шок II-III степени.
• обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей.
Относительные показания
Все остальные показания к гемотрансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными.
Основные относительные показания к гемотрансфузии:
• анемия;
• заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;
• продолжающееся кровотечение;
• нарушения свёртывающей системы крови;
• снижение иммунного статуса организма;
• длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;
• некоторые отравления.
Учитывая распространённость кровезамещающих препаратов, выполняющих большую часть функций крови, в настоящее время основным относительным показанием к гемотрансфузии считают анемию. Считают, что переливание крови становится методом выбора при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 30%.
Противопоказания к гемотрансфузии
Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Bведение дополнительного объёма жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что может привести к обострению и стимуляции патологических процессов (хронических воспалительных заболеваний, опухолей и пр.).
Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.
Абсолютное противопоказание к гемотрансфузии - острая сердечно-лёгочная недостаточность, сопровождающаяся отёком лёгких.
Однако при массивной кровопотере и травматическом шоке IIIII степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать всегда.
Относительные противопоказания: свежие тромбозы и эмболии, тяжёлые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недостаточностью кровообращения III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжёлые функциональные нарушения печени и почек, серьёзные аллергические заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулёз, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.
Способы переливания крови
По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.
По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:
• переливание собственной крови (аутогемотрансфузия);
• переливание донорской крови.
Аутогемотрансфузия
Основная черта аутогемотрансфузии, определяющая её несомненное преимущество, - отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь и передачи с кровью инфекционных заболеваний.
Поэтому аутогемотрансфузия показана прежде всего больным с редкими группами крови при невозможности подбора донора, пациентам с нарушенными функциями почек и печени, в случае наличия в анамнезе трансфузионных реакций на донорскую кровь и её компоненты.
Аутогемотрансфузию осуществляют двумя способами:
• трансфузия собственной заранее заготовленной крови;
• реинфузия крови.
Трансфузия заранее заготовленной крови
Такой метод аутогемотрансфузии применяют при плановых операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Используют либо однократный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный метод. Противопоказания к заготовке крови с последующей гемотрансфузией включают исходную анемию и тяжёлые сопутствующие заболевания.
При однократном методе забора крови её рекомендуют забирать не менее чем за 72 ч до операции или же прямо перед операцией - метод аутогемотрансфузии в сочетании с изоволемической гемодилюцией. Проводят эксфузию в объёме 400-500 мл крови, возмещая её кровезамещающим раствором. Переливают кровь в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.
Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительный (800 мл и более) объём крови путём чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»). Например, у больного забирают 400 мл крови, заместив кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл крови, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл крови и кровезаменителями. Ещё через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор уже 800 мл крови с возвращением 600 мл крови, забранной ранее, и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача к моменту операции будет достаточный запас свежей крови (800 мл).
Реинфузия крови
Реинфузия - разновидность аутогемотрансфузии, она заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин натрий и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 8 слоёв марли), собирают в стерильные флаконы (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.
В настоящее время созданы специальные аппараты для реинфузии крови пациента, теряемой в ходе операции («Cell Saver», «Haemolyte» и др.). В современной литературе эта процедура получила название «salvage» (salvage, англ. - спасение имущества). Эти устройства позволяют собирать кровь, стабилизировать, фракционировать, отмывать эритроциты, накапливать в специальных ёмкостях и реинфузировать через включённый в систему фильтр.
Противопоказания к реинфузии:
• нахождение крови в полости более 12 ч (возможность дефибринирования и инфицирования);
• сопутствующее повреждение полых органов (желудка, кишечника).
Во всех остальных случаях при массивном скоплении крови в полости или ране реинфузия становится методом выбора. Наиболее широко её применяют при нарушенной внематочной беременности, разрыве кисты яичника, разрыве селезёнки, внутриплевральном кровотечении, травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике.
Переливание донорской крови
В качестве трансфузионной среды используют кровь донора. При этом переливание крови и её компонентов может быть непрямым (посредственным) и обменным.
Непрямое переливание
Непрямое переливание крови - основной метод гемотрансфузии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нём исключены опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании.
Важно, что такой метод даёт возможность заготовки большого количества донорской крови, используемой затем как в плановом, так и в экстренном порядке.
При непрямом переливании заготовку крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляют в плановом режиме на станциях и в отделениях переливания крови. Заготовленная кровь, хранящаяся в определённых условиях, составляет так называемый банк крови.
При необходимости проводят переливание тёплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь во флакон (пакет) со стабилизатором (цитратом) и непосредственно после забора, не позже чем через 3 ч, в другом помещении эту кровь переливают реципиенту.
Таким образом, переливают тёплую свежую кровь (свежецитратную), сохранившую все свои функции, но момент забора крови у донора и гемотрансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения донора.
В настоящее время после заготовки кровь фракционируют и хранят обычно её компоненты (эритроцитарную массу, плазму и др.).
Метод имеет и недостатки: в процессе хранения кровь и её компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.
Обменное переливание
Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением её адекватным или превышающим объёмом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д.
Обменное переливание крови применяют при гемолитической желтухе новорождённых (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжёлых отравлениях и пр.
Методика гемотрансфузии
Переливание крови и её компонентов выполняет лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или проведении наркоза. В подавляющем большинстве случаев используют непрямое переливание консервированной донорской крови. При этом врач должен выполнить определённые требования.
Порядок действий врача при переливании крови
Порядок действий врача при переливании крови следующий:
1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.
2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
3. Bыбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить её годность.
4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе AB0.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0.
6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по Rh.
7. Провести биологическую пробу.
8. Bыполнить гемотрансфузию.
9. Заполнить документацию.
10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии, группы крови по системе AB0 и резус-фактору проводят по общим правилам, изложенным выше.
Сбор трансфузионного анамнеза
Необходимо выяснить у пациента, знает ли он свои группу крови и резус-фактор (информацию используют как дополнительные сведения), были ли в прошлом переливания крови и её компонентов, не было ли при этом каких-либо осложнений.
Женщин расспрашивают о количестве беременностей и их осложнений (особенно у резус-отрицательных женщин).
Макроскопическая оценка годности крови
Врач, проводящий гемотрансфузию, должен быть уверен в том, что трансфузионная среда пригодна для переливания. Для этого проводят визуальный контроль флакона или контейнера с кровью или её компонентами.
При визуальном контроле необходимо отметить следующие факты:
1. Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача).
2. Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня. В последнее время применение новых консервантов дало возможность увеличить этот срок (максимально до 35 сут). Поэтому срок годности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки.
3. Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение её целостности (в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой).
4. Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу - красные эритроциты, выше - узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними - жёлтая прозрачная плазма). Трёхслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.
5. Плазма должна быть прозрачной, не содержать плёнок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так называемой хилёзной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании хилёзной крови в термостате до 37 °С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови - остаётся мутной).
Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя.
Пробы на индивидуальную совместимость
Пробы на индивидуальную совместимость проводят в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0 и по резус-фактору. Для постановки реакций необходимо получить сыворотку реципиента. Поэтому предварительно у него из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).
Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0
На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую каплю (0,01 мл) крови донора из флакона, смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакцию проводят при температуре 15-25 °С, результаты оценивают через 5 мин: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Появление агглютинации указывает на их несовместимость - такую кровь данному больному переливать нельзя.
Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Пробу на совместимость по резус-фактору проводят с использованием 33% декстрана (ср. мол. масса 50 000- 70 000).
Реакцию проводят в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000). После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая её вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 мин, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.
При совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0 и резус-фактору можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. Поэтому определённой категории лиц проводят индивидуальный подбор крови.
Индивидуальный подбор донорской крови
Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:
• Изоиммунизированные предшествующими гемотрансфузиями или беременностями.
• Перенёсшие гемотрансфузионное осложнение.
• Нуждающиеся в массивной гемотрансфузии.
• При невозможности подобрать кровь обычными пробами на совместимость.
Индивидуальный подбор выполняют в специальных лабораториях, для этого необходимо особое оснащение. Проводят более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).
При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.
Биологическая проба
Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВ0 и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.
Существует большое количество второстепенных групповых систем, способных стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводят ещё одну пробу на совместимость - биологическую пробу.
Сначала струйно переливают 15 мл крови, затем трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса, дыхания, снижение АД, появление одышки, затруднение дыхания, гиперемия лица и т.д.) вводят вновь 15 мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Процедуру проводят ещё раз (всего трижды).
Отсутствие реакций у больного после трёхкратной проверки - признак совместимости вливаемой крови, это служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли в поясничной области. При появлении этих признаков кровь считают несовместимой, гемотрансфузию не проводят.
Классическую биологическую пробу не проводят при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедлены, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинамические показатели).
В таких случаях признаками несовместимости крови считают необоснованное снижение АД, учащение пульса, появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую переливают кровь, или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Важнейший метод своевременного выявления несовместимости крови донора и реципиента во время наркоза - контроль диуреза (скорость диуреза, цвет мочи).
Снижение скорости или прекращение диуреза, изменение окраски мочи (моча цвета «мясных помоев») - грозные признаки несовместимости переливаемой донорской крови. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог совместно с оперирующим хирургом.
Осуществление гемотрансфузии
При отсутствии признаков биологической несовместимости начинают капельное переливание крови. Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37 °С на водяной бане (под контролем термометра!). Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром, обычно со скоростью 40-60 капель в мин.
В течение гемотрансфузии продолжают наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, определяют пульс, АД и температуру тела, следят за цветом кожных покровов.
После переливания контейнер или флакон с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотку реципиента хранят в течение 2 сут в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития.
Заполнение документации
Перед гемотрансфузией врач пишет в истории болезни больного предтрансфузионный эпикриз, включающий трансфузионный и акушерский анамнез, показания к переливанию, наименование и дозу трансфузионной среды.
После окончания трансфузии врач записывает в истории болезни протокол переливания крови:
• показания к трансфузии;
• паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови;
• группа крови и Rh-фактор реципиента и донора;
• результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору;
• результат биологической пробы;
• наличие реакций и осложнений;
• дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.
Соответствующую запись с указанием основных данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, номер истории болезни) врач производит и в специальном «Журнале регистрации переливания крови, её компонентов и препаратов».
Наблюдение за больным после гемотрансфузии
Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 3 ч постельный режим, за ним наблюдают врачи в течение суток.
Особенно тщательное наблюдение проводят в течение первых 3 ч после гемотрансфузии. Оценивают наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряют температуру тела, пульс и АД. Эти данные фиксируют в истории болезни.
Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после переливания крови, обратить внимание на объём диуреза и окраску мочи (при гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую окраску). После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить её макроскопически.
На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 2945.