I. Средства для ингаляционного наркоза.
1. Летучие жидкости: фторотан (галотан), энфлуран (этран), изофлуран (форан), эфир для наркоза (диэтиловый эфир).
2. Газообразные вещества: азота закись.
При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от концентрации в воздухе, объема и частоты дыхания, проницаемости альвеол, растворимости наркозного средства в крови и тканях.
Широкое распространение в анестезиологии получил фторотан, к-рый характеризуется высокой наркотической активностью (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 минут), с короткой стадией возбуждения, легко управляем. Выход из наркоза 5-10 минут, наркотическая широта большая. Препарат расслабляет скелетную мускулатуру в меньшей степени, чем эфир. Вызывает брадикардию, снижает АД. Возможны сердечные аритмии, обусловленные прямым влиянием фторотана на миокард и сенсибилизацией его к адреналину. В этой связи введение a-и b- адреномиметиков во время фторотанового наркоза противопоказано. Фторотан угнетает секрецию слюнных, бронхиальных, желудочных желез. В организме около 20% его подвергается трансформации.
Изофлуран и энфлуран по фармаколог.действию близки к фторотану, однако в меньшей степени сенсибилизируют миокард к катехоламинам и в большей степени, чем последний расслабляют скелетную мускулатуру.
Севофлуран – вызывает быстрое развитие наркоза, характеризуется легкой управляемостью эффекта, быстрым выходом из наркоза, не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
Эфир для наркоза обладает выраженной наркотической активностью, низкой токсичностью, большой наркотической широтой, однако труднее управляемый, чем фторотановый или газообразные препараты.
При применении эфира отчетливо выражены все стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, сохранением сознания, ориентация нарушена. Стадия возбуждения для эфира длительная (10 - 20 минут). Сознание отсутствует, отмечается двигательно-речевое возбуждение, расширение зрачков, учащение дыхания, тахикардия, кашель, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез, возможна рвота, апноэ, остановка сердца.
Для стадии хирургического наркоза характерно выключение сознания, отсутствие болевой чувствительности, угнетение рефлекторной активности. Зрачки сужены, пульс урежается, АД стабилизируется, отмечается хорошая релаксация скелетной мускулатуры. Эфир потенцирует и пролонгирует действие антидеполяризующих курареподобных средств. Функция почек угнетается, возможна альбуминурия, развитие ацидоза.
Пробуждение после наркоза длительное (в течение 30 минут). для восстановления функции головного мозга требуется несколько часов. возможна рвота в посленаркозном периоде. возможно развитие в постнаркозном периоде бронхопневмонии из-за раздражающего действия эфира на слизистые дыхательных путей.
При передозировке препарата наступает агональная стадия, в к-рой происходит резкое угнетение дыхат. и сосудодвигательного центров, развивается асфиксия, возникает недостаточность сердца, падает АД.
Азота закись представляет собой практически нетоксичное вещ-во. Не обладает раздражающим действием, не вызывает побочных эффектов. Основной его недостаток - низкая наркотическая активность. Использование столь высокие концентрации невозможно из-за наступающей резкой гипоксии. В анестизиологии применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. Закись азота часто используют в комбинации с другими наркозными средствами (эфиром, фторотаном и средствами для неингаляционного наркоза).
№ 27 Спирт этиловый.
Спирт этиловый - типичное вещ-во наркотического типа действия. При местном применении обладает выраженными антисептическими свойствами, основанными на способности коагулировать белки микробной клетки. Его применяют для дезинфекции инструментов, обработки рук хирурга и операционного поля. Противомикробная активность повышается с увеличением его концентрации.
Фармакокинетика. При приеме внутрь спирт этиловый быстро всасывается в желудке (до 20%) и тонком кишечнике (80%). Скорость всасывания зависит от характера содержимого пищеварит. канала и интенсивности перистальтики. Жиры и углеводы задерживают его всасывание. Около 90% введенного в организм спирта метаболизируется до CO2 и H2O. Окисление его в печени сопровождается высвобождением значительного количества. Неизмененный спирт выделяется легкими, почками и потовыми железами.
Фармакодинамика. Резорбтивное действие спирта этилового направлено в основном на ЦНС, угнетающее действие возрастает с увеличением его концентрации в плазме крови. Проявляется в виде 3 основных стадий: стадии возбуждения, стадии наркоза и агональной стадии. В первой стадии возникает эйфория, повышается настроение, появляются чрезмерная общительность, говорливость, резко страдает поведение человека, самоконтроль, адекватная оценка окружающей обстановки.
При повышении концентрации спирта в крови следует стадия анальгезии, сонливости, затем нарушается сознание. Угнетаются спинальные рефлексы, наступает стадия наркоза и вскоре переходит в агональную стадию. Поскольку у этилового спирта небольшая наркотическая широта, он не может быть использован в кач-ве средства для наркоза. Спирт этиловый влияет на теплорегуляцию путем повышение теплоотдачи (угнетение сосудодвигательного центра, расширение сосудов кожи). Вследствие этого спирт на холоде способствует переохлаждению организма, а не препятствует ему, как принято считать. Прием спирта этилового оправдан лишь при попадании с холода в теплое помещение.
Мочегонный эффект спирта обусловлен снижением продукции АДГ задней доли гипофиза. Спирт этиловый оказывает выраженное активирующее влияние на секреция слюнных и желудочных желез. Усиливает секрецию HCl, активность пепсина при увеличении концентрации спирта снижается. Высокие концентрации спирта повышают продукцию слизи железами желудка, вызывают спазм привратника и снижают моторику желудка.
Показания. В медицинской практике резорбтивное действие спирта этилового практически не используется, редко в качестве противошокового, снотворного, седативного средства. При длительном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Может применяться как противошоковое средство, редко - в качестве снотворного, седативного средства.
Отравления. Острое отравление спиртом этиловым наступает при его концентрации в плазме крови 3-4 г/л, смерть наступает при 5-8 г/л.
Лечение алкогольной комы начинают с налаживания адекватного дыхания: проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхат.пути, назначают кислород, при необходимости - ИВЛ. Можно вводить аналептики (кордиамин, кофеин, бемегрид). Следует промыть желудок и проводить симптоматическую терапию (вводить сердечно сосудистые средства, противорвотные и др.). Пациенты должны находится в тепле. Хрон.отравление спиртом этиловым (алкоголизм) характеризуется разнообразной симптоматикой. Сильно страдает ВНД, интеллект, снижается умственная работоспособность, внимание, память. Могут возникать психические расстройства (белая горячка). Страдает перифер.иннервация (невриты, полиневриты). Со стороны внутренних органов – хрон.гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца, почек. Развивается психическая и физическая деградация личности.
Лечение алкоголизма: тетурам – задерживает окисление спирта на уровне ацетальдегида. Накопление последнего вызывает интоксикацию. Возникает чувство страха, боли в области сердца, головная боль.
Эспераль – таблетки, препарат пролонгированного действия.
Налтрексон – антагонист опиоидных анальгетиков.
| № 28 Снотворные средства. Снотворные – средства, к-рые способствуют развитию и нормализации сна. В кач-ве снотворных используют препараты наркотического типа действия, не применяемые для наркоза из-за малой наркотической широты (барбитураты, некоторые алифатические соединения), а также некоторые транквилизаторы Классификация. 1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: 1. Производные бензодиазепина: Нитразепам, Лоразепам, Нозепам, Диазепам, феназепам. 2. Препараты разного химического строения: Золпидем, Зопиклон. II. Снотворные средства с наркотическим типом действия: 1. Гетероциклические соединения: Производные барбитуровой кислоты Этаминал-натрий 2. Алифатические соединения Хлоралгидрат Сон - это процесс, при к-ром активность гипногенных структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей ретикулярной формации понижена. При воздействии снотв.средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. Механизм действия. Основное действие производных барбитуровой к-ты связано с их влиянием на барбитурат - бензодиазепин - ГАМК - рецепторный комплекс, в рез-те чего повышается сродство ГАМК к соответствующему рецептору. Т.о. их снотворный и успокаивающий эффекты обусловлены, в основном, ГАМК - миметической активностью. Фармакокинетика. Прекращение снотворного действия барбитуратов обусловлено энзиматической их инактивацией микросомальными ферментами печени. Барбитураты вызывают индукцию микросомального окисления, поэтому при повторном введении скорость их метаболизма возрастает. В значительной мере продолжительность действия барбитуратов определяется функциональным состоянием почек и удлиняется при заболеваниях мочевыделительной системы. Вводят барбитураты внутрь, реже - ректально или парентерально. Они хорошо всасываются в пищеварительном канале. Частично связываются с белками крови. Легко проникают через тканевые барьеры. Выделяются почками. Показания. В основном барбитураты назначаются в кач-ве снотв.средств, однако их используют и как седативные. Фенобарбитал является активным противоэпилептическим препаратом. Побочные эффекты. После применения барбитуратов может возникать последействие: ощущение вялости, разбитости, нарушение внимания. Для барбитуратов характерна материальная кумуляция (особенно для фенобарбитала) при отмене препаратов возникает феномен “отдачи”. Непрерывное, длительное применение может быть причиной лекарств.зависимости, как психической, так и физической. При использовании данной группы препаратов в терапевтических дозах побочные эффекты отмечаются редко, однако возможны аллергические реакции, артральгии, гепатит, гипотония, атаксия. Фенобарбитал. Максимальный уровень препарата в крови отмечается через 2 - 3 часа после введения. Метаболизируется микросомальными ферментами печени. 40% элиминируется с мочой в неизмененном виде, 60% - в виде гидрокси-форм и конъюгатов. Время п/выведения у детей - до 29 часов, у взрослых - 3,5 суток. Продолжительность эффекта до 6 - 8 часов. Помимо снотворного действия обладает седативным, противоэпилептическим. В малых дозах имеет гипотензивный, противоаритмический и местноанестезирующий эффекты. Этаминал - натрий. Накапливается в жировой ткани и повторно выделяется в кровь. Время п/выведения препарата 30 - 40 часов. Сон наступает быстро (через 15 - 20 минут) и длится 3 - 6 часов. По современным представлениям, Оказывает успокаивающее, снотворное, наркотическое и противосудорожное действие. Золпидем (ивадал) относится к производным имидазопиридинов. Сокращает время засыпания, уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает продолжительность сна. В меньшей степени, чем барбитураты способствует развитию привыкания и лекарств.зависимости, меньше нарушает структуру сна. Побочные эффекты возникают редко, однако описаны боли в животе, аллергические реакции, головная боль. Зопиклон (имован) относится к производным циклопирролонов. Помимо снотворного обладает психотропным действием. Отличается высоким сродством к ГАМК-рецепторному комплексу. Сохраняет нормальную фазовую структуру сна. Период п/выведения составляет 3,5 - 6 часов, не кумулирует в организме. Хорошо переносится, практически не вызывает последействия и эффектов отмены. Из побочных эффектов могут наблюдаться аллергические реакции, редко тошнота, рвота. Хлоралгидрат относится к алифатическим производным. Оказывает выраженный снотворный эффект продолжительностью до 8 часов. Практически не нарушает структуру сна, не кумулирует в организме. Может вызывать привыкание, психическую и физическую лекарств. зависимость. Применяется внутрь и ректально в кач-ве снотворного, седативного и противосудорожного средства. К побочным эффектам хлоралгидрата относят выраженное раздражающее действие, токсическое действие на паренхиматозные органы и сердце. Многие бензодиазепиновые транквилизаторы помимо анксиолитического обладают выраженным снотворным действием. Нитразепам (радедорм, эуноктин) относится к производным бензодиазепина, у к-рого снотворное действие является доминирующим. Он обладает анксиолитической, седативной, противосудорожной и миорелаксирующей активностью. Снотворный эффект реализуется за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами, что приводит к повышению чувствительности ГАМК - рецепторов к ГАМК и усилению ее тормозного действия. Снотворный эффект развивается через 30 - 60 минут и продолжается 8 часов. Последействие мало выражено. Препарат кумулирует. По сравнению с барбитуратами меньше нарушает структуру сна, обладает большей терапевтической широтой, в меньшей мере вызывает привыкание и лекарственную зависимость. | № 29 Острое отравление снотворными средствами и его лечение. Острые отравления барбитуратами возникают в рез-те передозировки. Наступает угнетение ЦНС. В тяжелых случаях развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавлена; угнетаются центры продолговатого мозга (снижается объем дыхания, падает АД, отмечается гипотермия и гипоксия). Нарушается функция почек. Помощь заключается в ускорении выведения препарата из организма и поддержании жизненно важных функций. Делают промывание желудка, дают адсорбенты, солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (в/в большие кол-ва жидкости и высокоэффективные мочегонные средства (осмотические диуретики или фуросемид)). Показано также введение щелочных растворов, гемосорбция, перитонеальный гемодиализ. Для налаживания дыхат.функции в тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, в легких - вводят аналептики (бемегрид, кордиамин и др.). При коллапсе показано введение кровозаменителей и адреномиметиков. Данные принципы лечения отравлений барбитуратами используют и при передозировке снотворных из других групп. Одна из основных задач лечения отравлений барбитуратами заключается в налаживании адекватного дыхания и устранении или предупреждении гипоксии. В тяжелых случаях проводят искусственное дыхание. Аналептики (бемегрид, коразол) назначают только при легких формах отравления; при тяжелом отравлении они не только не способствуют восстановлению дыхания, но могут даже ухудшить состояние пациента. Следует учитывать возможность развития пневмонии. При возникновении гипотензии, коллапса вводят кровь, кровезаменители, а также норадреналин. При почечной недостаточности (олигурия\анурия) нередко показан гемодиализ. Прогноз зависит от дозы снотворного вещества, своевременности начала лечения, состояния организма. Изложенные принципы лечения острых отравлений барбитуратами используют и при передозировке снотворных средств из других групп. Хроническое отравление чаше всего возникает при приеме барбитуратов, обладающих выраженной кумуляцией (фенобарбитал). Проявляется это апатией, сонливостью, слабостью, нарушением равновесия, нечленораздельной речью, головокружением. Возможны галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги. Могут страдать также кровообращение, пищеварение, функции печени, почек. При этом следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости, при которой нельзя тотчас прекращать введение препарата, так как возникает синдром абстиненции. В связи с этим при лечении хронических отравлений дозу барбитурата снижают постепенно до полной его отмены. Одновременно проводят симптоматическое лечение и психотерапию. | № 30 Болеутоляющие средства. Анальгетики – препараты, которые при резорбтивном действии подавляют болевую чувствительность без нарушения сознания и угнетения других видов чувствительности. Классификация. 1. Средства, преимущественно центрального действия. 1.1.Наркотические (опиоидные) анальгетики. 1. Агонисты 2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты. 1.2.Неопиодные препараты с анальгетической активностью (клофелин, амитриптилин, имизин, кетамин, димедрол, карбамазепин, натрия вальпроат, баклофен - агонист ГАМК и др.). 2. Средства преимущественно периферического действия - ненаркотические анальгетики. Анальгетики Опиоидные анальгетики (наркотические) 1. Полные агонисты опиоидных рецепторов - морфин - фентанил - промедол 2. Частичные агонисты опиоидных рецепторов - бупренорфин 3. Агонисты - антагонисты опиоидных рецепторов - буторфанол - нубаин 4. Антагонисты опиоидных рецепторов - налоксон - налтрексон Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью - парацетамол (ингибитор ЦОГ преим центрального действия) - азота закись (средство для наркоза) - карбамазепин (блокатор Na+-каналов) - амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА) Вещества смешанного механизма действия - трамадол (трамал) Анальгетики преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства) 1. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: - ацетилсалициловая кислота (аспирин) - анальгин 2. Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: -целекоксиб |
| № 31 Опиоидные (наркотические) анальгетики. Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков и их антагонистов обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях. Классификация: 1. Агонисты: морфин , промедол, фентанил, суфентанил 2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, налбуфин, буторфанол, бупренорфин. Опиоидные анальгетики оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС. Оно проявляется анальгетическим, снотворным, противокашлевым действием. Кроме того, большинство из них изменяют настроение (возникает эйфория) и вызывают лекарственную зависимость (психическую и физическую). К группе опиоидных анальгетиков относится ряд препаратов, получаемых как из растительного сырья, так и синтетическим путем. Агонисты опиоидных рецепторов: Для производных фенантрена (морфин, кодеин) характерно в основном угнетающее действие на ЦНС (анальгетическое. противокашлевое), а для алкалоидов изохинолинового ряда (папаверин) — прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы. Морфин: Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Морфин обладает достаточно выраженной избирательностью болеутоляющего действия. Другие виды чувствительности (тактильную, температурную чувствительность, слух, зрение) в терапевтических дозах он не подавляет. Механизм болеутоляющего действия: 1) угнетения процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути и 2) нарушения субъективно-эмоционального восприятия. оценки боли и реакции на нее. Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодействием с опиоидными рецепторами, агонистом которых он является. Стимуляция морфином опиоидных рецепторов проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС. Одно из типичных проявлений психотропного действия – состояние эйфории. В терапертич. дозах – сонливость. Проявление центрального действия – снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теплорегуляции, расположенного в гипоталамусе. Сужение зрачков (миоз) – возбуждение центров глазодвигательного нерва. Угнетает центр дыхания, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям. Урежение ЧСС. Угнетает центральные звенья кашлевого центра, обладает выраженной противокашлевой активностью. На рвотный центр – угнетающе. Центр блуждающих нервов возбуждает, брадикардия. Стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус. ЖКТ: Повышение тонуса сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики, повышает тонус желчных протоков. Повышает тонус и сократительную активность мочеточников. АД в терапевтических дозах не изменяет. Производные пиперидина: Промедол отличается от морфина: 1) синтетический препарат; 2) уступает по анальгезирующей активности; 3) менее токсичен; 4) меньше влияет на центры продолговатого мозга; 5) снижает тонус мышц, бронхов, шейки матки, мочеточников; меньше спазмирует мышцы желчевыводящих путей и кишечника; 6) усиливает сократительную активность миометрия; 7) кроме показаний к назначению морфина, применяют также при болях, связанных со спазмами желчных протоков, мочеточников и кишечника. Фентанил: обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по активности морфин в 300 раз. Отличительной особенностью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20—30 мин при внутривенном введении). Эффект развивается через 1—3 мин. Фентанил вызывает выраженное (вплоть до остановки дыхания), но непродолжительное угнетение центра дыхания. Он повышает тонус скелетных мышц, в том числе мышц грудной клетки. Последнее ухудшает легочную вентиляцию и затрудняет проведение искусственного или вспомогательного дыхания. Для снижения тонуса мышц обычно применяют антидеполяризующие курареподобные средства. Нередко возникает брадикардия (устраняется атропином). Более активные аналоги фентанила — суфентанила цитрат и алфентанил. По фармакологическим свойствам, включая побочные эффекты, оба препарата в основном сходны с фентанилом. Однако при парентеральном введении их действие наступает еще быстрее, чем у фентанила. В отличие от фентанила и суфентанила для алфентанил а более типичен гипотензивный эффект. При болях, вызванных спазмами желчных протоков или мочеточников, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных коликах более показано применение промедола и омнопона, так как они меньше, чем морфин, повышают тонус гладких мышц. Ко всем агонистам опиоидных рецепторов развиваются привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая). Применяют опиоидные анальгетики при стойких болях, связанных с травмами, перенесенными операциями, инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, для премедикации. | № 32 Острое отравление опиоиднымн анальгетиками и его лечение. Проявление: оглушение, потеря сознания, коматозные состояния. Дыхание угнетено. МОД падает. Неправильное, периодическое дыхание. Кожные покровы бледные, холодные. Резкий миоз. Нарушается кровообращение. Удаление и детоксикация яда: 1) промывание желудка 0,02% раствором калия перманганата 2) абсорбирующие в-ва, солевое слабительное - магния сульфат, натрия сульфат - 30,0 3) Форсированный диурез 4) Внутривенно растворы натрия гидрокарбоната 4%, глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9% 5) Перитонеальный диализ 6) 0,5% раствор налорфина гидрохлорида, 0,04% раствор налоксона гидрохлорида по 1-2 мл в вену с повторением через 10-15 минут (но не более 8 мл). Восстановление жизненно важных функций организма: 1) Атропина сульфат 0,1% раствор, 1 мл под кожу 2) Вдыхание кислорода 3) Дыхательные аналептики - 1,5% раствор этимизола по 2-4 мл в мышцу, в вену 1-2 раза в день, аппарат ИВЛ, кордиамин 2 мл под кожу 4) Согревание тела 5) 3 мл в мышцы 5% раствора тиамина хлорида При развившемся токсическом действии используют специфический антагонист опиодных анальгетиков налоксон, блокирующий все типы опиоидных рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов. Вводят в\в и в\м. Действие наступает через 1 мин., длится 2-4 ч. Для в/в введения -длительно действующий антагонист налмефен. | № 33 Антагонисты опиоидных анальгетиков. Дата: 2019-03-05, просмотров: 332. 
Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
|