Изменение глобальной медицинской парадигмы с патоцентрической на саноцентрическую, переход от медицины-патологии к медицине-санологии оставались бы пустым словом, благим пожеланием в отсутствие методологических обоснований. По существу, такой переход немыслим без новой медицинской идеологии точно так же, как он немыслим без должного социоэкономического обеспечения. В этом плане знаменательно высказанное на страницах “Вопросов психологии” предложение А. Б. Орлова: “В 1929 г. А. Р. Лурия ввел в научный оборот термин, которому было суждено стать одним из ключевых в отечественной медицинской психологии. Я имею в виду термин “внутренняя картина болезни”. Предлагаю не менее мощный по своему содержательному потенциалу антоним, а именно — термин “внутренняя картина здоровья” [4; 129]. Сам А. Б. Орлов оценивает это предложение как “сугубо терминологическое”.

Известное право на обсуждение этого предложения дает мне тот факт, что термин “внутренняя картина здоровья” (ВКЗ), за которым к тому времени уже стояли определенные концептуальные разработки, впервые использован мной в работе 1986 г. [1], теоретическое обоснование концепции ВКЗ представлено в работе 1988 г. [2], а несколько позже были представлены экспериментально-психологические обоснования понимания ВКЗ как семиотического пространства [3]. И дело здесь не только в авторских приоритетах или, упаси Бог, амбициях, но в вещах, на мой взгляд, принципиальных. Показательно и ценно прежде всего то, что разные пути размышления приводят в одинаково обозначаемую общую точку; но как раз в ней, дабы не уподобляться бесконечно ссорящимся (пока гром не грянет) демократам, и имеет смысл определиться и объединиться таким образом, чтобы потенциал предложения мог быть оптимально реализован. Этим и продиктованы мои заметки по поводу предложения А. Б. Орлова.

Прежде всего хочу отметить, что введение термина ВКЗ не является сугубо терминологической новацией. Если бы речь шла только о новом термине для обозначения старой сути, только о новом товарном знаке на старой вещи, то игра, вероятно, не стоила бы многих свеч. Даже если рассматривать ВКЗ как антоним ВКБ (внутренней картины болезни), то надо заметить, что ВКБ в том смысле, в каком ввел это понятие А. Р. Лурия, продолжая разработки Гольдшейдера, есть не термин, а концепция. Ее принципиальная новизна и продуктивность определялись, как известно, тем, что ВКБ понималась не просто как реакция личности на болезнь, аккомпанемент болезни, но как патопластический и потенциально патогенетический фактор. В концепции А. Р. Лурия ВКБ как система переживаний и понимании болезни обрела права гражданства наравне с верифицированными данными анамнеза, соматичеcкими и параклиническими симптомами. Можно только удивляться и радоваться тому, что концепция ВКБ не стала, подобно многим другим концепциям в разных сферах науки, объектом тоталитарной инквизиции: она оставалась тем ручейком, из которого брали начало многие будущие психосоматические подходы в нашей стране, выходящие за рамки кортико-висцеральной теории. Как бы то ни было, речь идет о судьбе концепции, а не термина, что хорошо доказывается и широко известными советскими работами, посвященными ВКБ.

Является ли ВКЗ антонимом ВКБ? Как мне представляется, нет. В патоцентрической медицине “здоровье” и “болезнь” — действительно антонимы, но патоцентрическая медицина и не нуждается в понятии о ВКЗ,— вполне достаточно ВКБ. Однако по мере перехода к представлениям о медицине-санологии концепция ВКБ становится в известном смысле тесной, требуя соотнесений уже не только с болезнью, но и со здоровьем как с полюсами континуума “здоровье — болезнь”: здоровье и бо-лезнь перестают здесь быть антонимами, по крайней мере — только антонимами, их отношения сложнее и многозначнее. Ис-черпывающие когнитивные дефиниции здоровья остаются делом будущего. Но и сегодня можно заметить, что здоровье как индивидуальная норма есть мера отклонения от физиологической, статистической и индивидуальной норм. Человек — субъект этой индивидуальной нормы — так или иначе знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Это-то целостное представление, “для-себя-знание” о здоровье мы и обозначаем как ВКЗ. Вопрос исследовательских подходов — как анализировать ВКЗ, какие аспекты, стороны, уровни в ней выделять для целей анализа и т. д.; сейчас нас интересует другое. И поскольку индивидуальная норма здоровья это флуктуирующая мера отклонения от общих норм, то ВКЗ и ВКБ оказываются понятиями не просто сопоставляемыми, но соподчиненными. ВКБ в свете нашей концепции предстает не только как связанное с болезнью психическое новообразование, но как частный случай ВКЗ: индивидуальные вариации внешних и внутренних границ семиотического пространства ВКЗ определяют место в нем и переживание человеком своего актуального состояния как здоровья или болезни. Иными словами, ВКБ это ВКЗ в условиях болезни. Клиническая и клинико-психологическая практика приносят этому множество подтверждений. Может быть, наиболее яркий пример такого рода — трансформация латентной ипохондричности в клиническую ипохондрию. Человек считает себя больным лишь тогда, когда его переживания своего состояния не “вписываются” в картину его ВКЗ и, напротив, представления о здоровье могут быть настолько широкими, что обнимают широкий круг патологических состояний. Это не может не сказываться на формировании образа жизни, своевременности обращения за помощью, ожиданиях к ней и удовлетворенности ею. ВКБ предстает как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда — в контексте жизненного пути личности, т. е. в соотнесении со здоровьем, как оно дано в прошлом и видится в футуристическом опыте личности. Эвристическая и теоретическая ценность предлагаемой нами концепции ВКЗ состоит, таким образом, в адекватности парадигме медицины-санологии и возможности обеспечения оптимальных подходов к решению проблем здоровья — болезни как проблем континуума человеческого бытия. В противном случае пришлось бы вводить множество новых терминов: “внутренние картины донозологических состояний”, “предболезни” и т. п.

Предлагаемая нами концепция ВКЗ позволяет подойти и к постановке проблемы индивидуальных ВКЗ и культуры здоро-вья. С одной стороны, наложения, пересечения, взаимодействия индивидуальных ВКЗ образуют семиотическое пространство ВКЗ в групповом и, далее, в массовом сознании, с другой — существующая культура задает определенные требования к культуре здоровья и сказывается на построении индивидуальных ВКЗ. Складывается взаимодействие этих двух сторон в саногенные или патогенные комплексы,— зависит как от системы культуры, так и от индивидуальности. Такое взаимодействие можно экспериментально отслеживать в системах “ребенок — семья”, “семья — культура”, “культура — идеология”. Разрабатываемое нами в настоящее время методическое обеспечение такого рода исследований определяется концепцией ВКЗ.

Типы отношений к болезни

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.Е Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихи-ческой направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок вклю-чает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования (Э.Б.Карпова).

Далее будет приведено описание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание по А.ЕЛичко.

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов, на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой пациент как бы «вручает себя медицинскому работнику», не прилагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и пассивно ожидает возврата вещи «как новенькой». Несомненно значимым является и нежелание заболевшего обременять других тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. Он, как гармоничный человек не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из типичных. Он базируется на появляющейся в связи с заболеванием и изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о его болезни.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страдании. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Пациент с ипоходрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы сано-генеза приводят к пессимистической оценке-будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе» к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, поскольку истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с интеоеса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В-последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее — астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях» также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь* нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер