Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными заболеваниями (малярия, бруцеллёз, тифы), миллиарным туберкулезом. В этих случаях опираются на выявление специфических симптомов вышеперечисленных заболеваний, данные бактериологических исследований. Наиболее трудной задачей является отличить развивающийся сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки при местной гнойной инфекции. Здесь следует опираться на концепцию И. В. Давы­довского, согласно которой гнойно-резорбтивная лихорадка является нор­мальной общей реакцией «нормального организма» на очаг местной гнойной инфекции. В тоже время при сепсисе температурная реакция обу­словлена изменением реактивности больного на гнойную инфек­цию.

Гнойно-резорбтивная лихорадка развивается в результате резорбции из гнойного очага продуктов распада тканей, бактериальных токсинов и проявляется повышением температуры выше 38°С, ознобами, появлением признаков интоксикации. В отличие от сепсиса при местных гнойных процессах имеется соответствие общих проявлений и тяжести патологического процесса в местном очаге. Чем больше выражены местные изменения, тем больше проявляются общие симптомы интоксикации. После адекватной санации местного очага на фоне антибактериальной терапии, общие явления уменьшаются и через несколько суток исчезают. Если этого не происходит, то следует заподозрить развитие сепсиса.

Считается, что гнойно-резорбтивная лихорадка является про­межуточным процессом между местной гнойной инфекцией с об­щей реакцией организма и сепсисом.

Осложнения сепсиса

При сепсисе могут развиться осложнения, которые способны существенно изменить клиническую картину и определить исход заболевания. К осложнениям сепсиса относят:

· септический шок;

· токсическую кахексию;

· септические кровотечения;

· септический эндокардит;

· пневмонии;

· тромбоэмболии;

· пролежни.

Септический шок - наиболее тяжелое и специфическое осложнение сепсиса. Летальность при нем по данным различных авторов достигает 60-90 %. Септический шок может развиться при любом виде сепсиса и в любом периоде его течения. Септический шок – это измененная реакция организма в ответ на прорыв в кровь микроорганизмов или их токсинов, которая выражается в развитии острой циркуляторной недостаточности, приводящей к глубоким нарушениям клеточного метаболизма одновременно с непосредственным токсическим воздействием бактериальных токсинов на тканевый обмен. Причины и механизмы его возникновения ещё недостаточно выяснены. Основными считаются следующие:

· массивный прорыв микроорганизмов и их токсинов в сосудистое русло из очагов инфекции;

· развитие периферического сосудистого спазма в ответ на стимуляцию токсинами эффекторных a-рецепторов органов;

· возникновение под действием токсинов генерализованного внутрисосудистого свёртывания крови.

Септический шок развивается чаще при усилении гнойного воспалительного процесса в первич­ном очаге, присоединении к первичной инфекции другой микрофлоры, возникновении в организме больного дру­гого воспалительного процесса.

Наиболее часто септический шок вызывается грам-отрицательной микрофлорой.

Клиническая картина достаточно яркая. Начальными признаками является высокая лихорадка 40-41˚С с потрясающими ознобами, выраженная потливость. Нарушение ЦНС и психической сферы проявляется в виде неадекватности, беспокойства, заторможенности, судорожным подергиванием конечностей, галлюцинациями. В дальнейшем нарастают тяжелые нарушения: центральной и периферической гемодинамики (пульс 120-150 уд. в минуту, слабого наполнения, нередко аритмичный, падение АД), прогрессирует явление легочной недостаточности, снижается почасовый диурез. Могут появляться аллергические реакции (эритематозная сыпь, петехии), диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея). Развитие септического шока резко усугубляет состояние больного и ухудшает прогноз.

Токсическая кахексия. Развивается при длительном течении септического процесса. Причинами являются интоксикация и невосполнимая потеря белков вследствие метаболических нарушений и обильного раневого отделяемого.

Септические кровотечения. Могут возникать в результате разрушения (аррозии)стенок сосудов или при развитии ДВС синдрома.

Септический эндокардит. Преимущественно поражается двустворчатый клапан.

Тромбоэмболии. На створках клапанов образуются тромбы, при отрыве которых возникает эмболия артерий приводящая к гангрене конечности или инфарктам во внутренних органах.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение сепсиса одна из труд­ных задач хирургии. Учитывая многообразие патофизиологических на­рушений, развивающихся в организме больного, лече­ние данной патологии должно основываться на современных представлениях о патогенезе заболевания, быть ком­плексным и носить этиотропную и патогенетическую направленность, проводится с учетом фазы и характера течения септического процесса. Оно должно быть индивидуальным, основываться на квалифицированной оценке состояния больного, имеющихся функциональных нарушений.

Добиться положительных результатов можно только при тесном сотрудничестве хирурга, реаниматолога, терапевта, иммунолога. Поэтому больные должны находится в отделении интенсивной терапии.

Лечение сепсиса проводиться в 3-х направлениях.

1. Воздействие на очаг инфекции.

2. Воздействие на организм больного.

3. Воздействие на микроорганизм.

Комплекс лечебных мероприятий при сепсисе принято делить на местное и общее лечение.

Местное лечение направлено на санацию первичного и вторичных гнойных очагов.

Общее - включает борьбу с инфекцией, дезинтоксикацию, нормализацию функции жизненно важных органов и сис­тем, восстановление гомеостаза, повышение защитных сил организма.

Местное лечение.

Местное лечение играет важную роль в комплексном лечении сепсиса, так как первичный и вторичные очаги являются не только входными воротами, но и постоянно поддерживают инфекционный процесс. Рассчитывать на выздоровление пациента, не устранив очаги инфекции, даже при проведении самой совершенной интенсивной терапии нельзя.

Местное лечение направлено на очаг инфекции и должно обеспечивать или его удаление, или санацию. Хирургической обработке подвергаются все выявленные гнойные очаги.

Она включает, следующие мероприятия:

1. Вскрытие гной­ников, удаление некротизированных тканей.

2. Активное дренирование гнойных полостей.

Эффективными методами при проведении хирургической обработки являются – обработка ран ультразвуком, лазером, пульсирующей струей антисептика. Всегда следует стремиться при возможности как можно быстрее закрыть раны, применяя вторичные швы или кожную пластику.

Общее лечение.

Общее лечение включает следующие компоненты:

1. Антибактериальную терапию.

2. Детоксикацию.

3. Иммунокоррекцию.

4. Десенсебилизацию.

5. Коррекцию нарушенных функций и гомеостаза.

Антибактериальная терапия.

С этой целью применяются антибиотики и химиотерапевтические препараты.

Антибактериальная терапия проводится с учетом вида возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам. До получения данных бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем проводят коррекцию с учетом полученных данных. Необходимо неоднократно проводить повторные бактериологические исследования и проводить смену антибиотиков. Антибактериальная терапия должна быть многокомпонентной, включать не менее двух антибиотиков с разным спектром действия, действующих на аэробов и анаэробов, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмы, или антибиотик и химиотерапевтический препарат. Более двух антибиотиков назначать нерационально. «Золотой терапевтический стандарт» – комбинация лиакозаминов (клиндамицин) с аминокликозидами (гентамицин, амикацин, нетромицин).

В последнее время эффективным антибиотиком при сепсисе является тиенам. Его применяют в дозе 500-1000 мг внутривенно капельно в 100-400 мл 0,85 % хлорида натрия 3-4 раза в сутки. При анаэробном сепсисе или участии анаэробов вводят метронидазол (трихопол, метроджил и др.).

Антибактериальные препараты применяются в максимальных разовых и суточных доз (мегадозы). При выборе антибиотиков следует использовать эффект синергизма. Хороший эффект получается при сочетанном применении антибиотиков и димексида. Его вводят внутривенно капельно в дозе 0,5-1,0 мл/кг массы тела в два приема на 400 мл 5 % раствора глюкозы или физиологическом растворе NaCl.

Антибактериальные препараты при сепсисе вводятся только парентерально, следует сочетать разные пути введения - внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, интрааортальный, эндолимфатический, внутрикостный, внутриплевральный, эндотрахеальный. Длительность антибактериальной терапии 2-3 недели. Прекращаться она может при получении устойчивого эффекта - улучшения общего состояния больного, подтверждаемого клиническими и лабораторными данными - исчезновении лихорадки, бактериемии, нормализации формулы крови. Нерациональное применение антибактериальных препаратов увеличивает летальность при сепсисе.