Корь (Morbilli) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся катаральным синдро­мом, поражением слизистых полости рта, синдромом интоксикации, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию.

Этиология: Моrbillivirus – вирус кори - РНК-овый парамиксовирус, обладает комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей актив­ностью.

Эпидемиология: источник - только больной корью чело­век (заразен с 2 последних дней инкубационного периода и до 5-ого дня с момента появления сыпи), путь передачи - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности); индекс контагиозности 100%; дети первых 3 мес не болеют (есть врожденный иммунитет у матери; иммунитет после заболевания стойкий, пожизненный.

Патогенез: адсорбция вируса на эпителии слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктивы --> проникновение вируса в подслизистую оболочку и регионарные л.у.--> первичная репродукция вируса --> нарастающая волна вирусемии --> катаральное воспаление слизистых зева, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол,тонкой и толстой кишки (обусловлено эпителиотропностью вируса) --> специфическая аллергическая перестройка организма, вторичный иммунодефицит --> благоприятные условия для наслоения патогенной или условно-патогенной флоры с развитием осложнений (чаще со стороны дыхательной системы).

Клиническая картина типичной формы кори:

а) инкубационный период (9-17 дней)

б) катаральный период (3-4 дня):

- постепенно нарастающее повышение температуры те­ла (до 38,5-39,0 °С)

- синдром интоксика­ции (снижение аппетита, недомогание, вя­лость, плаксивость, нарушение сна)

- синд­ром катарального воспаления слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктив; первые симптомы - сухой кашель, заложенность носа, иногда с нео­бильными выделениями серозного харак­тера, объективно - умеренная гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки

- на 2-3-й день катарального периода ухуд­шается состояние больного, кашель усиливается, становится резким, грубым, по­является гиперемия конъюнктив, отеч­ность век, светобоязнь

- на мягком небе - энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета, слизистые щек гиперемированные, соч­ные, разрыхленные, пятнистые

- на 2-3-й день болезни появляются пятна Вельско­го-Филатова-Коплика (патогномоничный симптом) в виде мел­ких серовато-беловатых точек, окружен­ных венчиком гиперемии, локализующихся у коренных зубов на слизистой щек, губ, десен

- иногда сплошные нало­жения серовато-белого цвета на слизистой десен - десквамация эпителия

- в начале болезни возможна дис­функция ЖКТ (вследствие поражения вирусом слизистой кишечника)

- в динамике характерно по­степенное нарастание симптомов с мак­симальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и ка­тарального синдрома, несмотря на прово­димое симптоматическое лечение; перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, ино­гда до нормальной, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи

в) период высыпания (с 4-5-ого дня болезни, длится 3-4 дня):

- появление синдрома экзантемы на фоне максималь­но выраженных симптомов интоксика­ции, лихорадки и катарального синдрома

- катаральный синдром проявляется частым, назойливым, иногда мучи­тельным, грубым «лающим» кашлем, иногда с осиплостью голоса (ларинготрахеит), конъюнктивитом, ринитом; в первые 1-2 дня периода высыпания сохраняются гиперемия, разрыхленность слизистых щек, пятнистая энан­тема и пятна Вельского-Филатова-Коплика

- синдром интоксикации максимально выражен в первые 2 дня периода высыпа­ния: больные вялые, адинамичные, отка­зываются от еды и питья, у части детей сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40° С

- синдром экзантемы – характерна этапность распростране­ния сыпи: первые элементы сыпи появля­ются за ушами, на переносице, в течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч, на 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на прок­симальные отделы рук, на 3-4-е сут­ки - на дистальные части рук и нижние конечности; морфологически сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная, вначале мелкая, насы­щенно-розового цвета, затем через несколько часов ее элементы увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают ти­пичный вид: неправильной формы, пятни­сто-папулезные, средние и крупные; сыпь располагается как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи

- характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, гу­бы сухие, в трещинах, глаза «красные».

- характерны изменения ССС: тахи­кардия, гипотензия, глухость тонов сердца, аритмия, на ЭКГ признаки дистрофиче­ского поражения миокарда

- в ОАМ возможно появление белка и цилиндром

г) период пигментации (7-14 дней):

- с 3-го дня периода высыпаний сыпь быстро начинает темнеть, буреть (из-за образования гемосидерина) так же этапно и в том же порядке, как и появлялась; пигментирован­ная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягива­нии кожи; в ряде случаев пигментация за­канчивается небольшим отрубевидным шелушением.

- этапность появления сыпи и этап­ность ее перехода в пигментацию обуслов­ливают характер экзантемы на 3-4-й день периода высыпания: на лице и верх­ней части туловища сыпь приобретает баг­рово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезностью

- состояние больного ста­новится удовлетворительным, нормали­зуется температура тела, восстанавлива­ются аппетит и сон, постепенно уменьшаются и к 7-9-му дню от начала высыпаний исчезают катаральные явления

- длительно сохраняется коревая анергия

Диагностика кори:

1. Опорные клинико-диагностические признаки кори:

           а) в катаральном периоде: контакт с больным корью; постепенное начало болезни; нарастающая температура тела; нарастающий катаральный синд­ром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.); синдром поражения слизистой обо­лочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет); пятна Вельского-Филатова-Коплика (в конце периода)

           б) в периоде высыпания: характерный эпиданамнез; этапное появление сыпи; сыпь пятнисто-папулезная с тен­денцией к слиянию и переходом в пигмен­тацию; появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела; нарастающая интоксикация; лихорадка и катаральный синдром выражены максимально; пятна Вельского-Филатова-Коплика (в начале периода); синдром поражения слизистой обо­лочки полости рта.

2. Вирусологический метод - выделении вируса кори (антигена) из кро­ви, носоглоточных смывов, секрета конъ­юнктив, мочи методами иммунофлюоресценции (ответ че­рез несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.

3. Серологический метод (РН, РСК, РТГА и др.) в парных сыворотках с интервалом в 10-14 дней; диагности­чески значимо нарастание титра спе­цифических АТ в 4 раза и более; определение специфических коревых АТ методами встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, РИА (IgM – признак остро протекаю­щей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания)

4. ОАК: в катараль­ном периоде - лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания - лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не из­менена.

Лечение кори:

1. Лечение обычно в домашних условиях. Показания к госпитализации:

           - дети с тяжелыми формами болезни

           - наличие осложнений болезни или сопутствующих заболеваний

           - дети раннего возраста

           - дети из социально незащищенных семей

           - дети из закрытых детских учреждений

2. Важнейшая задача - предупре­дить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений: комната больного должна быть чистой, хорошо проветриваемой

3. Постельный режим в течение всего времени лихорадки и первые 2 дня после нормализации температуры, слежение за гигиениче­ским содержанием больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым р-ром калия перманганата или 2% р-ром натрия гидрокарбоната, обрабатывать конъюнктивы глаз 3-4 раза в день масляным р-ром ретинола ацетата, для профилактики стоматита чаще поить, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.), смазывать губы ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника; диета в острый период молочно-растительная, механически и химически щадящая, с достаточным со­держанием витаминов; после снижения интоксикации добавляют мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаделек, запека­нок из нежирных сортов мяса. Ребенка необходимо чаще поить (теплое молоко, чай с добавлением малины или меда, клюквенный морс, сок шиповника, изюм­ный отвар).

4. Этиотропная терапия: РНК-аза (орошение слизистых полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях – в/м), рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон, реальдирон, интерлок). Ослабленным детям, детям раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендует­ся вводить иммуноглобулин нормальный человеческий донорский.

АБ не назначают при неосложненной кори. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хрониче­скими процессами АБ рекомен­дуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а де­тям старшего возраста - после выявления первых признаков осложнения (препараты выбора – пенициллины, цефотаксим, оксациллин)

5. Патогенетическая и симптоматическая терапия: для борьбы с кашлем - туссин, либексин, бромгексин, бронхикум, геломиртол, микстура с алтейным корнем, пертуссин; витамины (аскорбиновая кислота, витамин А, поливитамины с микроэлементами: аевит, олиговит, центрум), по показаниям – десенсибилизирующие средства (кларитин, тавегил)

6. Лечение осложнений: при гнойном конъюнктивите закапывать 20% р-р сульфацила натрия; при серозных или слизистых выделениях из носа закапывать детский нафтизин, галазолин, при гнойных выделениях из носа закладывать мази с АБ

Профилактика:

- больных изолируют до 5-го дня от начала высыпания; дезинфекцию не проводят, достаточно проветривание комнаты

- карантин на контактных, непривитых и не бо­левших корью в течение 17 дней с момента контакта; если детям в инкубационном периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь срок карантина удлиняется до 21 дня

- первые 7 дней с момента контакта ребен­ку можно разрешить посещать детское учреждение, т.к. заразный период начинается с последних 2 дней инкуба­ционного периода, минимальный срок ко­торого 9 дней

- школьники старше второго класса ка­рантину не подлежат

- экстренную активную иммунизацию в очаге проводят живой коревой вакциной всем здоро­вым детям старше 12 мес, у которых отсут­ствуют сведения о кори в анамнезе и вакци­нации против данного заболевания

- пассивная иммунизация проводится иммуноглобулином человеческим нор­мальным донорским контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори, детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям - ослабленным, реконвалесцентам; оптимальные сроки введения иммуноглобулина - не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический им­муноглобулин - 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего воз­раста)

- в детских больницах, санаториях, до­мах ребенка, других учреждениях, где на­ходятся ослабленные дети, в случае воз­никновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического обследования; наличие у контактных де­тей специфических антител в любых, даже минимальных титрах, предупреждает от заболевания ко­рью, при отсутствии противокоревых АТ у данной катего­рии детей, иммуноглобулин человеческий нормальный донорский вводится детям раннего возраста 6,0 мл (3,0 мл и через 2 дня 3,0 мл), детям старшего возраста 9,0 мл (6,0 мл и че­рез 2 дня 3,0 мл)

- специфическая профилактика: актив­ная плановая иммунизация проводится живой коревой вакциной с 12-15 мес, ревакцинация – в 6 лет