При обнаружении и диагностике различных по структуре разновидностей агрессивного девиантного поведения предлагается использование разных способов и методов коррекции и терапии. Психопатологический тип девиантного поведения с преобладанием агрессивных по форме тенденций диктует необходимость применения нейролептиков и транквилизаторов. Психофармакотерапия с использованием нейролептиков показана при агрессивном поведении лишь в случаях обнаружения психотического уровня психических расстройств. Транквилизаторы также могут использоваться, но чаще при непсихотическом уровне агрессивного поведения в виде раздражительности, гневливости, несдержанности и пр. в рамках психопатологической симптоматики.

Считается, что до определенной степени эффективным в коррекции агрессивности человека может оказаться тактика запретов и наказаний. Она показана лишь при диагностике делинквентного и криминального типа поведенческой девиации, и ее применение при иных типах научно не обосновано и бессмысленно. Страх наказания не способен изменить аддиктивное, патохарактерологическое или психопатологическое агрессивное поведение.

Одним из приоритентных и эффективных способов психокоррекции агрессивного поведения считается тренинг социальных умений. К нему прибегают в случае добровольного желания клиента избавиться от агрессивных паттернов поведения, обучиться сдержанности. По данным Р. Бэрон и Д. Ричардсон, тренинг социальных умений при агрессивном поведении заключается в следующих процедурах:

1) моделирование, предполагающее демонстрацию лицам, не имеющим базовых социальных умений, примеров адекватного поведения;

2) ролевые игры, предлагающие представить себя в ситуации, когда требуется реализация базовых умений, что дает возможность на практике проверить модели поведения, которым испытуемые обучились в процессе моделирования;

3) установление обратной связи — поощрения позитивого поведения («позитивное подкрепление»);

4) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.

Методы психологического консультирования или психотерапии при агрессивном поведении являются значительно менее эффективными по сравнению с психокоррекционными мероприятиями.

Аутоафессивное поведение в виде суицидальных тенденций часто базируется на неспособности личности разрешить какую-либо жизненную ситуацию, внутриличностный конфликт и протекает, как правило, на депрессивном фоне настроения. Вследствие этого коррекция и терапия суицидального поведения должна быть комплексной и включать в себя как психологическое воздействие, так и психофармакологическую поддержку. Наиболее эффективный фон для проведения психологического воздействия создается с помощью антидепрессантов.

Из приоритетных, обоснованных и наиболее эффективных способов психологической помощи лицам с суицидальным поведением можно считать психологическое консультирование, подразумевающее воздействие на личностную базу индивида с целью разрешения его экзистенциальных проблем. Подобный подход диктуется тем фактом, что, как правило, сердцевиной суицидального поведения является экзистенциальный кризис в виде кризиса бессмысленности. Следовательно, основной метод терапии и коррекции суицидального отклоняющегося поведения — экзистенциальная психотерапия, включающая и логотерапию. Основной целью экзистенциальной психотерапии считается обретение человеком утраченного смысла жизни в процессе консультирования. Процедура консультирования включает в себя совместные размышления психолога (психотерапевта) и суицидента на тему смысла жизни с целью нахождения чего-то, что могло бы заполнить «экзистенциальный вакуум». Делается попытка доказать и убедить клиента в том, что «никакого смысла, никакого великого замысла Вселенной, никаких направляющих жизненных ориентиров жизни не существует, за исключением тех, которые создает сам индивид» (И. Ялом) и даже «страдание может иметь смысл, если оно меняет человека к лучшему» (В. Франкл). Главным психотерапевтическим ответом на бессмысленность существования, в частности в условиях суицидального поведения индивида, по мнению И. Ялома, является параметр вовлеченности.

Учитывая большую социальную значимость девиантного поведения в виде злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние человека, имеется огромное количество подходов к решению данной проблемы. Их можно разделить на медико-биологический и психологический. Первый исходит из представления о том, что основа поведенческих девиаций в виде алкогольной и наркотической зависимости — психофизиологическое функционирование (нарушения деятельности определенных отделов головного мозга) и, следовательно, приоритентным является психофармакотерапия или иные биологические и химические способы воздействия на деятельность мозга. Второй подход базируется на представлении о сущностной значимости личностных (не организменных) деформаций в возникновении, а значит, психологической коррекции и терапии алкогольной и наркотической зависимостей.

Зависимость от ПАВ.

С точки зрения Н. Н. Иванца, разделяющего позицию о биологической детерминации алкогольной и наркотической зависимостей, тактика их лечения должна строиться с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ. Психофармакотерапевтическому купированию пациенты должны подвергаться не только на этапе формирования терапевтической ремиссии, но и на этапе интоксикации, острой абстиненции и постабстинентных расстройств. В период, когда не отмечается признаков интоксикации и абстиненции, но возможно появление псевдоабстинентных состояний, способных спровоцировать рецидив девиантного поведения, предлагается использовать такие группы психотропных веществ, как антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и транквилизаторы.

В рамках психологической парадигмы коррекции и терапии девиантного поведения выделяется несколько аспектов. Упор делается, во-первых, на ин- дивидуальный или групповой (в том числе семейный) подход; во-вторых, на следующие способы: консультативный, коррекционный (тренинговый) или психотерапевтический (суггестивный).

Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом является психологическая зависимость от алкоголя, влечение к употреблению спиртных напитков. По мнению большинства исследователей, психологическая коррекция влечения к алкоголю происходит комплексно и на различных уровнях психической деятельности. На когнитивном уровне это преодоление анозогнозии, на уровне самосознания — влияние на самооценку и самоуважение, на эмоциональном — комплексное лечение аффективных нарушений, на уровне поведения — изменение стиля и образа жизни и воздействие на среду пациента, на мотивационном — создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к патологическому влечению к алкоголю.

Из индивидуальных методик психотерапии отклоняющегося поведения в виде алкогольной зависимости наибольшее распространение имеет метод эмоционально-стрессовой психотерапии (различные виды и формы т. н. «кодирования»), носящей либо непосредственный (директивный), либо опосредованный характер. В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для наркологической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотерапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать система опосредованной психотерапии. Под опосредованной психотерапией понимается «комплекс разнообразных манипуляций (от ритуальных до хирургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в сознании больного определенной лечебной установки —терапевтической доминанты» (А. Г. Гофман, А. Ю. Магалиф). В основе опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков. К этой группе терапевтических мероприятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А. Р. Довженко в различных модификациях, акупунктура, «Торпедо», «Про-лонг-2» и другие.

Наряду с некоторыми положительными сторонами перечисленных методик, например быстротой процедуры («критерий одномоментности»), возможностью амбулаторного лечения и даже «терапии на дому» за годы их практикования обнаружились и существенные негативные проявления. В первую очередь обращает на себя внимание не гуманность подхода к терапии больных алкоголизмом, оправдываемая тем, что «глубинный уровень психической зависимости от алкоголя делает недостаточно эффективным использование моральных контрмотивов к употреблению спиртного».

Подавляющее большинство методик опосредованной психотерапии алкоголизма по сути своей использует аверсивный принцип — вызывание отвращения к употреблению спиртных напитков. Если при классической аверсивной терапии у пациента формируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, то при опосредованной психотерапии — страх перед нарушением наложенного табу и возможными психическими осложнения- ми, что приводит к частому возникновению ятрогенных невротических расстройств и вторичных девиаций поведения. К недостаткам вышеуказанных психотерапевтических методов можно отнести и широко используемое шоковое (нередко сопряженное с болевым) воздействие в момент кодирования, а также третирование больных в связи с болезнью. В том же ряду находится и поддержание, а зачастую и продуцирование мифологического мышления пациентов, убеждаемых, что «в их мозг вводится материализованный код, способный сдерживать пагубное пристрастие».

Традиционно в лечении алкогольного девиантного поведения психотерапевт выбирает для работы один из следующих стилей: директивное руководство, сопереживающее руководство и эмоционально-нейтральное партнерство. Как показывают исследования, эффективность терапии зависит от этнокультурной специфики.

Одним из распространенных психологических подходов в терапии алкогольной зависимости считается групповая психотерапия, использующая феномен группового давления. Групповая психотерапия располагает значительными возможностями для преодоления алкогольной анозогнозии, разрешения или ослабления внутриличностных конфликтов и трудностей межличностного взаимодействия.

Среди применяемых в групповой психотерапии методик можно выделить свободную дискуссию, проективные рисунки, ролевые игры, психогимнастику. Оптимальная численность группы — от 8 до 14 человек. Состав группы не меняется на протяжении всего хода лечения (закрытые группы). В группы не рекомендуется включать больных старше 50 лет и ведущих антисоциальный образ жизни. Продолжительность одного занятия составляет 1,5—2 часа. В стационарных условиях группа может работать 4—5 раз в неделю, в амбулаторных — 2 раза в неделю.

Семейная психотерапия алкогольной зависимости строится на базе убежденности в том, что алкоголизм — это семейная проблема. Она направлена на формирование у членов семей алкоголиков правильного отношения к заболеванию и лечению больного, ослабление у них невротической симптома- тики, изменение системы внутрисемейного взаимодействия. Важная задача семейной психотерапии при алкоголизме — анализ и разрушение патологических и манипулятивных взаимоотношений больных с их ближайшими родственниками.

В терапии и коррекции наркотической зависимости часто используются сходные с лечением алкогольной зависимости методы и способы. Однако можно утверждать, что если медикаментозные стратегии купирования физической зависимости от психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) идентичны, то психологические стратегии снятия психологической зависимости нередко кардинально разнятся. Это может говорить о существенной разнице между психологическими механизмами формирования алкогольно и наркотически зависимого поведения. Одной из таких особенностей можно считать тенденцию к возникновению наркозависимости по механизмам аддиктивного поведения, а алкогольной зависимости — патохарактерологического. Вторая особенность — это признание наркозависимости семейным аддиктивным паттерном.

Основные методы коррекции и терапии девиантного поведения в форме наркозависимости — экзистенциальная и семейная психотерапия. Кроме них, активно используются такие методики, как нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз, гештальтпсихотерапия и др.

В основу экзистенциального подхода в психотерапии наркотической зависимости положено разрешение базисных экзистенциальных конфликтов личности, связанных с проблемами: 1) осмысленности и бессмысленности существования; 2) жизни и смерти; 3) изоляции от общества и вовлеченности в общение с людьми; 4) свободы, ответственности, воли и несвободы, зависимости и безволия.

Условиями терапии становятся:

1) принятие пациента таким, какой он есть (что подразумевает эмпатийность, беспристрастность, отказ от позиции осуждения и даже оценки употребления наркотиков);

2) искренность (истинное желание помочь пациенту осознать собственные проблемы, найти способы их решения, а не манипулирование им);

3) позитивный взгляд на возможность избавления от наркотической зависимости в каждом конкретном случае.

Наиболее важным моментом в процессе экзистенциальной психотерапии девиантного поведения в форме наркотической зависимости является разработка проблемы осмысленности и бессмысленности существования, которая направлена на разрешение одного из наиболее значимых и сущностных кризисов наркомана — кризиса бессмысленности. Можно утверждать, что наиболее частый мотив включения наркотика в систему ценностей человека и становления наркотического поведения — ощущение бессмысленности существования. Кризис бессмысленности способен формировать аддиктивный тип девиантного поведения, так как именно при нем отмечается стремление уйти от реальности (то есть от отсутствия осмысленности собственной жизни) путем искусственного изменения своего психического со- стояния. Проблема поиска смысла жизни включает рассуждения о существовании космического и личного смысла жизни. Под первым подразумевается некий замысел, существующий вне и выше личности и обязательно предполагающий какое-либо магическое или духовное упорядочение Вселенной. Некоторые психотерапевтические методики (например, программа «12 шагов») делают упор именно на этот аспект терапии. Экзистенциальная психотерапия не носит духовного характера, несмотря на то что придает важное значение нравственному совершенствованию человека. Принципом же данного вида терапии является утверждение о том, что жизненные смыслы лежат не вне, а внутри человека, что только сама личность способна творить смыслы, то есть быть смыслопорождающим субъектом. Основой же осмысленности жизни является, наряду с интеллектуальным, нравственным, телесным и материальным совершенствованием, понятие вовлеченности в жизнь. Под вовлеченностью понимается включенность человека в любую практическую деятельность, реальную активность в преобразовании мира, близкого окружения и самого себя.

Не менее важны в терапии наркотической зависимости и купирования девиантного поведения групповые психотерапевтические стратегии, направленные на формирование ответственности. Они включают принятие пяти следующих убеждений-осознаний (И. Ялом):

1. Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

2.Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

3. Осознание того, что, какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справляться с жизнью в одиночку.

4. Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которым я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

5. Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

Проблема ответственности сопряжена с проблемой локуса контроля. Известно, что у наркоманов преобладает экстернальный (внешний) локус контроля. Такие девианты склонны верить в существование внешнего контроля их поведения, убеждены, что во многих обстоятельствах их жизни и в том, как они на них реагировали, всецело повинны другие люди, везение или случай.

Особо ярко внешний локус контроля наркомана обнаруживается в процессе обращения за помощью в избавлении от зависимости. Он склонен искать способы терапии, ответственность за результативность которых лежит на враче (психологе), и часто не согласен принять на себя часть ответственности за излечение.

Необходимость и обоснованность применения семейной психотерапии в коррекции девиантного наркозависимого поведения связана с доказанным существованием семейных аддиктивных паттернов поведения, способствующих формированию подобного поведения. Семейная психотерапия подразумевает терапию всей семьи, становление в ней оптимальных взаимодействий, формирование саногенных паттернов поведения, коммуникативной компетентности и толерантности.

По мнению В. И. Петрова, в психотерапевтической работе с наркоманами можно выделить следующие особенности:

1) недопустимость авторитарной позиции специалиста, оказывающего помощь. Наркоман может отказаться от лечения, если психотерапевт будет выступать в роли судьи или моралиста;

2) для установления хорошего психологического контакта с пациентом необходимо знание многочисленных проблем наркомании. Фармакологическое действие наркотиков и других психоактивных веществ, нравы, обычаи, субкультура наркоманов — все эти вопросы не должны быть тайной для специалиста, работающего с наркоманами;

3) постепенность реабилитационных мероприятий. Отказ от употребления наркотиков — только начало длинного и трудного пути. Человек не может изменить привычный образ жизни сразу. Наркотики занимали огромное место в жизни пациента. Необходимо время и терпение, чтобы образовавшаяся пустота заполнилась чем-то другим.

В психологической коррекции и психотерапии девиантного наркозависимого поведения, наряду с другими методами, используется нейролингвистическое программирование (такие приемы как «разрушение (нейтрализация) якорей», рефрейминг) и эриксоновский гипноз. В соответствии с постулатами НЛП, поведение человека основывается на бессознательных мотивах, которые опосредуются тремя репрезентативными системами: визуальной, аудиальной и кинестетической. Считается, что патологические психические и поведенческие проявления часто центрируются в кинестетической системе.

Эриксоновский гипноз в терапии наркомании использует косвенные внушения в трансовом состоянии человека, избегая произношения прямых эмоционально значимых слов («наркотик», «героин» и т. д.). Следует отметить, что эффективность суггестивных и краткосрочных методов психотерапии в лечении наркотической зависимости, в отличие от лечения алкоголизма, бывает довольно низкой.

Один из этапов коррекции первичного и вторичного наркотического поведения — профилактическая работа. Наиболее эффективной в настоящее время считается программа формирования жизненных навыков (ФЖН). Цель программы — привитие навыков здорового образа жизни, адекватных стереотипов поведения и сопротивления потреблению психоактивных веществ.