Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Связочный аппарат желудка. Представить схему операции резекции желудка по Бильрот II. Способы обработки культи двенадцатиперстной кишки.

Связочный аппарат желудка.

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

При резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее.

Способ Мойнигена — Мушкатина. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают настойкой йода и зашивают непрерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима. После этого жом извлекают а наложенный шов затягивают и завязывают. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов, в который погружают культю двенадцатиперстной кишки . Вместо кисетного можно наложить S-образный шов. После завязывания кисетного шва меняют инструменты, салфетки и моют руки. Затем на культю кишки накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу поджелудочной железы. Нитями последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке.

Если мобилизованный участок двенадцатиперстной кишки недостаточен для наложения кисетного шва, то после наложения обвивного шва Мойнигена—Мушкатина проще всего ушить кишку двумя рядами серозно-мышечных узловых швов, захватив в шов капсулу поджелудочной железы.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60. Аппарат УКЛ-60, применяемый для ушивания корня легкого, с успехом применяют для закрытия культи двенадцатиперстной кишки. После мобилизации желудка на начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают аппарат и, установив ограничитель-вилку, сдавливают кишку. Рукоятки аппарата сводят до упора и танталовыми скобками прошивают стенку кишки. Затем на проксимальную часть кишки накладывают твердый кишечный жом и кишку пересекают по краю аппарата. После этого аппарат снимают и поверх шва, состоящего из танталовых скобок, накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.

Способ „улитки" С. С. Юдина. После мобилизации двенадцатиперстной кишки до уровня локализации язвы из передней стенки ее выкраивают клиновидный лоскут с основанием, направленным книзу. Избыток слизистой иссекают и, начиная от язвы, зашивают просвет кишки скорняжным швом, образуя капюшон. Затем этой же нитью несколько раз прошивают капюшон насквозь, вследствие чего он сворачивается в виде „улитки" и тампонирует дно пенетрирующей язвы. Концом этой нити прошивают край язвы и капсулу поджелудочной железы. После этого культю двенадцатиперстной кишки подшивают рядом узловых швов к капсуле поджелудочной железы по краю язвы.

Способ погружного „капюшона" С. В. Кривошеева. Сущность этого способа заключается в выкраивании языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и образовании „капюшона" как при способе „улитки", с последующим погружением его в просвет кишки кисетным швом.

Если язва пенетрирует в поджелудочную железу, то лоскут выкраивают из передней стенки кишки, как и при способе „улитки". При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку лоскут выкраивают из передненижней стенки кишки. В случае пенетрации язвы в желчный пузырь, т. е. когда она располагается на передней стенке, лоскут выкраивают из задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно на уровне язвы. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. После этого слизистую оболочку отсекают скальпелем от рубцовой ткани в области язвы . Освобожденный лоскут захватывают зажимом и тупо отделяют слизистую в виде „манжетки" высотой 2—3 см под контролем введенного в просвет кишки пальца. У основания „манжетки" накладывают кисетный шов и погружают в него слизистую кишки Поверх этого шва накладывают второй кисетный шов. Края стенки кишки, состоящей после погружения слизистой из мышечного и серозного слоев, сшивают узловыми швами. Культю двенадцатиперстной кишки дополнительно перитонизируют рядом узловых серозно-мышечных швов, захватывая в них капсулу поджелудочной железы и серозную оболочку кишки.