Ключевые слова:

Эндометриоз; эндомитриоидная болезнь; эндометрий; аденомиоз; рубцовый эндометриоз;

КОД ВАК: 14.01.17

Анотация:

Эндометриоз, патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию, за пределами границ нормальной локализации (слизистой оболочки тела матки), является одной из актуальных проблем современной медицины. Одним из основных методов лечения эндометриоза остается хирургический.

Актуальность данной статьи заключается в донесении до молодых хирургов о правильности и своевременности верификации заболевания и пример тактики лечения.

Эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.

Эндометриоз диагностируют у 10% женщин. Заболевание встречается в любом возрасте. В структуре причин стойкого синдрома тазовых болей эндометриоз занимает одно из первых мест (у 80% пациенток), при бесплодии эндометриоз встречается в 30% случаев. [1]

Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью».

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).[2]

Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6−8% пациенток диагностируют экстрагенитальные формы. Эндометриоз у многорожавших пациенток встречается крайне редко.

Классификация

• Генитальный эндометриоз:

✧наружный, располагающийся вне матки (эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища);

✧внутренний, в пределах матки (аденомиоз).

• Экстрагенитальный эндометриоз.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани.

Экстрагенитальныйэндометриоз (ЭГЭ) относительно редкая патология, при которой эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются за пределами органов половой системы. ЭГЭ может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с наружным или внутренним эндометриозом — у других.

Экстрапельвикальный эндометриоз может возникнуть в любых анатомических областях:

• органы грудной клетки: трахеобронхиальное дерево, легочная паренхима, плевральные листки, диафрагма;

• брюшная полость: печень, поджелудочная железа, кишечник, в том числе с доминирующими клиническими признаками кишечной непроходимости, слепая кишка, в том числе с илеоцекальной инвагинацией, сальник, мочевыводящие пути, брюшная стенка;

• а также другие органы и системы: пупок, аппендикс, шрамы после кесарева сечения, шрамы в брюшной полости (рубцовый эндометриоз), головной мозг, нижняя полая вена, костная система, паховые лимфатические узлы.

К распространенным локализациям ЭГЭ относится поражение послеоперационных рубцов. Так, еще в 1934 г. H. Harbitzопубликовал 193 наблюдения эндометриоза лапаротомических рубцов. Несколько реже встречается эндометриоз пупка, поданным J. Latcher (1953), проанализировавшего наблюдения различных авторов, частота его варьирует от 0,4 до 4 % по отношению ко всем локализациям. Кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометриоза других органов, из которых он мог бы распространяться на кишку)наблюдается редко и происходит в результате гематогенного или лимфогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. Из числа менструирующих женщин 1–2 % страдают эндометриозом прямой и сигмовидной кишок. По данным H. Spjut и D. Perkins (1959), у 18–25 % женщин с эндометриозом органов таза поражается кишечник. Из всех отделов кишечника эндометриоз  чаще всего (70–80 %) поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже — слепую и еще реже — червеобразный отросток. Органы мочевой системы при распространенных формах эндометриоза вовлекаются в процесс у 1–3 % женщин. Эндометриоз легких, плевры и диафрагмы относится к наиболее редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания.

Распознавание ЭГЭ основано на зависимости клинических проявлений и данных объективного обследования от менструального цикла. В диагностике экстрагенитальных форм эндометриоидной болезни большое значение следует уделять дифференцировке ряда локализаций (кишечник, легкие, мочевой пузырь) с опухолевым процессом. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты эндометриозов в структуре гинекологической патологии, однако в доступной литературе практически отсутствуют работы с анализом клинических, морфологических и морфофункциональных особенностей ЭГЭ различной органной локализации.

Клинические проявления ЭГЭ разнообразны и зачастую «скрываются» под «маской» различной хирургической патологии, что обусловливает высокий процент гиподиагностики этого заболевания на дооперационном этапе.

Клиническая гиподиагностика ЭГЭ связана, по видимому, не только с редкостью этой патологии, но и с неправильной трактовкой его клинических симптомов. Однако при тщательном опросе и обследовании больных, сопоставлении данных анамнеза и клинических проявлений заболевания, имеется возможность выявить симптомы, характерные для этой патологии, особенно при «наружной» локализации очагов ЭГЭ, доступных для осмотра и пальпации. Так, для больных этой патологией характерен репродуктивный или пременопаузальный возраст, цикличность клинических проявлений заболевания, их связь у женщин репродуктивного и пременопаузального периодов с менструальным циклом, оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе, а для ЭГЭ органов брюшной полости — сочетание с генитальным эндометриозом.

Трудности диагностики экстрагенитального эндометриоза убедительно проиллюстрированы в работе В.А.Печениковой и Д.Ф.Костючек. Так, из 45 больных экстрагенитальным эндометриозом, наблюдавшихся авторами, 35(78%) были прооперированы. Диагноз «эндометриоз» на дооперационном этапе был установлен только у троих больных (9%), у которых было эндометриозное поражение в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки.

Диагностика ЭГЭ на дооперационном этапе принципиально важна, так как влечет за собой необходимость тщательного дообследования пациенток с целью выявления у них или исключения эндометриоза другой локализации, особенно генитального.

Ключевые слова:

Эндометриоз; эндомитриоидная болезнь; эндометрий; аденомиоз; рубцовый эндометриоз;

КОД ВАК: 14.01.17

Анотация:

Эндометриоз, патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию, за пределами границ нормальной локализации (слизистой оболочки тела матки), является одной из актуальных проблем современной медицины. Одним из основных методов лечения эндометриоза остается хирургический.

Актуальность данной статьи заключается в донесении до молодых хирургов о правильности и своевременности верификации заболевания и пример тактики лечения.

Эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.

Эндометриоз диагностируют у 10% женщин. Заболевание встречается в любом возрасте. В структуре причин стойкого синдрома тазовых болей эндометриоз занимает одно из первых мест (у 80% пациенток), при бесплодии эндометриоз встречается в 30% случаев. [1]

Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью».

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).[2]

Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6−8% пациенток диагностируют экстрагенитальные формы. Эндометриоз у многорожавших пациенток встречается крайне редко.

Классификация

• Генитальный эндометриоз:

✧наружный, располагающийся вне матки (эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища);

✧внутренний, в пределах матки (аденомиоз).

• Экстрагенитальный эндометриоз.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани.

Экстрагенитальныйэндометриоз (ЭГЭ) относительно редкая патология, при которой эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются за пределами органов половой системы. ЭГЭ может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с наружным или внутренним эндометриозом — у других.

Экстрапельвикальный эндометриоз может возникнуть в любых анатомических областях:

• органы грудной клетки: трахеобронхиальное дерево, легочная паренхима, плевральные листки, диафрагма;

• брюшная полость: печень, поджелудочная железа, кишечник, в том числе с доминирующими клиническими признаками кишечной непроходимости, слепая кишка, в том числе с илеоцекальной инвагинацией, сальник, мочевыводящие пути, брюшная стенка;

• а также другие органы и системы: пупок, аппендикс, шрамы после кесарева сечения, шрамы в брюшной полости (рубцовый эндометриоз), головной мозг, нижняя полая вена, костная система, паховые лимфатические узлы.

К распространенным локализациям ЭГЭ относится поражение послеоперационных рубцов. Так, еще в 1934 г. H. Harbitzопубликовал 193 наблюдения эндометриоза лапаротомических рубцов. Несколько реже встречается эндометриоз пупка, поданным J. Latcher (1953), проанализировавшего наблюдения различных авторов, частота его варьирует от 0,4 до 4 % по отношению ко всем локализациям. Кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометриоза других органов, из которых он мог бы распространяться на кишку)наблюдается редко и происходит в результате гематогенного или лимфогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. Из числа менструирующих женщин 1–2 % страдают эндометриозом прямой и сигмовидной кишок. По данным H. Spjut и D. Perkins (1959), у 18–25 % женщин с эндометриозом органов таза поражается кишечник. Из всех отделов кишечника эндометриоз  чаще всего (70–80 %) поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже — слепую и еще реже — червеобразный отросток. Органы мочевой системы при распространенных формах эндометриоза вовлекаются в процесс у 1–3 % женщин. Эндометриоз легких, плевры и диафрагмы относится к наиболее редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания.

Распознавание ЭГЭ основано на зависимости клинических проявлений и данных объективного обследования от менструального цикла. В диагностике экстрагенитальных форм эндометриоидной болезни большое значение следует уделять дифференцировке ряда локализаций (кишечник, легкие, мочевой пузырь) с опухолевым процессом. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты эндометриозов в структуре гинекологической патологии, однако в доступной литературе практически отсутствуют работы с анализом клинических, морфологических и морфофункциональных особенностей ЭГЭ различной органной локализации.

Клинические проявления ЭГЭ разнообразны и зачастую «скрываются» под «маской» различной хирургической патологии, что обусловливает высокий процент гиподиагностики этого заболевания на дооперационном этапе.

Клиническая гиподиагностика ЭГЭ связана, по видимому, не только с редкостью этой патологии, но и с неправильной трактовкой его клинических симптомов. Однако при тщательном опросе и обследовании больных, сопоставлении данных анамнеза и клинических проявлений заболевания, имеется возможность выявить симптомы, характерные для этой патологии, особенно при «наружной» локализации очагов ЭГЭ, доступных для осмотра и пальпации. Так, для больных этой патологией характерен репродуктивный или пременопаузальный возраст, цикличность клинических проявлений заболевания, их связь у женщин репродуктивного и пременопаузального периодов с менструальным циклом, оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе, а для ЭГЭ органов брюшной полости — сочетание с генитальным эндометриозом.

Трудности диагностики экстрагенитального эндометриоза убедительно проиллюстрированы в работе В.А.Печениковой и Д.Ф.Костючек. Так, из 45 больных экстрагенитальным эндометриозом, наблюдавшихся авторами, 35(78%) были прооперированы. Диагноз «эндометриоз» на дооперационном этапе был установлен только у троих больных (9%), у которых было эндометриозное поражение в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки.

Диагностика ЭГЭ на дооперационном этапе принципиально важна, так как влечет за собой необходимость тщательного дообследования пациенток с целью выявления у них или исключения эндометриоза другой локализации, особенно генитального.

Эндометриоз брюшной стенки и подкожной клетчатки

Клинически эндометриоз указанных локализаций проявляется болями в месте расположения объемного образования и чувством увеличения его объема в период менструации. Иногда могут отмечаться периодически возникающие дергающие боли, появляющиеся в этот период.

Эндометриоз брюшной стенки при эхографии визуализируется в виде округлой формы образования пониженной эхогенности, с четкими и несколько неровными контурами, диаметр которого обычно составляет около 1,5–2,5 см.

Подкожные образования могут иметь как повышенную, так и пониженную эхогенность и неоднородную структуру. Их форма обычно бывает удлиненной или удлиненно-овальной. Длина образований варьирует в пределах 1,5–4,4 см, диаметр –от 0,8 до 1,7 см. Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание, что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.

Рис.1 Внешний вид образования в паховой области слева.

Рис.2 Ультразвуковая картина паховой области.

Клинический пример больной

Пациентка Р.1987 года рождения, история болезни № 105944. Поступила: 10.12.14 , провела 7 койко-дней, выписана 08.12.14.

Клинический диагноз: Экстрогенитальный эндометриоз левой паховой области. Из анамнеза известно, что около 3-х лет  больная впервые отметила  появление  болезненного опухолевидное образование в левой паховой области во время менструации. Это образование четко было связано с менструациями, в промежутках между месячными, образование уменьшалось в размерах и не причиняло болевых ощущений. Больная обследована амбулаторно, выполнено УЗИ брюшной стенки и КТ брюшной полости, консультирована гинекологом В связи с увеличением в размерах этого образования и усилением болевого синдрома, больная консультирована хирургом, выставлен диагноз-экстрагенитальный эндометриоз и  госпитализирована в  хирургическое отделение для оперативного лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски. Видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16 в минуту. Пульс - 69 ударов в минуту, А/Д 120/70 мм.рт.ст. Температура тела 36,6С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левой паховой области, где пальпируется опухолевидное образование до 5см в диаметре, болезненное, смещаемое, кожа над эти образованием не изменена, в других отделах, живот мягкий безболезненный, напряжения передней брюшной стенки нет, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, перистальтика выслушивается, активная, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание самостоятельное.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях от 01.12.14:

На рентгенограммах грудной клетки в прямой, левой боковой проекциях очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни лёгких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны.

Сердце и аорта без особенностей.

01.12.2014 Исследование крови: RPR-экспресс-метод на сифилис Микрореакция на сифилис ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ

01.12.2014 Исследование крови на МАРКЕРЫ ГЕПАТИТА и СПИД - скрининговый тест

Антитела к ВИЧ1/ВИЧ2 нет; HBsAg отрицательно