Гнойный паротит - это гнойное воспаление околоушной железы.

Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из полости рта в слюнную железу. Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.

Клиническая картина. В области околоушной железы появляется болезненность, припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания. Отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.

Лечение

В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным.

При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного лечения. АБ, ограничение движения нижней челюсти (протертая пища)

При развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Операция при паротите всегда серьезна( опасность повреждения ветвей п. Facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо проникают в полость.

Осложнения:

· опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;

- развитие флегмоны окологлоточного пространства;

- глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитиемедиастинита.

В3) Основные методы лечения переломов костей.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остеосинтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрезкостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внутрикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Лечение переломов гипсовой повязкой

Широкое распространение имеет иммобилизация перело­ма гипсовыми повязками. Для этого используются беспро­кладочный гипсовый материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой. Предпочтение отдается лонгете, круговую гипсовую повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только в стационаре.

Противопоказаниями для применения гипсовых повязок являются наличие флегмоны в области перелома, в том числе анаэробного происхождения, и выраженный отек тканей.

Несмотря на очевидную простоту, доступность и доста­точную надежность фиксации отломков. что в совокупности определяет преимущества этого метода лечения переломов, на практике нередко наблюдается ряд серьезных осложнений. Среди них необходимо отметить вероятность смещения кост­ных отломков при купировании отека мягких тканей в облас­ти перелома. При прогрессировании отека возможно сдавление тканей с последующим развитием пролежней в области костных выступов, ишемии и гангрены конечности. Другим опасным осложнением рассматриваемого метода лечения является венозный тромбоз с нарастанием посттрав­матического отека и возникновение тромбоэмболии. Кроме того, длительное обездвиживание конечности приводит к ат­рофии мышц и к нарушению двигательной функции ноги или руки вследствие тугоподвижности суставов вплоть до разви­тия контрактуры.

Скелетное вытяжение

Классическим консервативным методом лечения перело­мов является постоянное липкопластырное и скелетное вытя­жение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяже­ние применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.

Более удобным и надежным считается вытяжение с помо­щью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.

Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной сис­теме пружины-демпфера. С ее помощью существенно уменьшаются перепа­ды силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.

Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации от­ломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.

Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении боль­ного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к тулови­щу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину всреднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).

Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость - при переломах голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществ­ляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для лик­видации смещений отломков под углом и по ширине реко­мендуется использованиебокового скелетного вытяжения.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытя­жения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репози­ции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мо­золи до достижения достаточной консолидации констатиру­ется третья фаза -репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:

1) легкость осуществления метода, просто­ту в обучении и техническом оснащении:

2) возможность ви­зуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:

3) доступность обследования с помощью специаль­ных методов исследования:

4) возможность проведения ран­него функционального лечения и физиотерапии.

Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянно­го вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности соз­дает возможность смешения отломков. При лечении постоян­ным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. на­конец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслу­живания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.

Очаговый остеосинтез

При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические кон­струкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.

Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает ис­пользование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изго­тавливаются из различного металла. Перспективными счита­ются титановые стержни. Этот материал прочен, не подверга­ется коррозии. В то же время такие стержни можно модели­ровать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.

Используя титановые стержни, предложена разновид­ность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противопо­ложные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, со­гнутого в противоположную сторону. Таким образом нара­щивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.

Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тка­ней и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкция­ми не требует дополнительной фиксации области перелома.

Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает суще­ственными недостатками. Среди них в первую очередь необ­ходимо указать высокую травматичность манипуляций, ко­торая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспа­лительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.

Очаговый остеосинтез может осуществляться также с по­мощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой ос­теосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.

Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) ис­пользуют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонги­озные винты предназначены для фиксации отломков при пе­реломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллео­лярные винты применяются для остеосинтеза перелома клю­чицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.

При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков ис­пользуется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых "серкляжных швов". В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.

Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.

К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недос­татков. которые ограничивают его использование, в том чис­ле трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кро­ме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ ле­чения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разрабо­тал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечива­ется прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конеч­ности. Данный метод лечения используется при лечении раз­личных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он по­казан при разработке контрактур в суставах и для роста кос­ти.

Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хоро­шего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупно­сти с определенными трудностями освоения методики лече­ния составляют отрицательную сторону данного способа.

В4) Рентгенограмма.

РЕНТГЕНОГРАММА - зарегистрированное на фотоплёнке (фотопластинке) изображение объекта, возникающее в результате взаимодействия с ним рентг. излучения.

Основными наиболее важными критериями оценки рентгенограммы, определяющими ее пригодность для целей рентгенодиагностики, являются: 1) оптическая контрастность; 2) резкость изображения и 3) отсутствие артефактов.

С помощью рентгеновского метода можно получить изображение структуры и формы практически любого органа. Рентгеновский метод высокоинформативен для исследования костей, легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа.

Диагностические возможности метода значительно расширяет использование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят per os или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия).

При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью можно, например, оценить функцию почек, их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография).

Существует целая отрасль рентгенологии -- ангиография. Можно исследовать артерии (артериография), вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет огромное значение в сосудистой и общей хирургии.

Рентгеновское обследование используется как в плановой, так и в ургентной хирургии.

Так, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (выполняется в вертикальном положении) входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Обнаружение при этом просветлений, похожих на перевернутые чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), свидетельствует о наличии у пациента острой кишечной непроходимости, а выявление свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа и диктует необходимость экстренной операции.

Результаты рентгеновского исследования имеют решающее значение для точной диагностики повреждений костей и суставов. Однако следует помнить о том, что предварительный диагноз должен быть поставлен на основании клинических симптомов, а рентгеновское исследование может только подтвердить или опровергнуть его. Более того, в сомнительных случаях больший удельный вес имеют именно клинические симптомы.

При выполнении рентгеновского исследования необходимо соблюдать следующие правила:

· Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе может пострадать четкость изображения.

· Снимки должны производиться минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В противном случае могут остаться незамеченными некоторые виды повреждений. Особенно это касается выявления смещения костных отломков. В определенных случаях дополнительно используют косые проекции, снимки в функциональном положении и при специальных укладках.

· Рентгеновский снимок следует делать с захватом хотя бы одного предлежащего сустава для определения локализации зоны повреждения (диафиз, метафиз и т. д.).

· При исследовании предплечья и голени необходимо захватывать два сустава, так как возможны двухуровневые (в том числе и внутрисуставные) повреждения.

· В сложных диагностических случаях целесообразно сделать для сравнения снимок симметричного неповрежденного участка.

· Правильно выполненная рентгенография позволяет выяснить характер повреждения (перелом, вывих), определить линию перелома, наличие и характер смещения.

Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его характеристики (локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков).

В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойные томограммы, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс.

Билет 9

В1) Клинические особенности злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования из эпителиальной и соединительной ткани.

Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной — от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени морфологического атипизма злокачественные опухоли могут быть:

· высокодифференцированными (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома);

· низкодифференцированными (например, мелкоклеточный рак, слизистый рак).

Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием метастазирования.

Метастазирование — процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли:

· лимфогенное метастазирование характеризуется переносом клеток опухоли по лимфатическим путям и развивается преимущественно при раке;

· гематогенное метастазирование осуществляется по кровеносному руслу, и этим путем метастазируют преимущественно саркомы;

· периневральное метастазирование наблюдается в основном при опухолях нервной системы, когда клетки опухоли распространяются по периневральным пространствам;

· контактное метастазирование возникает при распространении опухолевых клеток по контактирующим друг с другом слизистым или серозным оболочкам (листки плевры, нижняя и верхняя губы и др.), при этом опухоль с одной слизистой или серозной оболочки перемещается на другую;

· смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких путей переноса опухолевых клеток. Например, при раке желудка вначале развивается лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а по мере прогрессирования опухоли возникают и гематогенные метастазы в печень и другие органы. При этом, если опухоль прорастает стенку желудка и начинает контактировать с брюшиной, появляются контактные метастазы — карциноматоз брюшины.

Рецидивирование — повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли.

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют раком, а из соединительной – саркомой (лимфасаркома, остеосаркома, ангиосаркома, миосаркома)