При наложении кишечного шва надо учитывать футлчрное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также учитывать различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соеденять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный или двухъярусный , шов Альберта, представляющий собой сочетание двух видов кишечного шва: через все слои- серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов жели и серозно-серозного шва Ламбера.

При серозно-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол ивыкол делают через брющинные покровы стенок. Что бы шов не прорезался захватывают и мыхечный слой кишечной стенки поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, грязным, шов Ламбера – наружным не инфицированным – чистым.

Внутренний сквозной шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую плотность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перестальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является так жк гемостатичным т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно –мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые часы после операции проичходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал источником длительного воспалителбного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Доступ — срединная лапаротомия.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через се-розный и мышечный слои кишечной стенки.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно 2-х-рядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва — непрерывный сквозной шов. Чаще всего, накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену кетгу-товой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края ра-ны, расстояние между стежками — 0,5 см.

Второй ряд — узловые асептические перитонизирующие серозно-мышечные швы Ламбера.

Техника ушивания ран толстой кишки

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые ра-ны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытые висцеральной брю-шиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отли-чие от ран тонкой кишки — с последующим наложением 2-х рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушива-ния трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: 1-й ряд — не-прерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются 2-й и 3-й ряды се-розно-мышечных швов. Линию шва целесообразно перитонизировать (саль-ником на ножке, жировыми привесками, париетальной брюшиной).

Применение 3-х-рядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения 1-го ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко под-слизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после оттор-жения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (2-й) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для за-щиты этого 2-го ряда швов и отграничения его от брюшной полости необхо-дим 3-й ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

81. Хирургическая анатомия селезенки (синтопия, скелетотопия). Кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток. Связки. Спленэктомия. Ушивание ран селезенки. Понятие о реимплантации селезенки.

Располагается в левом подьреберье, в глубоком отделе. 9-11 ребро.

Имеет 2 поверхности-наружняя выпуклая(диафрагмальная,так как прилегает к диафрагме), внутренняя(сзади-диафрагма ее поясничная часть, левая почка, левый надпочечник, спереди-дно желудка, снизу-хвост поджелудочной). И имеет 2 конца-передний и задний.

Располагается интраперитонеально-вся в брюшине кроме ворот(там заходит артерия и нервы, а выходят вена и лимфа).

У ворот есть 2 связки, которыми она фиксирована к поясничной части диафрагмы, а другой к большой кривизне. Поэтому она очень подвижна из-за связи с подвижными органами. В вертикальном положении она упирается в связки эти, и лежит будто в мешке.

Кровоснабжение: 1-Селезеночная артерия( самая крупная ветвь у чревного ствола).В толще связки она делится на ветви желудочноселезеночная правая и левая и далее на веточки входя в ворота 4-6 веточками.

2-Селезеночная вена в 2 раза толще артерии и лежит под артерией, относит кровь в воротную вену.

Лимфооток: Селезеночные лимфоузлы, чревные лимфатические узлы.

Иннервация: Селезеночное сплетение, образованное-Левые узлы чревного, левое надпочечное, левое диафрагмальное.

Доступы:

• Абдоминальные(передняя брюшная стенка и поясница)

• Трансплевральные

• Комбинированные(торакоабдоминальные) 

Верхний срединный, Т-образный и угловой( для удаления резко увеличенной селезенки), Шпренгеля(параллельно реберной дуге т ниже на 1-2см), Черни-Кера. Параректальный. Поясничный разрез делаем при гнойниках селезенки.

Швы селезенки: Если незначительное паренхиматозное кровотечение и маленькие раны, то ушиваем отдельными П-образными швами или узловыми кетгутовыми, захватывая шов в подведенный сальник на ножке.

Можно тампонировать рану сальником на ножке. А вообще приходится шить редко, так как паренхима хрупка.

Резекция селезенки: Мы подшиваем культю обвитыми кеткутовыми швами, и окутываем сальником на ножке.

Удаление селезенки: Вдоль левой реберной дуги вскрываем косым разрезом, иногда срединным или угловым. Оттягиваем ребро вверх, а желудок вниз и вправо. Поддеваем реберно-диафрагмальную связку пальцами левой руки, пережимаеи кровоостанавливающим зажимом и перерезают связку к воротам. Перевязываем желудочно-селезеночную связку ближе к воротам селезенки. Ножку селезенки пережимаем 2мя кровоостанавливающими зажимами, перевязываем сосуды и затем отсекаем ножку. Культю сальником или брющиной перитонизируем, также перитонезируем хвост поджел жел.

Реимплантация селезенки:

• Через окно сосудистой ножки селезенки тупо отслаивают париетальную брюшину в латеральном направлении и формируют забрюшинное пространство, в которое имплантируют фрагменты из ткани селезенки в области ложа селезенки. На париетальной брюшине над фрагментами из ткани селезенки формируют отверстия для оттока воспалительного экссудата. В ложе селезенки устанавливают дренажную трубку, обеспечивающую наружный отток экссудата, и микроирригатор для введения антибактериальных препаратов через отверстие, сформированное по среднеподмышечной линии, ниже реберной дуги слева. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить риск гнойно-воспалительных осложнений.

• Удаленную селезенку помещают в стерильный физиологический раствор, затем формируют фрагменты размером 20×20×5 мм, которые вшивают в большой сальник, после чего рану ушивают.

• Способ аутотрансплантации ткани селезенки, включающий помещение фрагментов в сформированный карман большого сальника во время операции в карман большого сальника устанавливают дренаж, по которому в послеоперационном периоде вводят фрагменты отперфузированной селезенки, отмытые от погибших нежизнеспособных клеток.