В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:

— снизу – паховой связкой Пупартова связка);

— медиально – наружным краем прямой мышцы живота;

— сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал.

Канал имеет 2 кольца(отверстия):

  Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки)

  Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции)

  переднюю – апоневроз наружной косой мышцы

  заднюю – поперечная фасция

  верхнюю – нижние нависающие края внутренней косой и поперечной мышцы живота

  нижнюю – паховая связка

В паховом канале проходят:

— у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;

— подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;

— половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика — кпереди и медиально от грыжевого мешка. Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки. Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку.

Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика. Не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Показания.Боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе. Ущемлённая паховая грыжа — абсолютное показание к экстренной операции.

• Подготовительный этап— обезболивание

• I этап— грыжесечение.

♦ Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания (Проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокого листка поверхностной фасции длиной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка )

♦ Рассечение грыжевых ворот (Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отделяют от подлежащих тканей: медиальный лоскут — от наружной косой мышцы живота, а латеральный — от элементов семенного канатика)

♦ Выделение грыжевого мешка (При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажают грыжевой мешок)

♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержимого (вскрывают в области дна)

♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап— пластическое закрытие грыжевых

ворот.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече- нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Способ Жирара

Впереди семенного канатика подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дубликатуру апоневроза.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах направлены не на удаление мешка, а на закрытие сообщения его с брюшной полостью с последующим укреплением передней стенки пахового канала. Большинство авторов в настоящее время придерживаются той точки зре ния, что нужно оперировать маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилактика ущемлений. В то же время другие авторы признают, что до 4-6мес вмешательство затруднительно, так как ткани очень нежны.

В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей грудного и младшего возраста должны применяться более простые способы грыжесечения - без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых - с рассечением его, чтобы можно было подойти до шейки грыжевого мешка. Большинство хирургов считают, что во избежание нарушения функции пахового канала, мышцы ни в коем случае нельзя захватывать в швы.

Таким образом, в детской хирургии применяют в основном два способа лечения

врождённых паховых грыж:

-грыжесечение без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля,Черни, Краснобаева);

-грыжесечение со вскрытием пахового канала.  

Этапы грыжесечения при ущемленных и скользящих паховых грыжах. Способы пластики передней и задней стенки пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование методов грыжесечения у детей. Возможные осложнения, связанные с техникой.

Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).

2. I этап – грыжесечение:

а)послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания: разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней третиlig.inguinaleдо лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды

б) рассечение грыжевых ворот: обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота

в)выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).

г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого: под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера

д)высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.

3. II этап: пластика грыжевых ворот– две больших группы пластики:

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала:

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате- ральный– поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

· прочный рубец из однородных тканей;

· отсутствует тяга мышц на паховую связку.

Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва- ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме- диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши- вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль- цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво- локнению;

недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.