Консультация невролога — для уточнения характера поражение ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях.

Консультация нейрохирурга — при необходимости дифференциальной диагностики с объёмными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.).

Консультация офтальмолога — при подозрении на поражение органа зрения или объёмные образования в ЦНС (осмотр глазного дна).

Консультация отоневролога — при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит).

Консультация кардиолога — при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжёлого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит).

Консультация реаниматолога — при признаках нарушения жизненно важных функций, при необходимости катетеризации центральной вены.

Пример клинического диагноза

А39.0. Менингококковая инфекция, менингит (выделена культура менингококка серогруппы А из СМЖ). Сопутствующее заболевание — ИБС. Осложнения: ОНГМ.

Показания к госпитализации

Клинические — подозрение на генерализованную форму менингококковой инфекции.

Эпидемиологические: менингококковый назофарингит (подтверждённый бактериологически или обнаруженный в очаге инфекции).

Лечение менингококковой инфекции

Немедикаментозное лечение

Режим и диета

При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале строгий постельный, в дальнейшем — постельный и палатный. Специальной диеты не требуется. При коме, проведении ИВЛ — зондовое и/или парентеральное питание.

Медикаментозная терапия

Лечение менингококковой инфекции зависит от клинической формы болезни.

При назофарингите терапия симптоматическая. Если диагноз подтверждён бактериологически, применяют бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины I–II поколения, хлорамфеникол, пефлоксацин в средних терапевтических дозах в течение 3 сут. Не следует использовать ко-тримоксазол, аминогликозиды, к которым большинство ныне существующих штаммов менингококка устойчивы.

Больные или лица с предположительным диагнозом генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения инфекционных стационаров.

Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин, к которому чувствительны почти все штаммы менингококка, встречающиеся на территории РФ. Пенициллин назначают в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч.

При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300–400 тыс. ЕД/кг.

При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 400–500 тыс. ЕД/кг.

Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают в дозе 4 г однократно, детям — 100 мг/кг, но не более 4 г/сут. Эффективен также цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).

Применяют также хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки в 2–3 приёма, фторхинолоны III поколения. Антибиотики проникают в субарахноидальное пространство только при наличии воспалительного процесса, поэтому в период лечения возможны ситуации, когда концентрация этих препаратов может снижаться ниже терапевтической и бактерицидного эффекта достичь не удаётся.

В этом плане пенициллин имеет преимущество в связи с очень низкой токсичностью, отсутствием нефротоксического и гепатотоксического действия, дозу можно увеличивать до 500 тыс. ЕД/кг и более.

Длительность антимикробной терапии зависит от сроков санации СМЖ и составляет от 5 до 10 сут. Установлено, что при снижении цитоза ниже 100 в 1 мкл (а у детей в возрасте до года — ниже 50 в 1 мкл) и количестве нейтрофилов менее 30% при менингококковом менингите СМЖ стерильна.

Дезинтоксикационную терапию неосложнённых генерализованных форм болезни проводят по общим правилам. В патогенетической терапии важное место занимают анальгетики и седативные препараты.

При менингококковом менингите главное направление патогенетической терапии — дегидратация, цель которой — уменьшить отёк мозга и внутричерепную гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространства и вещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе 20–40 мг, максимально — 80 мг, детям — до 6 мг/кг. Интенсивную дегидратацию в режиме нормоволемии проводят в первые 5–7 сут, затем используют более слабые диуретики, в частности ацетазоламид. Потери жидкости восполняют введением полиионных растворов.

При развитии ИТШ на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии становятся:

· дезинтоксикация (режим форсированного диуреза — до 6 л жидкости в сутки, детям — до 100 мл/кг). Применяют криоплазму, 5–10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесь.
Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита и ЦВД. Оптимален режим умеренной гемодилюции (гематокрит приблизительно составляет 35%);
· стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах, преднизолон — 3–5 мг/кг);
· борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин;
· коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (по индивидуальным показаниям).

При наличии артериальной гипотензии для стабилизации АД показано введение норадреналина в дозе 0,5–1 мкг/кг в минуту. В дальнейшем переходят на введение допамина или добутамина в индивидуальных дозах, необходимых для поддержания АД у нижних границ физиологической нормы. Обязательна коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза с использованием гидрокарбоната натрия и других буферных растворов. При недостаточной эффективности оксигенотерапии больных переводят на ИВЛ. При развитии ОПН проводят коррекцию объёмов вводимой жидкости и доз медикаментов, выводимых почками. При прогрессировании ОНГМ назначают дексаметазон в дозе 0,15–0,25 мг/кг в сутки до восстановления сознания; проводят оксигенотерапию, а при нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (раСО2 >25 мм рт.ст.). При возбуждении, а также судорогах назначают диазепам, оксибат натрия, пиридоксин, магния сульфат. Если судороги купировать не удаётся, используют тиопентал натрия или гексобарбитал. Проводят также коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, при этом наиболее опасна гипернатриемия, которую корригируют путём замены натрийсодержащих препаратов (оксибат натрия, бензилпенициллин и др.).

Важное значение имеют уход, полноценное энтерально-парентеральное питание, профилактика внутрибольничной инфекции и трофических нарушений.

Прогноз

Летальность при генерализованной формой менингококковой инфекции составляет 5–10% (до 25% в непрофильных стационарах). Максимальная летальность (до 20–30%) у детей в возрасте до года и лиц старше 60 лет. При ИТШ — 30–40%, при ОНГМ — 20–30%. При своевременной диагностике и лечении неблагоприятные последствия (инвалидизация) редки. Самые частые причины инвалидизации — снижение слуха, гидроцефально-гипертензивный синдром.

Диспансеризация

Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт (педиатр) и невролог в течение 1 года с явкой через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара.