Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Целиакия

 

Все клейковинные белки содержат повторяющиеся аминокислотные последовательности (пролин, глутамин).

 

Такими последовательностями богаты пшеницы, ржи, ячменя, овса

 

и практически отсутствуют у риса, гречи, кукурузы, проса

 

 

Классификация

Классическая целиакия – типичные симптомы включают диарею, потерю массы тела, последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Менее 50% больных.

Атипичная целиакия – доминируют внекишечные проявления (бесплодность, повышение трансаминаз, остеопороз) + дефицитные состояния

Бессимптомная целиакия – положительные серологические тесты, HLA-DQ2+/ DQ8+ и атрофия ворсин тонкой кишки в биоптатах, но нет симптомов на момент диагностики

Латентная целиакия – HLA-DQ2+/ DQ8+ , позитивные серологические тесты без симптомов

Клиническая картина

1)Диарея с частотой от двух до десятков раз в сутки (50-96%), стул:

- жидкий или кашицеобразный

- различных оттенков (чаще светлый или зеленоватый),

- обильный,

- пенистый,

- зловонный,

- «жирный» (стеаторея)

   

2)Боль в животе – 8-90% пациентов, степень выраженности разная

3) Анорексия – 8-35%

4) Хроническая тошнота – 7%

5) Рвота – 26-33%  

6) Вздутие живота – 5%

7) Запоры – 4-12%

8) Синдром мальабсорбции (100%):

 

а) потеря массы тела (даже при хорошем аппетите) до 10 кг (23)% и более (77%);

 

б) нарушение всасывания основных нутриентов – белки, жиры, углеводы;

в) гиповитаминозы (жирорастворимые витамины А, D, Е, К и водорастворимые)

г) нарушение всасывания микро- и макроэлементов

Нарушение всасывания витаминов

- Витамин Е – миопатия, полинейропатия, атаксия

- Витамин D – нарушение процессов костной минерализации у детей и остеомаляция. У взрослых – остеопороз в раннем возрасте.

- Витамин А – дерматологические проявления, нарушение «сумеречного» зрения, выпадение волос

- Витамин К – снижение количества факторов свёртывания VII, IX, X, развитие коагулопатий

- фолиевая кислота – мегалобластная анемия и подавление гемопоэза в целом (вплоть до тяжелой панцитопении), повышение уровня гомоцистеина (патология ССС)

 

- витамин В12 – нарушения гемопоэза (например, анемия) и неврологические нарушения.

- железо – приводит к развитию железодефицитной анемии (анемия в целом у 69% больных целиакией, 46% - железодефи-цитная)

- дефицит меди – анемия, тромбоцитопения

- дефицит кальция – остеопороз (52%), мышечные судороги

- дефицит калия (52%) – нарушения со стороны ССС, динамическая кишечная непроходимость

- дефицит натрия, магния, фосфора и т.д.

9) Другие проявления

Герпетиформный дерматит Дюринга (ГДД):

v Ассоциированное с целиакией кожное заболевание

v Дебютирует в среднем возрасте (40 лет)

v Соотношение мужчины/женщины 1,5-1,9:1

v Локти и предплечья поражаются у более чем 90% пациентов. Другие локализации - ягодицы, колени, плечи, крестец, лице, волосистой части головы, шеи и туловища. Сыпь может быть распространенной, но может быть ограничена одной или двумя локализациями.

v Беспокоит зуд и жжение

9) Другие проявления

- афтозный стоматит

- глосситы, гингивиты

- аутоиммунные заболевания (панкреатит, тиреоидит, сахарный диабет типа 1)

- эпизоды тромбоэмболий

- общая слабость, снижение работоспособ-ности

 

Лабораторная диагностика

1) Клинический анализ крови – гипохромная, гиперхромная анемия или смешанного генеза, ускоренное СОЭ, тромбоцитоз (!)

2) Биохимический анализ крови – снижение общего белка, альбумина, гамма-глобулинов, холестерина, кальция, железа, калия, магния, фосфора, повышение ЛПВП, повышение АЛТ и АСТ

3) Копрограмма – стеаторея, амилорея, креаторея

 

Серологическая диагностика

4) Антитела тканевой трансглутаминазе IgA и IgG

 - направлены против трансглутаминазы 2

 - тест относительно прост (ELISA), недорог

 - возможно определение AtTG класса IgA в амбулаторных условиях

BIOCARD CELIAC TEST Антитела IgA к тканевой трансглутаминазе (AtTG)

 

Антитела к альфа-фракции глиадина (АГА) IgA и IgG

• Не связаны с патогенезом целиакии, могут выявляться при других заболеваниях (болезнь Крона, пищевая аллергия, муковисцидоз, кишечная инфекция), не обнаруживаются при целиакии с развитием лимфомы.

• Не рекомендованы для диагностики целиакии

 

2) Антитела к дезаминированным пептидам глиадина IgA и IgG – более специфичны и чувствительны, чем АГА

• Ценность в диагностике целиакии требует уточнения

3) Антитела к эндомизию IgA

- являются специфичными для целиакии и ГДД и связываются с эндомизием (соединительной тканью вокруг гладких мышц)

- даже низкий титр специфичен для целиакии, однако тест дорогой и трудоемкий (нРИФ)

 

Генетическая диагностика

• HLA-DQ2

• HLA-DQ8

• HLA-DQ5 (?)

 

 

Рекомендации по диагностике целиакии ACG (2013)

 

• Определение антител IgA ТТг – основной серологический тест у лиц старше 2 лет

• У детей младше 2 лет показано определение IgА ТТг и  анти-DPG класса IgG и IgA

• При селективном дефиците IgA (1:400-800 лиц в популяции, 2-3% больных целиакией) рекомендуется определение IgG ТТг и анти-DPG класса IgG

• При высокой вероятности диагноза «целиакия» выполнение биопсии показано даже при негативных серологических тестах

 

Серологические методы диагностики целиакии высоко информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

 

У 80% пациентов на аглютеновой диете антитела не обнаруживаются уже спустя 6-12 месяцев (Rashtak S. и соавт, 2008), спустя 5 лет процент увеличивается до 90 (Zanini B. и соавт., 2010).

 

 

Дифференциальный диагноз

• Гистологическая картина, типичная для целиакии Marsh II может сопровождать такие заболевания как:

- Болезнь Крона

- Эозинофильный энтерит

- Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия

- Болезнь Уиппла

- Туберкулез тонкой кишки

- Лимфома тонкой кишки

- Синдром избыточного бактериального роста

- Псориаз, ревматоидный артрит

- Инфекционный энтерит (в том числе лямблиоз, H. pylori)

- Недостаточность питания

• Атрофия слизистой тощей и дистальных отделов 12 ПК:

- ЦМВ энтерит

- болезнь «трансплантант против хозяина»

- радиационный энтерит

- коллагенозная спру

Группы риска по целиакии:

• лица с хроническими поносами;

• лица с отставанием в физическом и/или половом развитии, бесплодием (2,1-4,1%);

• лица с остеопорозом (1,5-3%);

• лица с железодефицитной или мегалобластной анемией (у пациентов без симптомов в 2-5% есть антитела, в 3-9 % атрофия слизистой);

• лица с диабетом 1 типа (2-8%)

• лица с заболеваниями печени:

- цитолиз неясного генеза (1,5-9%)

- АИГ (2,9-6,4%)

- ПБЦ (до 6%)

• лица с аутоиммунным тиреоидитом (1,5-6,7%)

                            

Методические условия

• Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена!

• Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении

• Расширяют диету на срок до 14 дней (добавление 3 г глютена в пищу ежедневно)

• При появлении выраженных симптомов заболевания и невозможности дальше продолжать провокацию показано гистологическое исследование биоптатов

• При переносимости пробы возможно продление сроков провокации еще на 6 недель (3 г глютена в сутки), после чего – повторное серологическое тестирование (сразу по окончании провокации и/или спустя еще 2-6 недель)

Лечение целиакии

Пожизненная строгая безглютеновая диета (!)

Термин «без глютена» означает полное отсутствие или низкое содержание глютена – менее 2 мг на 100г пищевого продукта

Нижний допустимый безопасный уровень глютена в пище неизвестен, считается что менее 10 мг глютена в сутки не вызывает повреждение слизистой у большинства больных

Рефрактерная целиакия

Частота рефрактерной целиакии - 10-18% от всех случаев

Редко встречается в возрасте до 30 лет, большая частота в возрасте 50+

Критерии

Типы рефрактерной целиакии

РЦ тип 1 РЦ тип 2 Отсутствие маркеров CD3, CD8 МЭЛ и рецептора Т-клеток: >50 % при иммуногистохимии или >20–25% методом проточной цитометрии Нет Да Перестановки цепей Т-клеточных рецепторов ( γ или δ) молекулярно-генетическими методами Нет Да Клинический или гистологический ответ на стероиды или другие иммуносупрессоры или биологическую терапию Да Не всегда Потенциальное развитие лимфопролиферативных заболеваний Редко Часто

Специфические аутоантитела выявляются в 19-30% случаев даже на фоне соблюдения диеты.

При повторном возникновении симптомов необходимо:

- исключить употребление глютена (в том числе скрытого)

- пересмотреть диагноз целиакии

Медикаментозная терапия

Коррекция нутриционных нарушений:

• Энтеральное питание (элементное?)

• Парентеральное питание

• Восполнение дефицита макро- и микроэлементов

+

• Соблюдение безглютеновой диеты (снижает смертность)

Целиакия

 

Все клейковинные белки содержат повторяющиеся аминокислотные последовательности (пролин, глутамин).

 

Такими последовательностями богаты пшеницы, ржи, ячменя, овса

 

и практически отсутствуют у риса, гречи, кукурузы, проса

 

 

Классификация

Классическая целиакия – типичные симптомы включают диарею, потерю массы тела, последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Менее 50% больных.

Атипичная целиакия – доминируют внекишечные проявления (бесплодность, повышение трансаминаз, остеопороз) + дефицитные состояния

Бессимптомная целиакия – положительные серологические тесты, HLA-DQ2+/ DQ8+ и атрофия ворсин тонкой кишки в биоптатах, но нет симптомов на момент диагностики

Латентная целиакия – HLA-DQ2+/ DQ8+ , позитивные серологические тесты без симптомов

Клиническая картина

1)Диарея с частотой от двух до десятков раз в сутки (50-96%), стул:

- жидкий или кашицеобразный

- различных оттенков (чаще светлый или зеленоватый),

- обильный,

- пенистый,

- зловонный,

- «жирный» (стеаторея)

   

2)Боль в животе – 8-90% пациентов, степень выраженности разная

3) Анорексия – 8-35%

4) Хроническая тошнота – 7%

5) Рвота – 26-33%  

6) Вздутие живота – 5%

7) Запоры – 4-12%

8) Синдром мальабсорбции (100%):

 

а) потеря массы тела (даже при хорошем аппетите) до 10 кг (23)% и более (77%);

 

б) нарушение всасывания основных нутриентов – белки, жиры, углеводы;

в) гиповитаминозы (жирорастворимые витамины А, D, Е, К и водорастворимые)

г) нарушение всасывания микро- и макроэлементов

Нарушение всасывания витаминов

- Витамин Е – миопатия, полинейропатия, атаксия

- Витамин D – нарушение процессов костной минерализации у детей и остеомаляция. У взрослых – остеопороз в раннем возрасте.

- Витамин А – дерматологические проявления, нарушение «сумеречного» зрения, выпадение волос

- Витамин К – снижение количества факторов свёртывания VII, IX, X, развитие коагулопатий

- фолиевая кислота – мегалобластная анемия и подавление гемопоэза в целом (вплоть до тяжелой панцитопении), повышение уровня гомоцистеина (патология ССС)

 

- витамин В12 – нарушения гемопоэза (например, анемия) и неврологические нарушения.

- железо – приводит к развитию железодефицитной анемии (анемия в целом у 69% больных целиакией, 46% - железодефи-цитная)

- дефицит меди – анемия, тромбоцитопения

- дефицит кальция – остеопороз (52%), мышечные судороги

- дефицит калия (52%) – нарушения со стороны ССС, динамическая кишечная непроходимость

- дефицит натрия, магния, фосфора и т.д.

9) Другие проявления

Герпетиформный дерматит Дюринга (ГДД):

v Ассоциированное с целиакией кожное заболевание

v Дебютирует в среднем возрасте (40 лет)

v Соотношение мужчины/женщины 1,5-1,9:1

v Локти и предплечья поражаются у более чем 90% пациентов. Другие локализации - ягодицы, колени, плечи, крестец, лице, волосистой части головы, шеи и туловища. Сыпь может быть распространенной, но может быть ограничена одной или двумя локализациями.

v Беспокоит зуд и жжение

9) Другие проявления

- афтозный стоматит

- глосситы, гингивиты

- аутоиммунные заболевания (панкреатит, тиреоидит, сахарный диабет типа 1)

- эпизоды тромбоэмболий

- общая слабость, снижение работоспособ-ности

 

Лабораторная диагностика

1) Клинический анализ крови – гипохромная, гиперхромная анемия или смешанного генеза, ускоренное СОЭ, тромбоцитоз (!)

2) Биохимический анализ крови – снижение общего белка, альбумина, гамма-глобулинов, холестерина, кальция, железа, калия, магния, фосфора, повышение ЛПВП, повышение АЛТ и АСТ

3) Копрограмма – стеаторея, амилорея, креаторея

 

Серологическая диагностика

4) Антитела тканевой трансглутаминазе IgA и IgG

 - направлены против трансглутаминазы 2

 - тест относительно прост (ELISA), недорог

 - возможно определение AtTG класса IgA в амбулаторных условиях

BIOCARD CELIAC TEST Антитела IgA к тканевой трансглутаминазе (AtTG)

 

Антитела к альфа-фракции глиадина (АГА) IgA и IgG

• Не связаны с патогенезом целиакии, могут выявляться при других заболеваниях (болезнь Крона, пищевая аллергия, муковисцидоз, кишечная инфекция), не обнаруживаются при целиакии с развитием лимфомы.

• Не рекомендованы для диагностики целиакии

 

2) Антитела к дезаминированным пептидам глиадина IgA и IgG – более специфичны и чувствительны, чем АГА

• Ценность в диагностике целиакии требует уточнения

3) Антитела к эндомизию IgA

- являются специфичными для целиакии и ГДД и связываются с эндомизием (соединительной тканью вокруг гладких мышц)

- даже низкий титр специфичен для целиакии, однако тест дорогой и трудоемкий (нРИФ)

 

Генетическая диагностика

• HLA-DQ2

• HLA-DQ8

• HLA-DQ5 (?)

 

 

Чувствительность и специфичность серологических тестов

 

Тест	Чувствительность	Специфичность
АGА-IgA	<70-91%	80-95%
АGА-IgG	17-88%	42-95%
DPG-IgA	82-96%	93-96%
DPG-IgG	70-95%	99-100%
EMA-IgA	75-98%	98-100%
AtTG-IgA	75-95%	91-99%

Рекомендации по диагностике целиакии ACG (2013)

 

• Определение антител IgA ТТг – основной серологический тест у лиц старше 2 лет

• У детей младше 2 лет показано определение IgА ТТг и  анти-DPG класса IgG и IgA

• При селективном дефиците IgA (1:400-800 лиц в популяции, 2-3% больных целиакией) рекомендуется определение IgG ТТг и анти-DPG класса IgG

• При высокой вероятности диагноза «целиакия» выполнение биопсии показано даже при негативных серологических тестах

 

Серологические методы диагностики целиакии высоко информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

 

У 80% пациентов на аглютеновой диете антитела не обнаруживаются уже спустя 6-12 месяцев (Rashtak S. и соавт, 2008), спустя 5 лет процент увеличивается до 90 (Zanini B. и соавт., 2010).