Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
РЕФЕРАТ
Диагностика туберкулеза
Климова Е.Г. зав. фтизиотерапевтическим отделением
ТКБ № 7 Департамента Здравоохранения г. Москвы
Несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика туберкулёза органов дыхания остаётся непростой клинической проблемой. Ошибки при распознавании туберкулёза и иных, даже наиболее распространённых заболеваний органов дыхания однотипны и характерны. Их причины не столь очевидны, как принято считать. Дело не только в недостаточном образовании или отсутствии практических навыков у врачей: диагностика заболеваний лёгких представляет собой сложную клиническую проблему в силу веских объективных причин. Прежде всего, это клиническая универсальность сопровождающих болезни лёгких симптомов: клиническая картина самых различных по генезу заболеваний всегда складывается из сочетания респираторных и интоксикационных жалоб. При этом все заболевания лёгких весьма разнообразны по возможным вариантам течения и могут протекать как бурно, так и постепенно, торпидно, что во многом обусловлено особенностями организма больного, характером его реактивности. Затрудняют диагностику и сходные механизмы патогенеза дыхательных расстройств при большинстве заболеваний лёгких. Однако часто упускают из виду, что за каждым названием нозологической формы стоят вполне характерные морфологические проявления заболевания — тканевые реакции, определяющие генез клинических расстройств. Только при учёте взаимосвязи морфологической основы заболевания и имеющихся клинических проявлений возможна надёжная диагностика лёгочной патологии.
В связи с этим необходимо проведение стандартизировать диагностические исследования и тщательно контролировать полноценное выполнение диагностических процедур; разрабатывать принципы дифференциальной диагностики заболеваний лёгких, основанных на современных методиках исследования, доступных широкому кругу практических фтизиатрических и пульмонологических учреждений и опирающихся на единый клинико-морфологический подход к оценке выявляемых изменений.
Современный клинический диагноз представляет собой сложную систему понятий, на длительное время определяющую судьбу больного туберкулёзом. Диагноз туберкулёза выполняет регистрационно-статистическую, эпидемиологическую, клиническую и прогностическую функции. Это предопределяет комплексность обследования больного, поскольку даже самый информативный метод исследования не даёт ответа сразу на все требующие решения вопросы. В то же время существует последовательность в решении клинических задач, что обусловливает чёткую схему обследования больного.
Компоненты современного диагноза туберкулёза:
· нозологический диагноз,
· история заболевания,
· клиническая форма,
· локализация и протяжённость процесса,
· осложнения,
· функциональные расстройства,
· фоновые заболевания,
· контагиозность больного (бактериовыделение),
· свойства возбудителя, в первую очередь лекарственная чувствительность.
ВЫЯВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ
КОСВЕННЫЕ МЕТОДЫ:
1. анамнез и физикальное обследование;
2. биохимические исследования;
3. функциональные исследования.
ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ — ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ:
1. в тканях — морфологическая диагностика;
2. в органах — лучевая диагностика.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование вентиляционной функции лёгких у больных туберкулёзом позволяет выявить нарушения вентиляции и газообменной функции лёгких. Среди них основное место занимают обструктивные, обструктивно-рестриктивные нарушения вентиляции, гипоксемия, лёгочная гипертензия. Эти изменения зависят от формы, распространённости и активности процесса, степени выраженности интоксикации, влияния рефлекторных и токсичных факторов и многих других составляющих заболевания. Именно поэтому самостоятельного диагностического значения данные исследования, несмотря на информативность при оценке эффективности лечения, не имеют.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Развитие патологической анатомии в XIX в. позволило охарактеризовать тканевые реакции и создать учение о туберкулёзном воспалении, которое стало прочной основой диагностики туберкулёза, однако в течение долгого времени точный нозологический диагноз устанавливали только посмертно. В настоящее время морфологические методы диагностики туберкулёза на основании изучения тканевого (цитологического или гистологического) материала традиционно считают одними из наиболее надёжных, а при туберкулезе внелёгочной локализации — зачастую единственными достоверными методами.
По мере расширения показаний к применению методов прижизненного получения тканевого диагностического материала было определено значение морфологического метода. Гистологическое и цитологическое исследования позволяют безошибочно дифференцировать туберкулёз от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, однако зачастую не дают однозначного ответа при необходимости отличить туберкулёз от других гранулёматозных воспалительных изменений.
Морфологическая диагностика туберкулёза совершенствуется в следующих направлениях:
· использование объективных методов анализа изменений, происходящих в тканях (морфометрия);
· совмещение традиционного исследования с применением различных окрасок и иммуногистохимических исследований.
В России возможности морфологической диагностики в полной мере не используют поскольку техническая оснащённость большинства противотуберкулёзных учреждений недостаточна, отсутствуют квалифицированные специалисты и врачи предубеждённо относятся к широкому применению биопсии в диагностике туберкулёза. Нередко не только больные, но и фтизиатры двухмесячное пробное лечение по поводу возможного туберкулёза с непредсказуемым результатом предпочитают проведению эндоскопических и хирургических манипуляций, позволяющих быстро и достоверно установить диагноз.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
В последнее десятилетие XX в. различные исследователи ставили под сомнение необходимость применения рентгенологических методов исследования в диагностике туберкулёза из-за дороговизны и возможного вреда для здоровья пациентов. Однако наглядность и быстрота получения результатов, широкое распространение стандартных методик и техники позволили рентгенологическим методам удержать одну из основных позиций в диагностике туберкулёза.
В то время как уменьшалась распространённость туберкулёза и увеличивался удельный вес иных заболеваний органов дыхания, были определены показания к применению рентгенологических методов в диагностике туберкулёза. Рентгенологические методы позволяют выявлять и детализировать структурные изменения в поражённом органе, но определяемые признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о причине имеющихся изменений (развитие фиброза, деструкция тканей, деформация органов). Вследствие этого данные, полученные с помощью рентгенологических методов, необходимо подтвердить другими исследованиями.
По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики потеряли актуальность (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография), а другие методы нашли широкое применение (рентгенография, томография). Методы позволяют получить гораздо более детальную картину структурных изменений в органе. Бурное развитие КТ даёт основание говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. С помощью данного метода можно без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, наличие осложнений туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить принципиально новые трёхмерные изображения исследуемых структур и с высокой степенью разрешения достоверно определять плотность патологических изменений при отсутствии «эффекта суммации». Бесспорно, КТ займёт достойное место в диагностике туберкулёза, хотя её распространение в России сдерживается экономическими обстоятельствами.
Перспективно применение компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической плёнки, реактивов, рентгенологического обследования и создания архива на твёрдых носителях, позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулёза.
Использование радиоизотопных методов исследования для визуализации структурных изменений органов, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного метода диагностики туберкулёза. Их применяют для определения функциональных расстройств (радиоизотопные методы) в качестве вспомогательных методов (ультразвуковые методы).
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Туберкулинодиагностика — метод выявления антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, макрофаги) при взаимодействии их с туберкулином, предложен Р. Кохом. Из большого количества вариантов туберкулиновых проб в настоящее время широко используют внутрикожную (Манту), накожную скарификационную градуированную пробу (Гринчара–Карпиловского) и пробу с введением туберкулина подкожно. Большого значения для диагностики туберкулёза у взрослых туберкулинодиагностика не имеет из-за невысокой чувствительности (не более 80%), низкой специфичности (частые ложноположительные результаты) и невозможности в большинстве случаев различить состояния инфицированности и болезни.
Методы туберкулинодиагностики сохраняют диагностическое значение только для пациентов детского и подросткового возраста (проба Манту). Вспомогательное значение в диагностике внелёгочных форм туберкулёза имеют пробы с подкожным введением туберкулина, при этом выявляют характерную очаговую реакцию (туберкулёз глаз, женских половых органов).
КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, более чувствителен, чем метод микроскопии: с его помощью выявляют микобактерии туберкулёза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Выделение культуры микобактерий позволяет достоверно подтвердить туберкулёзную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя, определить его лекарственную чувствительность, вирулентность и др.
В течение ста лет, несмотря на появление многочисленных альтернативных методов, «золотым стандартом» диагностики туберкулёза остаётся сочетание культурального и микроскопического методов исследования.
Повышение результативности классических методов микробиологического исследования возможно за счёт совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем BACTEC MGIT 960, MB/BacT и др.).
Сложность обработки патологического материала и медленное размножение микобактерий туберкулёза, а также необходимость культивировать микобактерии в дорогостоящих питательных средах ограничивают возможности культурального метода. Это не позволяет оперативно использовать полученные результаты в клинике и определяет необходимость поиска более совершенных методов.
Микобактерия — это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды. Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методов.
В современных условиях морфологические, тинкториальные, метаболические, патогенетические и другие свойства возбудителя туберкулёза постоянно изменяются, поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными. Для целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически изменённых (зернистых, ультрамелких и L-форм) микобактерий применяют специальные методы.
ТАБЛИЦА 1. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЁГКИХ
| Вид обследования | Мероприятия, исследования, тесты |
| Общее клиническое | Сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование Исследование крови, мочи, мокроты |
| Рентгенологическое | Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; томография средостения и лёгких |
| Биохимическое | Белковые фракции крови Фибриноген, протромбиновый индекс Глюкоза крови Билирубин, трансаминазы |
| Микробиологическое | Исследование мокроты и/или иного патологического материала на микобактерии туберкулёза (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методами бактериоскопии и посева Исследование мокроты и/или иного патологического материала на неспецифическую микрофлору (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методом количественного учёта |
| Функциональное | Спирография с регистрацией кривой поток–объём форсированного выдоха (при необходимости — включая пробу с ингаляционными бронходилататорами) Газы крови Электрокардиография |
| Бронхологическое | Бронхоскопия с забором материала для микробиологического, цито- и гистологического исследования |
При сохранении диагностических затруднений после первого этапа обследования необходимо переходить к более сложным технически методикам, менее доступным для практических лечебных учреждений, более дорогим и часто более обременительным для больного, в связи с чем их применение должно быть индивидуализировано (табл. 2).
ТАБЛИЦА 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЁГКИХ
| Вид обследования | Проводимые мероприятия, исследования, тесты |
| Рентгенологическое | КТ Рентгеноконтрастные исследования |
| Биохимическое | Белки «острой фазы» Щелочная фосфатаза ЛДГ по фракциям α1-Антитрипсин Электролиты крови (натрий, калий, хлориды) |
| Микробиологическое | Типирование и определение лекарственной устойчивости выделенных микобактерий, неспецифической флоры Определение этиологической роли выделенной неспецифической микрофлоры с помощью серологических методик (непрямой иммунофлюоресценции, реакции пассивной гемагглютинации) Микологическое исследование мокроты и/или иного патологического материала методами микроскопии и посева |
| Функциональное | Бодиплетизмография (общая плетизмография) Исследование механики дыхания методом пищеводного зондирования Исследование диффузионной способности лёгких Исследование лёгочного газообмена в состоянии покоя и в условиях дозированной физической нагрузки Эхокардиография |
| Хирургические методы диагностики | Медиастиноскопия Торакоскопия Торакотомия |
| Иммунологическое | ЦИК крови Иммуноглобулины крови Иммуногистохимические реакции При выделении грибов — иммунодиффузионные методы исследования; реакция пассивной гемагглютинации; ИФА |
| Молекулярная диагностика | Поиск возбудителя на основании ПЦР |
Список литературы:
1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. Под ред. акад. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.
2. Гусейнов Г.К. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. — Махачкала: Юпитер, 2004.
3. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. — СПб.: Элби, 2006.
4.Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2004.
5. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
6. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. – М., 2001. – С.216-219.
7. Приказ № 109 от 21.03.03 Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
8. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко. – М., 1996. – 492 с.
РЕФЕРАТ
Диагностика туберкулеза
Климова Е.Г. зав. фтизиотерапевтическим отделением
Дата: 2018-12-28, просмотров: 195.