Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.

Признаки клинической смерти разделяют: на основные и дополнительные.

Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения, необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже). Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков, слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки:

- изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность),

- отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть),

- отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий. Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни.

Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.

Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки.

Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Закрытый массаж сердца

Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка). Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды.

(СЛАЙД 17): После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.

(СЛАЙД 18): Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер, грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер. Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.

Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.

Лекция 11. Особенности системного ухода за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сердечно-легочная реанимация.

(СЛАЙД 2): Работа всего медицинского персонала в отделениях реанимации является достаточно трудной и ответственной.

Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего и специального ухода (применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным).

В отделении реанимации и интенсивной терапии показана госпитализация больных:

1) с острым и опасным для жизни расстройством кровообращения;

2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания;

3) с острой печеночно-почечной недостаточностью;

4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия;

5) после сложных операций, сопровождающихся расстройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем;

6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами;

7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном периоде.

(СЛАЙД 3): В результате контингент пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии можно объединить в несколько групп:

Первую из них составляют больные после операции, которую выполняли под наркозом (посленаркозные) с не полностью нормализованными жизненными функциями. Она особенно многочисленна в тех лечебных учреждениях, где нет восстановительных палат при операционных блоках. Эти больные пребывают в отделении до полной нормализации угнетённых ранее функций.

Вторую и наиболее ответственную группу составляют больные с критическим состоянием после травмы, отравления, обострения или утяжеления хронической патологии. Продолжительность их пребывания в отделении исчисляется днями и неделями, именно на них затрачиваются максимальные усилия персонала и материальные средства.

В соответствии с приказом МЗ уход за умирающими больными при неизлечимых заболеваниях не входит в компетенцию ОРИТ. Однако в связи с вынужденными обстоятельствами такие больные нередко помещаются в это отделение. Они составляют третью группу пациентов(«безнадёжные»). У них осуществляют поддержку функций жизненно важных органов и систем.

Больные со стойким вегетативным состоянием (отсутствие мыслительных возможностей), которое возникло вследствие запоздалой или несовершенной реанимации, а также при черепно-мозговой травме и ряде других обстоятельств, составляют четвертую группу. В принципе эти больные не должны находиться в ОРИТ, однако другого места для таких пациентов, как правило, не находят, и они пребывают здесь месяцами, получая адекватное кормление и надлежащий гигиенический уход.

Наконец, в пятую группу входят так называемые «больные» со «смертью мозга». У них юридически зафиксирована гибель головного мозга, а органы могут быть использованы для трансплантации другим больным с целью спасения их жизни. У таких людей жизнеспособное состояние этих органов поддерживается с помощью искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, трансфузией и коррекцией метаболических процессов в организме.

(СЛАЙД 4): Для профилактики инфекционных осложнений в отделениях реанимации необходимо соблюдать ряд правил:

- Сотрудники должны 2 раза в год подвергаться обследованию на бациллоносительство и санироваться.

- Необходимо обеспечить хорошую вентиляцию палат.

- Целесообразно максимально ограничивать посещаемость отделения даже больничным персоналом.

- Следует обязательно надевать стерильные халаты, бахилы и защитные маски. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно.

- Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика.

- Необходимо ограничение контактов персонала отделения с сотрудниками других отделений больницы.

- Должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования палат.

- После выведения больного из отделения следует осуществлять камерную дезинфекцию его постельных принадлежностей.

- Необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений отделения.

Необходимо регулярно проводить уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами.

(СЛАЙД 5): Большое внимание уделяется непрерывному наблюдению за больными, включая мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями (кровообращением, дыханием, мочеотделением), за состоянием катетеров, перфузионных систем, подключенных к больному аппаратов.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную трубку или через трахеостому, т.к. без систематического (иногда через каждые 15-20 минут на протяжении нескольких суток) тщательнейшего туалета трахеобронхиального дерева развивается синдром трахеобронхиальной непроходимости и наступает асфиксия (удушение). Процедура удаления секрета из трахеобронхиального дерева проводится в стерильных перчатках. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсасывателем, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Во время вдоха больного необходимо быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомическую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи поочередно в правое и левое легкое до упора (предварительно повернув голову больного влево или вправо). После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая, таким образом, действие вакуумного отсасывателя, и, вращая катетер, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным раствором или заменяют. Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для полного удаления секрета и восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно проводить вибрационный массаж грудной клетки.

(СЛАЙД 6): Для предупреждения пролежней, а также развития застоя в легких медперсонал каждые 2 часа должен изменять положение тела больного (как правило, в последовательности бок–спина–бок), протирать кожу дубящими веществами (камфарным спиртом, этиловым спиртом), подкладывать под костные выступы марлевые кольцевые прокладки, надутые воздухом резиновые круги. Для профилактики пролежней лучше всего использовать специальные противопролежневые матрасы или кровати.

Особое внимание обращаем на то, чтобы больной находился в функционально выгодном положении. Наиболее частым является положение на спине. При этом, однако, надо помнить, что в случае недостаточного ухода это положение быстро может привести к развитию пролежней в области крестца, расстройству дыхания.

Больного в коматозном состоянии для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо укладывать в положении на боку, надежно фиксируя туловище путем сгибания ноги в коленном суставе. Верхнюю конечность укладывают на подушку или валик, подложенный под грудь. Зубные протезы удаляют. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают 2-3 раза в сутки по 2-3 капли вазелинового или персикового масла. Кожу тщательно протирают 1-2 раза в день, складки ее и опрелости присыпают тальком или детской присыпкой. Лицо протирают влажным полотенцем. Во избежание возникновения контрактур несколько раз в день производят пассивную гимнастику. Соблюдают строгую асептику при венепункции, катетеризации сосудов, мочевого пузыря, смене инфузионных систем и перевязках. Необходимо вести динамическое наблюдение за состоянием сознания больного.

Эффективность ухода во многом зависит от возможности применения в отделениях реанимации систем, шприцев, игл и катетеров одноразового употребления, от своевременной смены медицинскими работниками масок. Рекомендации врача по питанию больного, введению в организм жидкостей должны строго выполняться. Введение в сосудистое русло растворов производится после их подогрева до температуры, близкой к нормальной температуре человеческого тела.

(СЛАЙД 7): При уходе за больными в отделениях реанимации определенное значение имеют и психологические моменты. Врачи, сестры и санитарки должны уметь проявлять сочувствие, поддерживать атмосферу усиленного внимания к больному, быть осторожным в разговорах о нем, чтобы последние не стали источником ятрогенных страданий.

Боль, страх, невозможность выполнения элементарных функций, беспомощность и беззащитность ставят больного в положение ребенка (явление, известное в психологии как регрессия личности). Персонал отделения должен глубоко чувствовать это состояние, в совершенстве владеть методом эмпатии (способность вживаться в положение больного) и всем своим поведением, мимикой, жестом вселять в больного надежду на исцеление.

Опыт показывает, что в отделении реанимации следует подбирать медицинских сестер со стажем работы в терапевтическом или хирургическом отделениях не менее 2-3 лет, получивших специальную подготовку, проявляющих интерес к интенсивной терапии и реанимации, способных выносить повышенную психологическую и физическую нагрузки.