В последние десятилетия для лабораторной диагностики герпетической инфекции используются несколько десятков различных методов. При выборе и интерпретации результатов лабораторного исследования следует иметь в виду значительные ограничения чувствительности и специфичности отдельных лабораторных методов, связанные как с существом метода (и точностью его выполнения), так и с особенностями клеточного/хозяйского этапа развития вируса в момент забора материала для исследования.

Герпетическая инфекция может быть диагностирована на основании обнаружения двух групп признаков:

1) подтверждающих наличие в организме вирионов, их компонентов или продуктов;

2) специфические клинические и иммунологические изменения, свидетельствующие об ответной реакции организма на герпетическую инфекцию.

В настоящее время возможно проведение идентификации полного вириона, ДНК вируса и его антигенов:

– полный вирион в образце ткани, взятой из очага поражения, может быть распознан по морфологическим признакам при помощи электронной микроскопии;

– фрагменты ДНК ВПГ могут быть обнаружены в мазках, слюне, смывах полости рта, крови и т. д. при помощи меченых зондов — нуклеотидных последовательностей, комплементарных цепочке нуклеотидов ДНК вируса;

– антигенные структуры ВПГ могут быть обнаружены в мазках, слюне, крови и т. д. при помощи иммунохимических реакций с диагностическими противогерпетическими антителами.

Для увеличения шансов на выявление вируса герпеса или его компонентов, в ряде случаев проводят предварительное «доращивание» вируса, предположительно находящегося в исследуемом образце, используя для этого клеточные культуры или лабораторных животных. Современным способом «подращивания» ВПГ в исследуемом материале является амплификация ДНК вируса при помощи фермента полимеразы: фермент вместе с запасом нуклеотидов добавляют к исследуемому образцу, и в течение 2–3 ч фермент по матрице ДНК ВПГ собирает миллионы ее копий.

Факты образования комплексов между зондом-полинуклеотидом и ДНК ВПГ, между антигеном и антителом регистрируются различными способами. Основой большинства классических иммунохимических методов диагностики являлось то, что при образовании комплекса антиген-антитело изменяется оптическая плотность среды и она мутнеет: диффузно, если материал не зафиксирован; локально, если процесс идет в геле путем диффузии или электрофореза. В последнее время к диагностическим антителам и к генетическим зондам присоединяют различные метки: радиоактивные соединения или вещества (ферменты и флюорохромы), которые при образовании комплекса явно изменяют свои биофизические или биохимические свойства: приобретают новую конфигурацию и/или цвет, начинают флюоресцировать и т. д. Положительные результаты регистрируют соответствующими приборами: реакции преципитации или агглютинации оцениваются визуально или при помощи нефелометрии; образование радиоактивных комплексов — при помощи счетчиков радиоактивности или с использованием ауторадиографии комплекса с последующим анализом оптической плотности полученных изображений; образование иммунофлюоресцентных комплексов — при помощи визуальной оценки или фотоанализа интенсивности свечения, наблюдаемого в люминесцентном микроскопе; результаты изменения состояния ферментов — при помощи радио-, фото- и флюорометрии.

К признакам ответа на герпетическую инфекцию, помимо клинических симптомов, относятся микроскопические и иммунологические изменения:

– изменения состава крови (лейкопения, определяемая при общем анализе крови);

– появление гигантских клеток в зоне поражения (обнаруживаются в мазке или в мазке-отпечатке при исследовании в световом микроскопе);

– появление или рост числа антител к вирусу (обнаруживаются при помощи реакций антиген-антитело способами, описанными выше, с той разницей, что диагностикумы должны содержать не антитела, а антигены ВПГ).

Метод лабораторной диагностики является сочетанием нескольких этапов (подготовка пробы – проведение диагностических реакций – оценка результатов реакций), каждый из которых может быть осуществлен различными способами. Название метода обозначает, как правило, или объект исследования, или принципиальные особенности метода. Так, например, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) предполагает обязательное ферментативное «доращивание» ДНК ВПГ, идентификация которой в дальнейшем может быть проведена различными методами (электрофорез, генное зондирование, флюоресценция), а иммунофлюоресцентные методы детекции могут быть применены как в методе флюоресцирующих антител/антигенов, так и в иммуноферментных методах и т. д.

Доступность перечисленных методических подходов и их диагностическая ценность различны, что и определяет практическое значение различных способов лабораторной диагностики.

В настоящее время для диагностики герпетической инфекции применяют:

– цитологические исследования;

– вирусологические исследования;

– полимеразную цепную реакцию (ПЦР, PCR);

– метод генного зондирования (молекулярная гибридизация, МД);

– реакции иммунофлюоресценции (РИФ, ИФ);

– иммуноферментный анализ (ИФА, ТФИФА или ELISA);

– радиоиммунный анализ (РИА);

– иммуноблоттинг (ИБ).

Цитологические исследования. Материал соскоба или отпечатка фиксируют на обезжиренном предметном стекле этиловым спиртом на 30–40 мин, высушивают и передают в лабораторию для окрашивания и исследования в световом микроскопе с целью выявления гигантских клеток. При интерпретации ответа лаборатории нужно иметь в виду возможность ложных диагнозов. Ложноотрицательный ответ может быть обусловлен неудачным забором материала — недостаточной глубиной погружения шпателя (ВПГ находится в клетках основания элемента поражения), ранними или поздними сроками заболевания (цитопатические эффекты проявляются спустя 24–48 ч после заражения и исчезают в стадии эпителизации). Ложноположительный диагноз может быть связан с наличием в клетках вируса ветряной оспы (дифференциация ВПГ-1, 2 и ВПГ-3 возможна только при иммунном анализе) или с наличием ВПГ-1, 2, которые в данном случае не являются причиной данного заболевания, но репродуцируются в ходе субклинического рецидива хронической герпетической инфекции.

Вирусологическое исследование продолжает оставаться «золотым стандартом» лабораторной диагностики ВПГ, хотя чувствительность метода не всегда достаточно высока. Для проведения этого метода забирают содержимое везикул, соскобы с пораженной СОПР или жидкость после полоскания полости рта, затем помещают материал в пробирку со стерильным физиологическим раствором и передают ее в лабораторию. Следует учитывать длительное сроки исследования (даже современные «быстрые» исследования занимают как минимум 48 ч).

Полимеразная цепная реакция. Материал для проведения ПЦР забирают так же, как и для вирусологического исследования. Метод является высоко чувствительным, поэтому, с одной стороны, позволяет обнаружить минимальное количество вируса (единичную молекулу ДНК!) и строго идентифицировать его, а с другой стороны, — может дать ложноположительные результаты при загрязнении (контаминации) исследуемого материала в лаборатории. Фактическая чувствительность ПЦР варьирует в зависимости от качества реактивов и исполнения (от 30 до 90 %).

Метод генного зондирования для диагностики герпесвирусов часто применяется в сочетании с радиоиммунным анализом, иногда после предварительного «подращивания» ВПГ. Метод позволяет обнаружить ВПГ в образцах сыворотки крови, в соскобах СОПР, слюны, эпителиоцитах. Материал передают в лабораторию в пробирках со стерильной средой 199. Результаты получают в течение 1–2 дней. Чувствительность метода достигает 90 %.

Реакции иммунофлюоресценции для выявления антигенов ВПГ. Материалом для исследования может служить мазок, мазок-отпечаток СОПР, крови. Препарат готовят на сухом обезжиренном стекле, высушивают и передают в лабораторию. Исследование длится 1–3 ч. Метод имеет чувствительность около 60–80 %.

Серологические исследования — иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы обнаружения антител к ВПГ имеют вспомогательное значение для ведения больных с герпетической инфекцией.

При первичной герпетической инфекции в иммунокомпетентном организме рост иммуноглобулинов выявляется поздно — только через 10–12 дней от начала заболевания. Выявление противогерпетического IgM без IgG, или четырехкратный рост количества IgG рассматривают как свидетельство первичной герпетической инфекции. Отсутствие антител к ВПГ или вялая динамика их роста не всегда означает отсутствие ВПГ-инфекции — причина может скрываться в недостаточной активности иммунитета ребенка.

С другой стороны, обнаружение антител к ВПГ нельзя рассматривать как доказательство причинной роли ВПГ в диагностируемой патологии ребенка из-за тотальной распространенности хронической герпетической инфекции в популяции: антитела у ребенка до полугода могут быть переданы матерью, у старших детей они могут быть выработаны в течение предыдущих эпизодов ВПГ-инфекции. Ориентиром может быть динамика титра антител: выявление IgM при стабильном содержании IgG свидетельствует о хронической герпетической инфекции, четырехкратный рост IgG в период от начала до конца эпизода заболевания можно рассматривать как ответ на рецидив этой инфекции.

Комплексные серологические реакции, повторяемые в ходе заболевания, помогают оценить качество иммунного ответа ребенка на ВПГ-инфекцию как на антигенную нагрузку. Однако, следует также помнить о том, что высокий титр противогерпетических антител не всегда гарантирует надежную защиту ребенка от суперинфекции новым штаммом ВПГ: основную массу антител при персистентной инфекции составляют группо- и типо-специфические антитела, тогда как эффективными в борьбе с конкретным штаммом ВПГ оказываются лишь гаплотипоспецифические антитела; выделить их из общего пула при помощи коммерческих тест-систем не представляется возможным.

Серология помогает выявить пациентов, которые способны дать тяжелые рецидивы при глубокой иммуносупрессии. Серологические тесты, в частности, используются перед пересадкой органов или костного мозга, для того, чтобы пациенты с положительной ВПГ-серологией получили профилактическую противовирусную поддержку.

Таким образом, для успешной лабораторной экспресс-диагностики герпетической инфекции следует планировать одновременное исследование материала, взятого из нескольких зон поражения, различными способами.

Лечение. Тактика врача при лече­нии больных с острым герпетиче­ским стоматитом должна опреде­ляться тяжестью заболевания и пе­риодом его развития. Комплексная терапия включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни об­щее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.

В связи с особенностями клини­ческого течения острого герпетиче­ского стоматита рациональное пи­тание и правильная организация кормления больного занимают не­маловажное место в комплексе ле­чебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные ве­щества, а также витамины. Перед кормлением необходимо обезбо­лить слизистую оболочку полости рта 2—5 % масляным раствором анестезина или лидохлор-гелем. Ре­бенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизи­стую оболочку. Большое внимание следует уделять введению достаточ­ного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.

Местная терапия при остром герпетическом стоматите направле­на на:

• снятие или ослабление болезнен­ных симптомов в полости рта;

• предупреждение повторных вы­сыпаний элементов поражения (реинфекция);

• ускорение эпителизации элемен­тов поражения.

С первых дней заболевания, учи­тывая его этиологию, серьезное внимание должно уделяться про­тивовирусной терапии. С этой це­лью рекомендуется применять ма­зи — бонафтоновую, теброфеновую, «Ацикловир», алпизариновую (0,5—2 %) и раствор лейкоцитар­ного интерферона.

Лекарственные препараты нужно использовать многократно (5—6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Сле­дует иметь в виду, что противови­русными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на участки элементов поражения, так как применяемые препараты в бо­льшей степени дают профилактиче­ский эффект, чем лечебный.

Интерферон снижает или полно­стью подавляет репродукцию виру­са в клетке, является продуктом клеток и возникает в них в резуль­тате особой перестройки под дейст­вием вируса.

Эндогенный интерферон — фак­тор неспецифического противови­русного иммунитета, способствую­щий при вирусных заболеваниях выздоровлению. У детей с острым герпетическим стоматитом содер­жание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания.

Противовирусные препараты, мази — «Бонафтон», «Теброфен», «Оксолин». Действие этих средств основано на их химическом взаи­модействии с гуаниновыми остат­ками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воз­действуют на вирусную частицу в фазе ее внеклеточного существова­ния. Гуаниновые остатки содержат­ся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической со­ставной частью вирусов.

Ацикловир — современный про­тивовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2.

Белок тимидинкиназа инфициро­ванных вирусом клеток активно преобразует ацикловир через ряд последовательных реакций в трифосфат ацикловира, который за­медляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размно­жение вирусов.

Ацикловир проникает только в пораженную клетку, не затрагивая здоровую. Благодаря выраженному сходству по химической структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для вос­произведения себе подобных, ацик­ловир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ациклови­ра получен препарат «Зовиракс», создатели которого были удостоены Нобелевской премии.

Алпизарин оказывает противови­русное, антибактериальное и бактериостатическое действие, стимули­рует клеточный и гуморальный им­мунитет, индуцирующий продук­цию гамма-интерферона; обладает противовоспалительной, кардиотонической и седативной активно­стью.

При посещении врача полость рта ребенка рекомендуется обрабо­тать 1—2 % раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые способст­вуют растворению некротизированных тканей. После этого обрабаты­вают слизистую оболочку полости рта, носа и кожу околоротовой об­ласти одним из противовирусных препаратов.

В клинике с лечебной целью наиболее широко применяют протеолитические ферменты животно­го происхождения — трипсин и химотрипсин. Они находятся в каждой клетке, биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненных процессах, как пищеварение, свертывание кро­ви, регуляция кровяного давления, аллергических и воспалительных реакциях.

Помимо основного лечебного свойства — некролитического, фер­менты усиливают и восстанавлива­ют фагоцитарное действие нейтрофильных лейкоцитов и фибробластов, способствуя быстрому тече­нию регенераторного процесса.

Дома в период высыпаний эле­ментов поражения рекомендуется смазывать их противовирусными мазями или орошать соответствую­щими растворами полость рта через 15—20 мин после еды, предварите­льно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным про­поласкиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5 % раствора новокаина или рас­твора поваренной соли) или креп­ким чаем. Ребенку после обработки рта не рекомендуется есть 1—2 ч. Интерферон и интерфероногены закапывают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки.

В период угасания болезни про­тивовирусные средства и их индук­торы можно отменить или сокра­тить их применение до однократно­го в первые дни угасания болезни.

Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам (ретинола ацетат, масляные растворы витамина А, ка-ратолин, масло «Витаон», масло шиповника, мази с метилурацилом).

«Солкосерил» — дентальная адге­зивная паста (ДАП), содержащая солкосерил (сухое вещество), али­фатический анестетик для наруж­ного применения полидоканол, консерванты (метиловый и пропиловый эфиры параоксибензойной кислоты, свободная бензойная кис­лота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу па­сты составляют желатин, пектин, карбоксиметилцеллюлоза, парафи­новое масло. Препарат соответству­ет всем принципам местного лече­ния при остром герпетическом сто­матите, т.е. оказывает обезболивающее, антисептическое и кератопластическое действие.

Пасту СДА наносят тонким сло­ем на предварительно очищенную и высушенную ватным тампоном по­раженную слизистую оболочку. По­следующее смачивание слизистой оболочки водой приводит к образо­ванию желеобразной адгезивной пленки.

Мундизал-гель, холисал — это болеутоляющие и противовоспали­тельные средства на желеобразной основе. В состав препаратов входят производное ацетилсалициловой кислоты (холинсалицитат), поверх­ностно-активное вещество с анти­микробными свойствами (цетаклониум хлорид), гелевая основа. Бла­годаря совокупному действию этих веществ болеутоляющий и противо­воспалительный эффект наступает через 2—3 мин и продолжается от 30 мин до 1 ч. Препараты отлича­ются высокой адгезией и малой растворимостью в слюне, не вызы­вают неприятных вкусовых и обо­нятельных ощущений, не раздража­ют слизистую оболочку, длительно удерживаются на ней, не смывают­ся при употреблении пищи.

В состав препарата «Пиралвекс» входят натриевый сухой и очищен­ный экстракт ревеня и салициловая кислота, способствующие уменьше­нию боли и улучшающие заживле­ние поврежденной слизистой обо­лочки.

Очень важно, что пиралвекс не со­держит сахара и может быть исполь­зован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические пораже­ния слизистой оболочки полости рта — одна из значимых проблем. Кроме этого, сухой очищенный нат­риевый экстракт ревеня при местном применении активен в отношении некоторых патогенных микроорга­низмов, особенно стафилококков, стрептококков, протея, а также Can­dida albicans, что имеет значение при сочетанном поражении слизистой оболочки полости рта.

Пиралвекс выпускается в виде раствора и геля.

Исследование состояния местно­го иммунитета у детей с острым герпетическим стоматитом позво­лило уточнить характерную дина­мику разных факторов местного иммунитета при данном заболева­нии. Так, содержание иммуногло­булинов класса A (IgA), играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса; содер­жание лизоцима в слюне зависит от степени выраженности стоматита и гингивита.

Выявленные закономерности ди­намики показателей местного им­мунитета полости рта позволяют считать патогенетически обосно­ванным включение в комплекс­ную схему терапии острого герпе­тического стоматита препаратов, способствующих их корректиров­ке (имудон и ликопид).

Имудон представляет собой по­ливалентный антигенный комп­лекс, эффективно воздействующий на возбудителей, наиболее часто вызывающих патогенные процессы в полости рта. Этот препарат уси­ливает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцито­за, увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бакте­рицидной активностью, способст­вует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, ответст­венных за выработку антител; сти­мулирует и увеличивает количество IgA; замедляет окислительный ме­таболизм полиморфно-ядерных лейкоцитов; дает двойной терапев­тический эффект: лечебный и про­филактический; удобен в примене­нии (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом; легко сочетается с любым видом терапии; не содержит сахара; безопасен, поскольку оказывает только местное действие.

Имудон — активный, специфи­ческий, противомикробный и про­тивовоспалительный препарат, зна­чительно сокращает сроки эпителизации элементов поражения при остром герпетическом стоматите у детей путем коррекции местного иммунитета. Отмечен его непро­должительный аналгезирующий эффект за счет присутствия в нем аромата мяты.

В связи с высокой эффективно­стью этот препарат рекомендован для лечения острого герпетического стоматита у детей как стимулирую­щее, так и заместительное средство в целях коррекции местного имму­нитета.

Рассасывание таблеток имудона необходимо проводить не ранее чем через 30—40 мин после обработки полости рта антисептическими и противовирусными препаратами. Этот препарат не обладает адгезив­ными свойствами, поэтому после рассасывания таблетки в течение 1 ч нельзя принимать пищу, полоскать рот.

Данные исследования свидетель­ствуют о преимуществе комплекс­ной терапии острого герпетическо­го стоматита с применением имудо­на, ее высокой эффективности, вы­ражающейся в достоверном сокра­щении сроков эпителизации эле­ментов поражения. На 2—3-й день в препаратах — отпечатках элемен­тов поражения — появляются пер­вые признаки регенерации по срав­нению с эффектом при общеприня­тых методах лечения.

Среди иммунокорректоров для врачей существенный интерес пред­ставляет новый отечественный иммуномодулятор ликопид. Он пред­ставляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок, N-ацетилглюко-заминил-1-4-N-ацетилмурамил-ала-нил-D-изоглутамин (ГМДП), даю­щий иммуномодулирующий эф-фект. Ликопид обладает способно­стью воздействовать практически на все основные популяции кле­ток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), безопасен в применении, хорошо переносится больными детьми. На фоне приема препарата положительная динамика достигается быстрее, чем при ис­пользовании только традиционных методов лечения. После проведения курса иммуномодулирующей тера­пии ликопидом снижается часто­та обострений гнойных инфекций кожи и уменьшается потребность в назначении антибактериальных средств. Ликопид является истин­ным иммуномодулятором, посколь­ку его воздействие на иммунную систему ребенка зависит от ее ис­ходного состояния. Он оказывает корригирующее действие лишь на исходно измененные показатели иммунитета и не влияет на пара­метры, находящиеся в пределах возрастной нормы.

Имудон — активный, специфи­ческий, противомикробный и про­тивовоспалительный препарат, зна­чительно сокращает сроки эпителизации элементов поражения при остром герпетическом стоматите у детей путем коррекции местного иммунитета. Отмечен его непро­должительный аналгезирующий эффект за счет присутствия в нем аромата мяты.

В связи с высокой эффективно­стью этот препарат рекомендован для лечения острого герпетического стоматита у детей как стимулирую­щее, так и заместительное средство в целях коррекции местного имму­нитета.

Рассасывание таблеток имудона необходимо проводить не ранее чем через 30—40 мин после обработки полости рта антисептическими и противовирусными препаратами. Этот препарат не обладает адгезив­ными свойствами, поэтому после рассасывания таблетки в течение 1 ч нельзя принимать пищу, полоскать рот.

Данные исследования свидетель­ствуют о преимуществе комплекс­ной терапии острого герпетическо­го стоматита с применением имудо­на, ее высокой эффективности, вы­ражающейся в достоверном сокра­щении сроков эпителизации эле­ментов поражения. На 2—3-й день в препаратах — отпечатках элемен­тов поражения — появляются пер­вые признаки регенерации по срав­нению с эффектом при общеприня­тых методах лечения.

Среди иммунокорректоров для врачей существенный интерес пред­ставляет новый отечественный иммуномодулятор ликопид. Он пред­ставляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок, N-ацетилглюко-заминил-1-4-N-ацетилмурамил-ала-нил-D-изоглутамин (ГМДП), даю­щий иммуномодулирующий эф-фект. Ликопид обладает способно­стью воздействовать практически на все основные популяции кле­ток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), безопасен в применении, хорошо переносится больными детьми. На фоне приема препарата положительная динамика достигается быстрее, чем при ис­пользовании только традиционных методов лечения. После проведения курса иммуномодулирующей тера­пии ликопидом снижается часто­та обострений гнойных инфекций кожи и уменьшается потребность в назначении антибактериальных средств. Ликопид является истин­ным иммуномодулятором, посколь­ку его воздействие на иммунную систему ребенка зависит от ее ис­ходного состояния. Он оказывает корригирующее действие лишь на исходно измененные показатели иммунитета и не влияет на пара­метры, находящиеся в пределах возрастной нормы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохин, В. А. Современные принципы клинико-лабораторной диагностики герпетических инфекций / В. А. Анохин // Казанский мед. журнал. 2000. № 2. С. 127–129.

2. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека / А. Г. Коломиец [и др.]. Мн.: Наука и техника, 1986. 262 с.

3. Вирусология. В 3-х т. Т. 1: пер. с англ.; под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока, Б. Ройзмана. М.: Мир, 1089. 452 с.

4. Вирусология. В 3-х т. Т. 3: пер. с англ.; под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока. Б. Ройзмана. М.: Мир, 1089. 452 с.

5. Германенко, И. Г. Простой герпес и новые герпесвирусы в патологии человека: методические рекомендации / И. Г. Германенко, А. П. Кудин. Мн.: БГМУ, 2001. 36 с.

6. Мельниченко, Э. М. Состояние слизистой оболочки полости рта при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции и герпесе : автореф. дис. … канд. мед. наук / Э. М. Мельниченко. М., 1972. 18 с.