Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

(место составления)		(дата)

 

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего 

 

 

 

2. Дата и время несчастного случая
	(число, месяц, год)

 

(часы суток)

 

3. Количество полных  часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший

 

 

 

4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя 

 

 

 

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя 

 

 

 

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) 

 

 

 

5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:

 

 

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, 

 

 

 

 

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

 

6.2. возраст (количество полных лет)

 

6.3. профессия (должность)
разряд (класс)

 

6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней)

 

6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней)

 

6.6. вводный инструктаж по охране труда 

(дата проведения)

 

6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, _________________________________________________________________________________

(дата, количество часов, не требуется)

6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, _________________________________________________________________________________

(дата, номер протокола, не требуется)

 

6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой – ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, ________________________

___________________________________________________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, если не проводился – указать)

6.10. стажировка: с "____" __________ 20__ г. по "____" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

 

6.11. медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу) 

(дата, не требуется)

периодический 

(дата последнего осмотра, не требуется)

 

7. Диагноз

 

 

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)

 

 

9. Обстоятельства несчастного случая: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Вид происшествия

 

11. Причины несчастного случая:

 

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю: 

(наименование,

 

тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель,

 

дата последнего технического осмотра (освидетельствования))

 

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: 

 

 

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) , должность (профессия), нарушения

 

требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных

 

нормативных правовых актов)

 

14. Степень вины потерпевшего

процентов.

 

15. Свидетели несчастного случая: 

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ,

 

должность, место работы,

 

адрес места жительства)

 

16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:

 

Наименование мероприятий	Срок выполнения	Ответственный за выполнение	Отметка о выполнении
1	2	3	4

 

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Лица, принимавшие участие в расследовании:

 

 

Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда)
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Другие представители организации, нанимателя, страхователя:
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

 

		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Представитель страховщика (при участии в расследовании)
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо
вышеуказанных подписей производится следующая запись: "Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда

 

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

 

должность, наименование структурного подразделения Департамента государственной инспекции

 

труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)

 

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя
		(должность, подпись) М.П. организации, нанимателя, страхователя"		(инициалы, фамилия)

УКАЗАНИЯ