Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Схема написания истории болезни
для студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине «Факультетская терапия»
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное место жительства.
5. Место работы
6. Дата поступления.
7. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им при поступлении и в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика.
По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного:
Пример: боль, болевые ощущения
1. Локализация боли (где болит?), ее площадь;
2. Иррадиация болей;
3. Характер болей (что напоминает боль, с чем можно сравнить боль — жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.).
4. Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появлению или усилению боли?
5. Продолжительность боли;
6. Интенсивность, изменяется ли интенсивность в течение времени или нет?
7. Что приносит облегчение, что купирует боль?
8. Чем сопровождается боль?
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, способствующие началу заболевания.
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования, ФГДС, СМАД, КАГ);
д) эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.
Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейный анамнез: замужем (женат), количество детей
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).
Бытовой анамнез: условия проживания (указать степень благоустроенности жилья, наличие вредных факторов)
Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность.
Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, наркотических веществ с какого возраста, в каком количестве.
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения.
Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
Наследственный анамнез: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и ДПК, психических заболеваний.
Аллергологический анамнез: реакция на введение лекарственных препаратов, продукты питания, домашних животных и т.д. и как проявлялась (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Гемотрансфузионный анамнез: отметить было ли переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, тромбомасса, эритромасса и т.д), были ли реакции на переливание.
Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин): время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом очаге; укусы насекомых или животных; употребление в пищу рыбы семейства карповых в термически необработанном виде.
Экспертный анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела, ИМТ.
Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная; характер температурной кривой — febris continua, febris remittens, febris intermittens, febris hectica, febris reccurens, febris undulans.
Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый, смуглый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания — herpes nasalis, labialis, zoster), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д. Опухоли: ангиома, атерома и др., их локализация и размер. Наличие татуировок. Дермографизм (красны, белый), время появления, время исчезновения.
Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, си-нюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, цианотичный, желтушный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выражен-ность, влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков и их симметричность.
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия мышц). Тонус: симметричность, сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации.
Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).
Суставы: конфигурация, отечность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Проба Штанге и Генчи.
ПАЛЬПАЦИЯ
Определение болезненных участков, их локализация.
Определение резистентности (эластичности грудной клетки).
Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия: определение верхней и нижней границ легких, подвижность нижнего легочного края.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР
Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
Состояние зубов (зубная формула). Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).
Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д)
Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.
Окружность живота на уровне пупка.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жид-кости в брюшной полости.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — défense musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи бе-лой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сиг-мовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кри-визны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка
методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии), привратника и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.
При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по Курлову:
Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Ортнера, Лепене.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии. Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный, гладкий, зернистый или бугристый). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.
Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
СЕЛЕЗЕНКА
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья.
ПЕРКУССИЯ
Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный, ровный или бугристый). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненности в области ее проекции на переднюю брюшную стенку, увеличение и уплотнение поджелудочной железы.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия.
Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, атипичное оволосение, лунообразное лицо.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.
Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность. Определение симптомов Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Мари, Елинека.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
______________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.
Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного.
Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.
При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболе-вания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогене-тические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же раз-деле желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических сим-птомов и синдромов, выявленных у данного больного.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его ос-ложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санатор-но-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или рег-ресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения. К ним относятся :
а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т. д.,
б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функ-циональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.);
в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.
Физиотерапевтическое лечение
ЛФК
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Схема написания истории болезни
для студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине «Факультетская терапия»
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное место жительства.
5. Место работы
6. Дата поступления.
7. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им при поступлении и в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика.
По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного:
Пример: боль, болевые ощущения
1. Локализация боли (где болит?), ее площадь;
2. Иррадиация болей;
3. Характер болей (что напоминает боль, с чем можно сравнить боль — жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.).
4. Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появлению или усилению боли?
5. Продолжительность боли;
6. Интенсивность, изменяется ли интенсивность в течение времени или нет?
7. Что приносит облегчение, что купирует боль?
8. Чем сопровождается боль?
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, способствующие началу заболевания.
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования, ФГДС, СМАД, КАГ);
д) эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.
Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейный анамнез: замужем (женат), количество детей
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).
Бытовой анамнез: условия проживания (указать степень благоустроенности жилья, наличие вредных факторов)
Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность.
Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, наркотических веществ с какого возраста, в каком количестве.
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения.
Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
Наследственный анамнез: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и ДПК, психических заболеваний.
Аллергологический анамнез: реакция на введение лекарственных препаратов, продукты питания, домашних животных и т.д. и как проявлялась (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Гемотрансфузионный анамнез: отметить было ли переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, тромбомасса, эритромасса и т.д), были ли реакции на переливание.
Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин): время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом очаге; укусы насекомых или животных; употребление в пищу рыбы семейства карповых в термически необработанном виде.
Экспертный анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела, ИМТ.
Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная; характер температурной кривой — febris continua, febris remittens, febris intermittens, febris hectica, febris reccurens, febris undulans.
Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый, смуглый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания — herpes nasalis, labialis, zoster), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д. Опухоли: ангиома, атерома и др., их локализация и размер. Наличие татуировок. Дермографизм (красны, белый), время появления, время исчезновения.
Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, си-нюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, цианотичный, желтушный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выражен-ность, влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков и их симметричность.
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия мышц). Тонус: симметричность, сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации.
Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).
Суставы: конфигурация, отечность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Проба Штанге и Генчи.
ПАЛЬПАЦИЯ
Определение болезненных участков, их локализация.
Определение резистентности (эластичности грудной клетки).
Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия: определение верхней и нижней границ легких, подвижность нижнего легочного края.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
Дата: 2018-12-21, просмотров: 204.