Я, __________________________________________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество родителя, иного законного представителя

проживающий (ая) по адресу ___________________________________________________________________,

место регистрации ____________________________________________________________________________

паспорт серия ______ номер __________ выдан _________________________________дата выдачи ________,

выражаю свое согласие на обработку персональных данных

____________________________________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Самарским государственным институтом культуры (далее – оператор), и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения ____________________________________ (далее – Конкурс) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с «___»_________________ до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

_________                             _________________________________ /________________________________/

Дата                                                         Подпись представителя несовершеннолетнего                ФИО

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ

Получатель:

УФК по Самарской области

(Самарский государственный институт культуры, л/с 20426Х45520)

ИНН 6315800548

КПП 631501001

Р/с №40501810836012000002

ОКТМО 36701325

Отделение Самара г. Самара

БИК 043601001

КБК 00000000000000000130 

Назначение платежа: организационный взнос или обучение

Сумма платежа:

Квитанция	Форма № ПД-4
	УФК по Самарской области (Самарский государственный институт культуры, л/с 20426Х45520)
	(наименование получателя платежа)
	ИНН/КПП 6315800548/ 631501001            Р/С №_40501810836012000002
	(ИНН/КПП получателя платежа)          (номер счета получателя платежа)
	в_Отделении Самара г. Самара _______________ ОКТМО 36701325000
	(наименование банка получателя платежа) БИК 043601001 _______________________________________________________________________ ОРГВЗНОС     № ( номер кор. сч. банка получателя платежа) ______________________________________________________________________________________ (наименование платежа)
	_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. студента, группа и адрес)
Кассир	КБК 00000000000000000130 (КБК - 20 цифр, из них 17 нолей) Сумма платежа         ________ руб. ______ коп. Сумма платы за услуги_____________ руб. ______ коп. Итого                           ____________ руб. ______ коп. С условиями приема указанной в платежном документе суммы ознакомлен и согласен. “___”__________20___г.              Подпись плательщика _________________

Квитанция	Форма № ПД-4
	УФК по Самарской области (Самарский государственный институт культуры, л/с 20426Х45520)
	(наименование получателя платежа)
	ИНН/КПП 6315800548/ 631501001            Р/С №_40501810836012000002
	(ИНН/КПП получателя платежа)          (номер счета получателя платежа)
	в_Отделении Самара г. Самара _______________ ОКТМО 36701325000
	(наименование банка получателя платежа) БИК 043601001 _______________________________________________________________________ ОБУЧЕНИЕ     № ( номер кор. сч. банка получателя платежа) ______________________________________________________________________________________ (наименование платежа)
	_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. студента, группа и адрес)
Кассир	КБК 00000000000000000130 (КБК - 20 цифр, из них 17 нолей) Сумма платежа         ________ руб. ______ коп. Сумма платы за услуги_____________ руб. ______ коп. Итого                           ____________ руб. ______ коп. С условиями приема указанной в платежном документе суммы ознакомлен и согласен. “___”__________20___г.              Подпись плательщика _________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ